PHỤ LỤC 1 danh mục thuốC ĐÔng y, thuốc từ DƯỢc liệu và VỊ thuốc y học cổ truyền thuộc phạm VI thanh toán của quỹ BẢo hiểm y tế



tải về 0.99 Mb.
trang1/9
Chuyển đổi dữ liệu28.09.2016
Kích0.99 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9
PHỤ LỤC 1

DANH MỤC THUỐC ĐÔNG Y, THUỐC TỪ DƯỢC LIỆU VÀ VỊ THUỐC Y HỌC CỔ TRUYỀN THUỘC PHẠM VI THANH TOÁN CỦA QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ
(Ban hành kèm theo Thông tư số 05/2015/TT-BYT ngày 17 tháng 3 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)



BỘ Y TẾ, SỞ Y TẾ
TÊN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
-------


CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------


 

, ngày … tháng … năm …

 

I. DANH MỤC THUỐC ĐÔNG Y, THUỐC TỪ DƯỢC LIỆU THUỘC PHẠM VI THANH TOÁN CỦA QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ SỬ DỤNG TẠI

……………………….. (tên cơ sở KBCB)


(Áp dụng kể từ ngày …/…./….)


STT

STT theo DMT do BYT ban hành

Thành phần thuốc

Tên thuốc thành phẩm

Hàm lượng/ nồng độ

Đường dùng/ Dạng bào chế

Công ty sản xuất

Nước sản xuất

Số đăng ký/ Giấy phép nhập khẩu

Đơn vị tính

Giá mua vào (VNĐ)

Giá thanh toán BHYT (VNĐ)

Ghi chú

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

I.

Nhóm thuốc giải biểu

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II. DANH MỤC VỊ THUỐC Y HỌC CỔ TRUYỀN THUỘC PHẠM VI THANH TOÁN CỦA QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ

STT

STT theo DMT của BYT

Tên vị thuốc

Bộ phận sử dụng của vị thuốc

Nguồn gốc (ghi B/N)

Tên khoa học của vị thuốc

Tên khoa học của cây, con và khoáng vật làm thuốc

Nhà sản xuất

Nước sản xuất

Đơn vị tính

Giá nhập (đồng)

Tình trạng dược liệu nhập: Chưa sơ chế/sơ chế/phức chế (Ghi C/S/P)

Yêu cầu sử dụng đối với dược liệu: Sơ chế/ phức chế (Ghi S/P)

Tỷ lệ hư hao (%)

Chi phí khác (đồng)

Giá đề nghị TT (đồng)

Trong chế biến

Bảo quản, cân chia







(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

(17)

I.

Nhóm phát tán phong hàn

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

III. DANH MỤC CHẾ PHẨM TỰ BÀO CHẾ TẠI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH THUỘC PHẠM VI THANH TOÁN CỦA QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ

STT

Thành phần thuốc

Hàm lượng/ nồng độ

Đường dùng

Dạng bào chế

Công dụng

Đơn vị tính

Giá thành phẩm (VNĐ)

Giá thanh toán BHYT (VNĐ)

Ghi chú

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nơi nhận:
- BHXH tỉnh/ huyện...;
- Các khoa, phòng;
- Lưu VT, ...

GIÁM ĐỐC
(ký tên, đóng dấu)

 

PHỤ LỤC 2

MẪU ĐỀ NGHỊ SỬA ĐỔI, LOẠI BỎ THUỐC ĐÔNG Y, THUỐC TỪ DƯỢC LIỆU VÀ VỊ THUỐC Y HỌC CỔ TRUYỀN THUỘC PHẠM VI THANH TOÁN CỦA QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ
(Ban hành kèm theo Thông tư số 05/2015/TT-BYT ngày 17/3/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)


BỘ Y TẾ, SỞ Y TẾ
TÊN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
-------


CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------


Số: … / …

, ngày ... tháng ... năm …

 

ĐỀ NGHỊ SỬA ĐỔI/LOẠI BỎ

Thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc y học cổ truyền thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế

Kính gửi: ………………………………………..



STT

Thành phần thuốc/tên vị thuốc

Số thứ tự thuốc/vị thuốc trong Danh mục

Đường dùng/ Dạng bào chế (đối với thuốc)

Nội dung đề nghị sửa đổi hay loại bỏ

Thuyết minh lý do/ căn cứ để đề nghị sửa đổi hay loại bỏ

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

A

Thuốc đông y, thuốc từ dược liệu

 

 

 

 

 

 

B

Vị thuốc y học cổ truyền

 

 

 

 

 

 

 

 

Nơi nhận:
- Như trên;
- …
- Lưu: …

GIÁM ĐỐC
(Ký tên và đóng dấu)

 

PHỤ LỤC 3

MẪU ĐỀ NGHỊ BỔ SUNG THUỐC ĐÔNG Y, THUỐC TỪ DƯỢC LIỆU VÀ VỊ THUỐC Y HỌC CỔ TRUYỀN THUỘC PHẠM VI THANH TOÁN CỦA QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ
(Ban hành kèm theo Thông tư số 05/2015/TT-BYT ngày 17/3/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)


BỘ Y TẾ, SỞ Y TẾ
TÊN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
-------


CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------


Số: … / …

, ngày ... tháng ... năm …

 ĐỀ NGHỊ BỔ SUNG

Thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc y học cổ truyền thuộc phạm vi thanh toán của Quỹ Bảo hiểm y tế

Kính gửi: ……………………………….



I. DANH MỤC THUỐC ĐÔNG Y, THUỐC TỪ DƯỢC LIỆU ĐỀ NGHỊ BỔ SUNG

TT

Thành phần thuốc

Hàm lượng

Dạng bào chế

Đường dùng

Tên bài thuốc cổ phương hoặc tên riêng, tên thương mại thường gặp

Chỉ định sử dụng

Xếp nhóm

Giá thành sản phẩm (đ)

Chi phí 1 đợt điều trị (đ)

Lý do bổ sung

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II. DANH MỤC VỊ THUỐC Y HỌC CỔ TRUYỀN ĐỀ NGHỊ BỔ SUNG

TT

Tên vị thuốc

Bộ phận dùng

Nguồn gốc (trong hay ngoài nước)

Tên khoa học của vị thuốc

Tên cây, con, khoáng vật m thuốc

Xếp nhóm

Lý do bổ sung

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

: doc -> store
store -> Qctđhn 01: 2014/btnmt quy chuẩn kỹ thuật về khí thải công nghiệP ĐỐi với bụi và CÁc chất vô CƠ trêN ĐỊa bàn thủ ĐÔ HÀ NỘI
doc -> THỦ TƯỚng chính phủ
doc -> Ủy ban nhân dân cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam tỉnh thừa thiên huế Độc lập Tự do Hạnh phúc
doc -> TIÊu chuẩn quốc gia tcvn 8108 : 2009 iso 11285 : 2004
doc -> Sè: 90/2003/Q§-ub
doc -> Chương 1 Các khái niệm căn bản về mạng và giao thức mạng Mạng máy tính
store -> Mẫu số 1: Ban hành kèm theo Thông tư số 03/2014/tt-blđtbxh ngày 20/01/2014 của Bộ Lao động Thương binh và Xã hội hướng dẫn thi hành một số điều của Nghị định số 102/2013/NĐ-cp. TÊN doanh nghiệP/TỔ chứC
store -> SỞ lao đỘng-thưƠng binh và XÃ HỘI
store -> THÔng báo về TỔng số lao đỘng đang làm việc tạI ĐƠn vị
store -> HƯỚng dẫn chèn slideshow photobucket vào chữ KÝ Bước 1: Đăng nhập vào photobucket và click vào album muốn tạo Slideshow Bước 2


  1   2   3   4   5   6   7   8   9


Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2019
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương