ĐƠN ĐỀ nghị Cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh



tải về 48.48 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu15.08.2016
Kích48.48 Kb.
#20567
hành kèm theo Thông tư số 41/2015/TT-BYT)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

……1……... ngày...tháng…năm 20….



ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: ………………..2…………………..

……………………………………………………..3…………………………………………



Địa điểm:…………………………………………. 4 …………………………………….

Điện thoại: …………………. Số Fax: ........................ Email (nếu có): ………………………

Thời gian làm việc hằng ngày: ………………………………………………………………

(Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc công ty) xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1. Bản sao có chứng thực quyết định thành lập đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của nhà nước



2. Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân



3. Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đầu tư đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có vốn đầu tư nước ngoài



4. Bản sao có chứng thực chứng chỉ hành nghề của người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật, người phụ trách bộ phận chuyên môn



5. Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, bản mô tả mô hình tổ chức



6. Hồ sơ của từng cá nhân làm việc trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (đối với những cá nhân không thuộc diện cấp chứng chỉ hành nghề)



7. Tài liệu chứng minh cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng điều kiện về cơ sở vật chất và điều kiện vệ sinh môi trường phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn quy định tại một trong các Điều 23, 24, 25, 26, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37 của Thông tư này.



8. Đối với bệnh viện tư nhân phải có hợp đồng hỗ trợ chuyên môn với bệnh viện khác



9. Đối với cơ sở dịch vụ cấp cứu, hỗ trợ vận chuyển người bệnh trong nước và ra nước ngoài phải có hợp đồng hỗ trợ chuyên môn với bệnh viện, công ty dịch vụ hàng không để vận chuyển người bệnh ra nước ngoài



10. Danh mục chuyên môn kỹ thuật và phân tuyến kỹ thuật dự kiến



11. Điều lệ tổ chức và hoạt động đối với bệnh viện



Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp giấy phép hoạt động đối với ………….5…………

  

GIÁM ĐỐC
(ký ghi rõ họ, tên và đóng dấu)


_______________

1 Địa danh

2 Tên cơ quan cấp giấy phép hoạt động

3 Tên cơ sở đề nghị cấp giấy phép hoạt động

4 Địa chỉ cụ thể của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

5 Giống như mục 3

PHỤ LỤC 14

BẢN KÊ KHAI CƠ SỞ VẬT CHẤT, THIẾT BỊ Y TẾ, NHÂN SỰ CỦA CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2015/TT-BYT)


I. THÔNG TIN CHUNG:

1. Tên Bệnh viện:…………………………………………………………………………………..

2. Địa chỉ:………………………………………………………………………………………..

Điện thoại: …………… Số Fax: ………………….. Email:  ………………………..

3. Quy mô: ……….. giường bệnh

4. Số lượng khoa phòng (………. khoa lâm sàng; .......... khoa cận lâm sàng; ………..phòng)

II. NHÂN SỰ CỦA CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

STT

Họ và tên người hành nghề

Phạm vi hoạt động chuyên môn

Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp

Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (ghi cụ thể thời gian làm việc)

Vị trí chuyên môn

1

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 



 

 

 

 

 

III. THIẾT BỊ Y TẾ CỦA CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

STT

Tên thiết bị

Ký hiệu thiết bị (MODEL)

Công ty sản xuất

Nước sản xuất

Năm sản xuất

Số lượng

Tình trạng sử dụng

Giá thành

Ghi chú

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

IV. CƠ SỞ VẬT CHẤT CỦA CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

1. Diện tích mặt bằng;

2. Kết cấu xây dựng nhà;

2. Diện tích xây dựng sử dụng; diện tích trung bình cho 01 giường bệnh đối với bệnh viện;

3. Diện tích các khoa, phòng, buồng kỹ thuật chuyên môn, xét nghiệm, buồng bệnh;

4. Bố trí các khoa/chuyên khoa, phòng;

5. Các điều kiện vệ sinh môi trường:

a) Xử lý nước thải;

b) Xử lý rác y tế, rác sinh hoạt;

c) An toàn bức xạ.

5. Hệ thống phụ trợ:

a) Phòng cháy chữa cháy;

b) Khí y tế;

c) Máy phát điện;

d) Thông tin liên lạc.

6. Cơ sở vật chất khác (nếu có);

 


 

GIÁM ĐC
(ký, ghi rõ họ tên)





PHỤ LỤC 21

(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2015/TT - BYT )


……1…… CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Số /…2…. - GPHĐ Độc lập - Tự do - Hạnh phúc




GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
…………3………….
- Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009;

- Căn cứ Nghị định số 87/2011/NĐ - CP ngày 27 tháng 9 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh;

- Căn cứ Thông tư số 41/2015/TT - BYT ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

- Xét đề nghị của ......................4..............................,



CẤP PHÉP HOẠT ĐỘNG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: …………………………5…………………..

Tên người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật: ………………………….

Số chứng chỉ hành nghề: ……………. Ngày cấp: ………… Nơi cấp:…………6

Hình thức tổ chức: ……………………………7…………………………….

Địa điểm hành nghề: ……………………...8…………………………..

Phạm vi hoạt động chuyên môn: Thực hiện kỹ thuật chuyên môn được Bộ trưởng Bộ Y tế hoặc Giám đốc Sở Y tế phê duyệt ban hành kèm theo giấy phép hoạt động.

Thời gian làm việc hằng ngày:…………… ……………………………….



……9…., ngày tháng năm 20…

CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ

(ký ghi rõ họ, tên và đóng dấu)





1 Tên cơ quan cấp giấy phép hoạt động (Bộ Y tế/ Sở Y tế);

2 Chữ viết tắt tên cơ quan cấp giấy phép hoạt động;

3 Chức danh của người có thẩm quyền cấp giấy phép hoạt động;

4 Tên đơn vị tiếp nhận việc cấp, cấp lại giấy phép hoạt động;

5 Ghi bằng chữ in hoa, cỡ chữ 14;

6 Áp dụng đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại Điều 25, 26, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35;

7 Ghi theo đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động;

8 Địa chỉ của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

9 Địa danh.

Каталог: 3cms -> upload -> soyte -> File
upload -> BỘ TÀi chính bộ TƯ pháP
upload -> Thủ tục: Đăng ký hợp đồng cá nhân đối với lao động Việt Nam đi làm việc ở nước ngoài a Trình tự thực hiện
upload -> CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ nghị
File -> CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ nghị
File -> PHỤ LỤC 1 Mẫu đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
File -> ĐƠN ĐỀ nghị Bổ sung phạm VI kinh doanh trong Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh/ Thay đổi địa điểm, điều kiện kinh doanh
File -> CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ nghị
File -> PHỤ LỤc mẫu hồ SƠ ĐỀ nghị XÉt phong tặng danh hiệU "THẦy thuốc nhân dâN", "THẦy thuốC Ưu tú"
File -> PHỤ LỤC 6 Mẫu danh sách đăng ký hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

tải về 48.48 Kb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2024
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương