Mẫu số 04/BVTV
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Independence – Freedom - Happiness
..................ngµy.........th¸ng...........n¨m.......... (Date.............................)
GIẤY ĐĂNG KÝ KIỂM DỊCH (*)
Phytosanitary Declaration
KÝnh göi: (**)………………….
To:
Tªn tæ chøc/ c¸ nh©n ®¨ng ký: .....................................................................
Name of applicant
Địa chỉ: ....................................................................................................... .
Address:
§iÖn tho¹i:.................................................Fax/E-mail: .................................
Tel. Fax/Email:
Số Giấy CMND: ...........................Ngày cấp ..................Nơi cấp: .................
ID No. Date of issue place of issue
§Ò nghÞ quý c¬ quan kiÓm dÞch l« hµng nhập khẩu sau (***):
Apply this declaration for phytosanitary inspection a consignment as follows:
-
Tªn hµng: Tên khoa học: ………………….....…..
Name of commodity Scientific name
Cơ sở s¶n xuÊt:
Place of production
Mã số (nếu có):
Code (if available)
Địa chỉ:
Address
-
Sè lîng và loại bao bì:
Number and type of package
-
Träng lîng tÞnh: …………………………Träng lîng c¶ b×: ........................
Net quantity Gross quantity
-
Sè hîp ®ång hoÆc sè chøng tõ thanh to¸n (L/C, TTr…):
Contract No. or document(s) enclosed.
-
Tæ chøc, c¸ nh©n xuÊt khÈu:
Name of exporter
Địa chỉ:
Address
-
Níc xuÊt khÈu:
Exporting country
7. Cöa khÈu xuÊt:
Port of export:
8. Tổ chức, cá nhân nhập khẩu: …………………………………………………
Name of importer
Địa chỉ:
Address
9. Cửa khẩu nhập:
Port of entry
10. Ph¬ng tiÖn vËn chuyÓn:
Mean of transport
11. Môc ®Ých sö dông:
End use purpose
12. GiÊy phÐp kiÓm dÞch thực vật nhËp khÈu (nÕu cã):
Import permit No. (if required)
13. §Þa ®iÓm kiÓm dÞch:
Place of inpection
14. Thêi gian kiÓm dÞch:
Date and time of inpestion
15. Sè b¶n GiÊy chøng nhËn kiÓm dÞch cÇn cÊp:
Number of Phytosanitary certificate issued:
Chóng t«i xin cam kÕt: B¶o qu¶n nguyªn tr¹ng hµng ho¸ nhËp khÈu, ®a vÒ ®óng ®Þa ®iÓm, ®óng thêi gian ®îc ®¨ng ký vµ chØ ®a hµng ho¸ ra lu th«ng sau khi ®îc quý C¬ quan cÊp GiÊy chøng nhËn kiÓm dÞch (****).
We commit to maintain integrity of the above import consignment which will be transported to place at due time as declared and the consignment will only released after being approved by a phytosanitary certificate (****)
Tæ chøc c¸ nh©n ®¨ng ký
(Ký, ®ãng dÊu, ghi râ hä tªn)
Representative of applicant
(stamp, name and signature)
X¸c nhËn cña C¬ quan KiÓm dÞch
Quarantin authority verification
§ång ý ®a hµng ho¸ vÒ ®Þa ®iÓm:...............................................................®Ó lµm thñ tôc kiÓm dÞch vµo håi giê ngµy ……. th¸ng…..n¨m……..
To agree for consigment to move to: ...........................
Phytosanitary procedure taken place at....
Vµo sæ sè.................., ngµy……th¸ng …..n¨m ………
Registration No……………….. Date ......(*).............................
(Ký, ®ãng dÊu, ghi râ hä tªn)
(Stamp, name and signature)
X¸c nhËn cña C¬ quan H¶i quan (trong trêng hîp l« hµng kh«ng ®îc nhËp khÈu)
Custom authority verification (in case of entry refusal)
L« hµng kh«ng ®îc nhËp khÈu vµo ViÖt Nam v× lý do:....................................
Reason of entry refusal:…...................................................................................
..........., ngµy …….th¸ng … n¨m …….
Date ………………………………….
Chi côc H¶i quan cöa khÈu.............................
Representative of Custom authority
(Ký, ®ãng dÊu, ghi râ hä tªn)
Stamp, name and signature
(*) §¨ng ký theo MÉu nµy ®îc thÓ hiÖn trªn 2 mÆt cña tê giÊy khæ A4;
(**) Tªn c¬ quan KiÓm dÞch;
(***) Ph¶i cã ®Çy ®ñ c¸c tiªu chÝ theo ®óng thø tù vµ khai c¸c tiªu chÝ thÝch hîp ®èi víi l« hµng;
(****) Cam kÕt nµy chØ ghi khi ®¨ng ký kiÓm dÞch ®èi víi hµng hãa nhËp khÈu;
(*) This form must be completed in both sides of a A4 paper
(**) Name of phytosanitary agency
(***) All infomation must be filled and followed characteristic of the commodity
(****) this form only be used for import commodities
Lu ý: C¸ nh©n ®¨ng ký kh«ng cã con dÊu ph¶i ghi râ sè GiÊy chøng minh nh©n d©n, ngµy th¸ng vµ n¬i cÊp.
Note: Individuals applying the form with no stamp must leave his/her ID number
Mẫu số 01/CN
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
............, ngày ......... tháng.......... năm...........
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |