PHỤ LỤC 1
DANH MỤC THUỐC ĐÔNG Y, THUỐC TỪ DƯỢC LIỆU VÀ VỊ THUỐC Y HỌC CỔ TRUYỀN THUỘC PHẠM VI THANH TOÁN CỦA QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ
(Ban hành kèm theo Thông tư số 05/2015/TT-BYT ngày 17 tháng 3 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
BỘ Y TẾ, SỞ Y TẾ
TÊN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
…, ngày … tháng … năm …
|
I. DANH MỤC THUỐC ĐÔNG Y, THUỐC TỪ DƯỢC LIỆU THUỘC PHẠM VI THANH TOÁN CỦA QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ SỬ DỤNG TẠI
……………………….. (tên cơ sở KBCB)
(Áp dụng kể từ ngày …/…./….)
STT
|
STT theo DMT do BYT ban hành
|
Thành phần thuốc
|
Tên thuốc thành phẩm
|
Hàm lượng/ nồng độ
|
Đường dùng/ Dạng bào chế
|
Công ty sản xuất
|
Nước sản xuất
|
Số đăng ký/ Giấy phép nhập khẩu
|
Đơn vị tính
|
Giá mua vào (VNĐ)
|
Giá thanh toán BHYT (VNĐ)
|
Ghi chú
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
(7)
|
(8)
|
(9)
|
(10)
|
(11)
|
(12)
|
(13)
|
I.
|
Nhóm thuốc giải biểu
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II. DANH MỤC VỊ THUỐC Y HỌC CỔ TRUYỀN THUỘC PHẠM VI THANH TOÁN CỦA QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ
STT
|
STT theo DMT của BYT
|
Tên vị thuốc
|
Bộ phận sử dụng của vị thuốc
|
Nguồn gốc (ghi B/N)
|
Tên khoa học của vị thuốc
|
Tên khoa học của cây, con và khoáng vật làm thuốc
|
Nhà sản xuất
|
Nước sản xuất
|
Đơn vị tính
|
Giá nhập (đồng)
|
Tình trạng dược liệu nhập: Chưa sơ chế/sơ chế/phức chế (Ghi C/S/P)
|
Yêu cầu sử dụng đối với dược liệu: Sơ chế/ phức chế (Ghi S/P)
|
Tỷ lệ hư hao (%)
|
Chi phí khác (đồng)
|
Giá đề nghị TT (đồng)
|
Trong chế biến
|
Bảo quản, cân chia
|
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
(7)
|
(8)
|
(9)
|
(10)
|
(11)
|
(12)
|
(13)
|
(14)
|
(15)
|
(16)
|
(17)
|
I.
|
Nhóm phát tán phong hàn
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III. DANH MỤC CHẾ PHẨM TỰ BÀO CHẾ TẠI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH THUỘC PHẠM VI THANH TOÁN CỦA QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ
STT
|
Thành phần thuốc
|
Hàm lượng/ nồng độ
|
Đường dùng
|
Dạng bào chế
|
Công dụng
|
Đơn vị tính
|
Giá thành phẩm (VNĐ)
|
Giá thanh toán BHYT (VNĐ)
|
Ghi chú
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
(7)
|
(8)
|
(9)
|
(10)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nơi nhận:
- BHXH tỉnh/ huyện...;
- Các khoa, phòng;
- Lưu VT, ...
|
GIÁM ĐỐC
(ký tên, đóng dấu)
|
PHỤ LỤC 2
MẪU ĐỀ NGHỊ SỬA ĐỔI, LOẠI BỎ THUỐC ĐÔNG Y, THUỐC TỪ DƯỢC LIỆU VÀ VỊ THUỐC Y HỌC CỔ TRUYỀN THUỘC PHẠM VI THANH TOÁN CỦA QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ
(Ban hành kèm theo Thông tư số 05/2015/TT-BYT ngày 17/3/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
BỘ Y TẾ, SỞ Y TẾ
TÊN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
Số: … / …
|
…, ngày ... tháng ... năm …
|
ĐỀ NGHỊ SỬA ĐỔI/LOẠI BỎ
Thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc y học cổ truyền thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế
Kính gửi: ………………………………………..
STT
|
Thành phần thuốc/tên vị thuốc
|
Số thứ tự thuốc/vị thuốc trong Danh mục
|
Đường dùng/ Dạng bào chế (đối với thuốc)
|
Nội dung đề nghị sửa đổi hay loại bỏ
|
Thuyết minh lý do/ căn cứ để đề nghị sửa đổi hay loại bỏ
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
A
|
Thuốc đông y, thuốc từ dược liệu
|
|
|
|
|
|
|
B
|
Vị thuốc y học cổ truyền
|
|
|
|
|
|
|
Nơi nhận:
- Như trên;
- …
- Lưu: …
|
GIÁM ĐỐC
(Ký tên và đóng dấu)
|
PHỤ LỤC 3
MẪU ĐỀ NGHỊ BỔ SUNG THUỐC ĐÔNG Y, THUỐC TỪ DƯỢC LIỆU VÀ VỊ THUỐC Y HỌC CỔ TRUYỀN THUỘC PHẠM VI THANH TOÁN CỦA QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ
(Ban hành kèm theo Thông tư số 05/2015/TT-BYT ngày 17/3/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
BỘ Y TẾ, SỞ Y TẾ
TÊN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
Số: … / …
|
…, ngày ... tháng ... năm …
|
ĐỀ NGHỊ BỔ SUNG
Thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc y học cổ truyền thuộc phạm vi thanh toán của Quỹ Bảo hiểm y tế
Kính gửi: ……………………………….
I. DANH MỤC THUỐC ĐÔNG Y, THUỐC TỪ DƯỢC LIỆU ĐỀ NGHỊ BỔ SUNG
TT
|
Thành phần thuốc
|
Hàm lượng
|
Dạng bào chế
|
Đường dùng
|
Tên bài thuốc cổ phương hoặc tên riêng, tên thương mại thường gặp
|
Chỉ định sử dụng
|
Xếp nhóm
|
Giá thành sản phẩm (đ)
|
Chi phí 1 đợt điều trị (đ)
|
Lý do bổ sung
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
(7)
|
(8)
|
(9)
|
(10)
|
(11)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II. DANH MỤC VỊ THUỐC Y HỌC CỔ TRUYỀN ĐỀ NGHỊ BỔ SUNG
TT
|
Tên vị thuốc
|
Bộ phận dùng
|
Nguồn gốc (trong hay ngoài nước)
|
Tên khoa học của vị thuốc
|
Tên cây, con, khoáng vật làm thuốc
|
Xếp nhóm
|
Lý do bổ sung
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
(7)
|
(8)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |