Mẫu số 12-MLS
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ DI CHUYỂN HÀI CỐT LIỆT SĨ
Kính gửi: Phòng Lao động - TB&XH 1 ……….
Họ và tên: …………………………….. Năm sinh ……………………………………
Chỗ ở hiện nay: …………………………………………………………………………
Số CMTND ……………… Ngày cấp …………………… Nơi cấp
Quan hệ với liệt sĩ: ……………………………………………………………………..
Tôi xin trình bày như sau:
Liệt sĩ: …………………………………….. Năm sinh ………………………………
Nguyên quán: xã ……………………. huyện ……………………… tỉnh ……………
Nhập ngũ (hoặc tham gia cách mạng) ngày … tháng ………. năm ………………..
Hy sinh ngày ………. tháng ………. năm …….. tại …………………………………..
Căn cứ vào thông tin phần mộ liệt sĩ do: 2 …………..
Sở Lao động - TB&XH ……….. thông báo tại giấy báo tin mộ liệt sĩ số ……. ngày ….. tháng ..... năm …..
Giấy xác nhận mộ liệt sĩ do Ban quản lý nghĩa trang xã ……………….. huyện …………. tỉnh …………….. cung cấp.
Tôi được biết phần mộ liệt sĩ hiện an táng tại nghĩa trang xã ………. huyện ……… tỉnh …….. Vị trí mộ liệt sĩ số..... hàng mộ liệt sĩ ..... ở lô mộ liệt sĩ số ……… Nguyện vọng của gia đình tôi di chuyển hài cốt liệt sĩ …………… về an táng tại nghĩa trang ………………….
Đề nghị Phòng Lao động - TB&XH …………. tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ gia đình tôi theo nguyện vọng. Tôi xin cam đoan chấp hành nghiêm túc mọi quy định của Nhà nước và thực hiện đầy đủ các thủ tục về di chuyển hài cốt liệt sĩ của ngành Lao động - TB&XH./.
…., ngày .... tháng .... năm ....
Xác nhận của UBND cấp xã nơi cư trú
(Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu)
|
…., ngày .... tháng .... năm ....
Người viết đơn
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ghi chú:
1 Nơi quản lý hồ sơ gốc của liệt sĩ
2 Chọn một trong những căn cứ dưới đây và điền đầy đủ thông tin vào chỗ trống
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |