……1…… CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Số /…2…. - GPHĐ Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
…………3………….
- Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009;
- Căn cứ Nghị định số 87/2011/NĐ - CP ngày 27 tháng 9 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh;
- Căn cứ Thông tư số 41/2011/TT - BYT ngày 14 tháng 11 năm 201 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
- Xét đề nghị của ......................4..............................,
CẤP PHÉP HOẠT ĐỘNG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: …………………………5…………………..
Tên người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật: ………………………….
Số chứng chỉ hành nghề: ……………. Ngày cấp: ………… Nơi cấp:…………6
Hình thức tổ chức: ……………………………7…………………………….
Địa điểm hành nghề: ……………………...8…………………………..
Phạm vi hoạt động chuyên môn: Thực hiện kỹ thuật chuyên môn được Bộ trưởng Bộ Y tế hoặc Giám đốc Sở Y tế phê duyệt ban hành kèm theo giấy phép hoạt động.
Thời gian làm việc hằng ngày:…………… ……………………………….
……9…., ngày tháng năm 20…
CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ
(ký ghi rõ họ, tên và đóng dấu)
|