hành kèm theo Thông tư số 41/2015/TT-BYT)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
……1……... ngày...tháng…năm 20….
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
Kính gửi: ………………..2…………………..
……………………………………………………..3…………………………………………
Địa điểm:…………………………………………. 4 …………………………………….
Điện thoại: …………………. Số Fax: ........................ Email (nếu có): ………………………
Thời gian làm việc hằng ngày: ………………………………………………………………
(Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc công ty) xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:
1. Bản sao có chứng thực quyết định thành lập đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của nhà nước
|
□
|
2. Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân
|
□
|
3. Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đầu tư đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có vốn đầu tư nước ngoài
|
□
|
4. Bản sao có chứng thực chứng chỉ hành nghề của người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật, người phụ trách bộ phận chuyên môn
|
□
|
5. Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, bản mô tả mô hình tổ chức
|
□
|
6. Hồ sơ của từng cá nhân làm việc trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (đối với những cá nhân không thuộc diện cấp chứng chỉ hành nghề)
|
□
|
7. Tài liệu chứng minh cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng điều kiện về cơ sở vật chất và điều kiện vệ sinh môi trường phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn quy định tại một trong các Điều 23, 24, 25, 26, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37 của Thông tư này.
|
□
|
8. Đối với bệnh viện tư nhân phải có hợp đồng hỗ trợ chuyên môn với bệnh viện khác
|
□
|
9. Đối với cơ sở dịch vụ cấp cứu, hỗ trợ vận chuyển người bệnh trong nước và ra nước ngoài phải có hợp đồng hỗ trợ chuyên môn với bệnh viện, công ty dịch vụ hàng không để vận chuyển người bệnh ra nước ngoài
|
□
|
10. Danh mục chuyên môn kỹ thuật và phân tuyến kỹ thuật dự kiến
|
□
|
11. Điều lệ tổ chức và hoạt động đối với bệnh viện
|
□
|
Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp giấy phép hoạt động đối với ………….5…………
|
GIÁM ĐỐC
(ký ghi rõ họ, tên và đóng dấu)
|
_______________
1 Địa danh
2 Tên cơ quan cấp giấy phép hoạt động
3 Tên cơ sở đề nghị cấp giấy phép hoạt động
4 Địa chỉ cụ thể của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
5 Giống như mục 3
PHỤ LỤC 14
BẢN KÊ KHAI CƠ SỞ VẬT CHẤT, THIẾT BỊ Y TẾ, NHÂN SỰ CỦA CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2015/TT-BYT)
I. THÔNG TIN CHUNG:
1. Tên Bệnh viện:…………………………………………………………………………………..
2. Địa chỉ:………………………………………………………………………………………..
Điện thoại: …………… Số Fax: ………………….. Email: ………………………..
3. Quy mô: ……….. giường bệnh
4. Số lượng khoa phòng (………. khoa lâm sàng; .......... khoa cận lâm sàng; ………..phòng)
II. NHÂN SỰ CỦA CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
STT
|
Họ và tên người hành nghề
|
Phạm vi hoạt động chuyên môn
|
Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp
|
Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (ghi cụ thể thời gian làm việc)
|
Vị trí chuyên môn
|
1
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
III. THIẾT BỊ Y TẾ CỦA CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
STT
|
Tên thiết bị
|
Ký hiệu thiết bị (MODEL)
|
Công ty sản xuất
|
Nước sản xuất
|
Năm sản xuất
|
Số lượng
|
Tình trạng sử dụng
|
Giá thành
|
Ghi chú
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV. CƠ SỞ VẬT CHẤT CỦA CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
1. Diện tích mặt bằng;
2. Kết cấu xây dựng nhà;
2. Diện tích xây dựng sử dụng; diện tích trung bình cho 01 giường bệnh đối với bệnh viện;
3. Diện tích các khoa, phòng, buồng kỹ thuật chuyên môn, xét nghiệm, buồng bệnh;
4. Bố trí các khoa/chuyên khoa, phòng;
5. Các điều kiện vệ sinh môi trường:
a) Xử lý nước thải;
b) Xử lý rác y tế, rác sinh hoạt;
c) An toàn bức xạ.
5. Hệ thống phụ trợ:
a) Phòng cháy chữa cháy;
b) Khí y tế;
c) Máy phát điện;
d) Thông tin liên lạc.
6. Cơ sở vật chất khác (nếu có);
|
GIÁM ĐỐC
(ký, ghi rõ họ tên)
|
PHỤ LỤC 21
(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2015/TT - BYT )
……1…… CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Số /…2…. - GPHĐ Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
…………3………….
- Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009;
- Căn cứ Nghị định số 87/2011/NĐ - CP ngày 27 tháng 9 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh;
- Căn cứ Thông tư số 41/2015/TT - BYT ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
- Xét đề nghị của ......................4..............................,
CẤP PHÉP HOẠT ĐỘNG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: …………………………5…………………..
Tên người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật: ………………………….
Số chứng chỉ hành nghề: ……………. Ngày cấp: ………… Nơi cấp:…………6
Hình thức tổ chức: ……………………………7…………………………….
Địa điểm hành nghề: ……………………...8…………………………..
Phạm vi hoạt động chuyên môn: Thực hiện kỹ thuật chuyên môn được Bộ trưởng Bộ Y tế hoặc Giám đốc Sở Y tế phê duyệt ban hành kèm theo giấy phép hoạt động.
Thời gian làm việc hằng ngày:…………… ……………………………….
……9…., ngày tháng năm 20…
CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ
(ký ghi rõ họ, tên và đóng dấu)
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |