III
|
CHI KCB DO TỈNH KHÁC THANH TOÁN HỘ
|
48
|
|
|
3.1
|
Chi KCB ngoại trú
|
49
|
|
|
3.1.1
|
Nhóm 1
|
50
|
|
|
3.1.2
|
Nhóm 2
|
51
|
|
|
|
..........
|
|
|
|
3.1.6
|
Nhóm 6
|
55
|
|
|
3.2
|
Chi KCB nội trú
|
56
|
|
|
3.2.1
|
Nhóm 1
|
57
|
|
|
3.2.2
|
Nhóm 2
|
58
|
|
|
|
............
|
...
|
|
|
3.2.6
|
Nhóm 6
|
62
|
|
|
IV
|
CHI KCB PHẢI QUYẾT TOÁN
|
63
|
|
|
4.1
|
Nhóm 1
|
64
|
|
|
4.2
|
Nhóm 2
|
65
|
|
|
|
............
|
...
|
|
|
4.6
|
Nhóm 6
|
66
|
|
|
V
|
KINH PHÍ KCB ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG KỲ
|
70
|
|
|
5.1
|
Nhóm 1
|
71
|
|
|
5.2
|
Nhóm 2
|
72
|
|
|
|
............
|
....
|
|
|
5.6
|
Nhóm 6
|
76
|
|
|
VI
|
KINH PHÍ KCB SAU QUYẾT TOÁN
|
77
|
|
|
6.1
|
Nhóm 1
|
78
|
|
|
6.2
|
Nhóm 2
|
79
|
|
|
|
............
|
...
|
|
|
6.6
|
Nhóm 6
|
83
|
|
|
VII
|
TỔNG SỐ TIỀN THANH TOÁN TRONG KỲ
|
84
|
|
|
7.1
|
Thanh toán chi phí KCB kỳ trước
|
85
|
|
|
7.2
|
Chi phí KCB phát sinh trong kỳ
|
86
|
|
|
7.3
|
Chi phí còn nợ cơ sở KCB đến cuối kỳ
|
87
|
|
|
....., ngày tháng năm ......
Lập biểu Trưởng phòng GĐ BHYT Trưởng phòng KHTC Giám đốc
(ký, họ tên) (ký, họ tên) (ký, họ tên) (ký tên, đóng dấu)
|