Mẫu số 15/bhyt bảo hiểm xã HỘi việt nam. BẢo hiểm xã HỘi tỉnh báo cáo tình hình sử DỤng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế



tải về 102.95 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu29.07.2016
Kích102.95 Kb.

Mẫu số 15/BHYT

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM.



BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH…………..




BÁO CÁO TÌNH HÌNH SỬ DỤNG QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

Quý:……. năm…….

 

TT

Nội dung

Mã số

Số lượt /

số thẻ

Số tiền

(1000 đ)

A

B

C

1

2

I

CHI KCB ĐÃ ĐƯỢC THẨM ĐỊNH TẠI CƠ SỞ Y TẾ

01

 

 

1

Bệnh nhân trong tỉnh

02

 

 

1.1

Chi phí KCB ngoại trú

03

 

 

1.1.1

Nhóm 1

04

 

 

1.1.2

Nhóm 2

05

 

 

 

............

...

 

 

1.1.6

Nhóm 6

09

 

 

1.2

Chi phí KCB nội trú

10

 

 

1.2.1

Nhóm 1

11

 

 

1.2.2

Nhóm 2

12

 

 

 

............

...

 

 

1.2.6

Nhóm 6

16

 

 

2

Bệnh nhân tỉnh khác

17

 

 

2.1

Chi phí KCB ngoại trú

18

 

 

2.1.1

Nhóm 1

19

 

 

2.1.2

Nhóm 2

20

 

 

 

............

...

 

 

2.1.6

Nhóm 6

24

 

 

2.2

Chi phí KCB nội trú

25

 

 

2.1.1

Nhóm 1

26

 

 

2.1.2

Nhóm 2

27

 

 

 

............

...

 

 

2.1.6

Nhóm 6

31

 

 

II

CHI THANH TOÁN TRỰC TIẾP

32

 

 

2.1

Chi phí KCB ngoại trú

33

 

 

2.1.1

Nhóm 1

34

 

 

2.1.2

Nhóm 2

35

 

 

 

............

...

 

 

2.1.6

Nhóm 6

39

 

 

2.2

Chi phí KCB nội trú

40

 

 

2.2.1

Nhóm 1

41

 

 

2.2.2

Nhóm 2

42

 

 

 

............

...

 

 

2.2.6

Nhóm 6

46

 

 

2.3

Chi CSSKBĐ tại y tế trường học

47

 

 




III

CHI KCB DO TỈNH KHÁC THANH TOÁN HỘ

48

 

 

3.1

Chi KCB ngoại trú

49

 

 

3.1.1

Nhóm 1

50

 

 

3.1.2

Nhóm 2

51

 

 

 

..........

 

 

 

3.1.6

Nhóm 6

55

 

 

3.2

Chi KCB nội trú

56

 

 

3.2.1

Nhóm 1

57

 

 

3.2.2

Nhóm 2

58

 

 

 

............

...

 

 

3.2.6

Nhóm 6

62

 

 

IV

CHI KCB PHẢI QUYẾT TOÁN

63

 

 

4.1

Nhóm 1

64

 

 

4.2

Nhóm 2

65

 

 

 

............

...

 

 

4.6

Nhóm 6

66

 

 

V

KINH PHÍ KCB ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG KỲ

70

 

 

5.1

Nhóm 1

71

 

 

5.2

Nhóm 2

72

 

 

 

............

....

 

 

5.6

Nhóm 6

76

 

 

VI

KINH PHÍ KCB SAU QUYẾT TOÁN

77

 

 

6.1

Nhóm 1

78

 

 

6.2

Nhóm 2

79

 

 

 

............

...

 

 

6.6

Nhóm 6

83

 

 

VII

TỔNG SỐ TIỀN THANH TOÁN TRONG KỲ

84

 

 

7.1

Thanh toán chi phí KCB kỳ trước

85

 

 

7.2

Chi phí KCB phát sinh trong kỳ

86

 

 

7.3

Chi phí còn nợ cơ sở KCB đến cuối kỳ

87

 

 

....., ngày tháng năm ......

Lập biểu Trưởng phòng GĐ BHYT Trưởng phòng KHTC Giám đốc



(ký, họ tên) (ký, họ tên) (ký, họ tên) (ký tên, đóng dấu)





Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2019
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương