Họ tên và chữ ký của cán bộ kiểm tra hồ sơ

ĐƠN XIN DỰ TUYỂN VÀO LỚP 10 THPT CHUYÊN QUỐC HỌC NĂM HỌC 2016-2017

Họ và tên: ...........................................................................Sinh ngày:......../....../......

Học sinh trường THCS:.......................................................Lớp 9: .........................

Nơi sinh: ..................................................................................................................

Địa chỉ liên hệ: ................................................ Số điện thoại ..................................

Tỉnh:(ghi rõ tên tỉnh đối với học sinh ngoại tỉnh)............................ ........................ Xin đăng ký dự thi vào THPT chuyên Quốc Học:

Môn chuyên 1: ......................................................................................................

Môn chuyên 2: ......................................................................................................

Lưu ý: - Học sinh chỉ đăng ký thi vào một môn chuyên thì gọi là môn chuyên 1

• 
  Học sinh đăng ký thi chuyên Toán (môn chuyên 1) được đăng ký thêm 01 môn chuyên 2 trong số các môn Vật Lý, Hoá học, Sinh học, Tin học.
  
• 
  Học sinh đăng ký thi chuyên Ngữ Văn (môn chuyên 1) được đăng ký thêm 01 môn chuyên 2 trong số các môn Lịch sử , Địa lí.
  
• 
  Học sinh đăng ký thi chuyên Tiếng Anh (môn chuyên 1) được đăng ký thêm 01 môn chuyên 2 trong số các môn Tiếng Pháp, Tiếng Nhật.
  

+ Hộ khẩu thường trú: ................................................................................

1. 
   ĐIỀU KIỆN DỰ SƠ TUYỂN VÀO TRƯỜNG THPT CHUYÊN QUỐC HỌC:
   

TT	Lớp	Học lực	Hạnh kiểm
1	Lớp 6
2	Lớp 7
3	Lớp 8
4	Lớp 9

2. 
   PHẦN TÍNH ĐIỂM SƠ TUYỂN VÀO TRƯỜNG THPT CHUYÊN QUỐC HỌC
   

• 
  Những học sinh đạt giải trong kỳ thi chọn HSG do Sở GD&ĐT tổ chức chỉ được tính điểm khi đăng ký dự tuyển vào lớp chuyên tương ứng.
  
• 
  Các giải liên quan đến lĩnh vực chuyên được tính điểm khi đăng ký vào lớp chuyên tương ứng.
  
• 
  Trường hợp một học sinh đạt nhiều giải thì chỉ lấy điểm của một giải cao nhất
  
• 
  Đối với các môn chuyên: Toán, Lí, Hóa, Sinh và Tin học đạt từ 35 đ trở lên, các môn Ngữ Văn, Sử, Địa,, Tiếng Anh, Tiếng Pháp, Nhật đạt từ 30 đ trở lên sẽ được dự thi tuyển vòng 2.
  

Phụ huynh học sinh ký tên Học sinh ký tên

1. 
   Tổng số điểm sơ tuyển đạt được: Môn chuyên 1: Môn chuyên 2:
   
2. 
   Thí sinh đủ điều kiện dự tuyển vào THPT chuyên Quốc học: Môn chuyên 1: Môn chuyên 2: