Mẫu số 11-MLS
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ THĂM VIẾNG MỘ LIỆT SĨ
Kính gửi: Phòng Lao động - TB&XH1 ……….
Họ và tên: …………………………….. Năm sinh ………………………………
Chỗ ở hiện nay: ……………………….....………………………………………..
Số CMTND ……………… Ngày cấp …………………… Nơi cấp
Quan hệ với liệt sĩ: ………………………………………………………………..
Tôi xin trình bày như sau:
Liệt sĩ: ……………………….. Năm sinh ……………………………………….
Nguyên quán: xã ………………. huyện ……………… tỉnh ……………………
Nhập ngũ (hoặc tham gia cách mạng) ngày ….. tháng ………. năm ………..
Hy sinh ngày ……… tháng ……… năm …… tại ……………………………....
Căn cứ vào thông tin phần mộ liệt sĩ do: 2 …………..
Sở Lao động - TB&XH ……….. thông báo tại giấy báo tin mộ liệt sĩ số ……. ngày ….. tháng ..... năm …..
Giấy xác nhận mộ liệt sĩ do Ban quản lý nghĩa trang xã …………….. huyện …………. tỉnh ………….. cung cấp.
Giấy xác nhận của Sở Lao động - TB&XH đối với trường hợp chưa xác định được mộ cụ thể trong nghĩa trang nhưng có tên trong danh sách quản lý của nghĩa trang.
Giấy báo tử ghi thông tin hy sinh tại …………….
Giấy thông báo của cơ quan có thẩm quyền cấp giấy báo tử ghi thông tin hy sinh tại …………
Đi cùng tôi có.... người:
Họ và tên người thứ 1: …….....……………….. Năm sinh …………………
Số CMTND ………….. Ngày cấp …………. Nơi cấp …………………............
Họ và tên người thứ 2: ………………………………….. Năm sinh ……………
Số CMTND ………….. Ngày cấp ………. Nơi cấp …………………….............
Đề nghị Phòng Lao động - TB&XH ……….. tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ gia đình tôi theo nguyện vọng trình bày trong đơn.
Tôi xin cam đoan chấp hành nghiêm túc mọi quy định của Nhà nước và thực hiện đầy đủ các thủ tục về thăm viếng mộ liệt sĩ của ngành Lao động - TB&XH.
…., ngày .... tháng .... năm ....
Xác nhận của UBND cấp xã nơi cư trú
(Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu)
|
…., ngày ... .tháng .... năm ....
Người viết đơn
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ghi chú:
1 Nơi quản lý hồ sơ gốc của liệt sĩ
2 Chọn một trong những căn cứ dưới đây và điền đầy đủ thông tin vào chỗ trống
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |