OÁng thaän Maïch maùu thaän Caàu thaän Keõ thaän

VIII. PHAÂN TÍCH NÖÔÙC TIEÅU TRONG CHAÅN ÑOÙAN NGUYEÂN NHAÂN STC: CHÆ COÙ YÙ NGHÓA GÔÏI YÙ

• 
  Tröôøng hôïp ít hoaëc khoâng coùhoàng caàu nieäu coù theå do:STC tröôùcthaän; taét maïch hoaëc ngheõn maïch; vieâm maïch tröôùc caàu thaän; HUS hoaëc TTP; STC sau thaän; ñôït caáp trong beänh xô cöùng bì
  
• 
  Tröôøng hôïp truï haït (+), coù theå do: hoïai töû oáng thaän caáp; vieâm caàu thaän caáp hoaëc vieâm maïch; vieâm thaän keõ
  
• 
  Tröôøng hôïp truï hoàng caàu (+),coù theå do vieâm caàu thaän caáp hoaëc vieâm maïch; taêng huyeát aùp aùc tính; vieâm thaän keõ (hieám)
  
• 
  Tröôøng hôïp truï baïch caàu (+) coù theå do vieâm thaän keõ caáp, vieâm ñaøi beå thaän caáp,thaâm nhieãm lypho.
  
• 
  Tröôøng hôïp baïch caàu aùi toan (+) coù theå do vieâm thaän keõ dò öùng (do khaùng sinh thöôøng hay gaëp hôn do NSAID ), xô vöõa ñoäng maïch,beänh thaän urate caáp; acyclovir, sulphonamide, thuoác caûn quang
  

Chuyeån hoùa

Thaàn kinh

Bieán chöùng STC Tieâu hoùa

Huyeát hoïc

Nhieãm truøng

9.2. Bieán chöùng chuyeån hoùa: haï natri maùu,taêng kali maùu, toan maùu, kieàm maùu, haï calcium maùu, taêng phosphate maùu, taêng Magiesium, haï Magiesium, taêng acid uric maùu

9.3. Bieán chöùng thaàn kinh: rung giaät, taêng kích thích thaàn kinh cô, roái loïan tri giaùc, nguû gaø, hoân meâ, ñoäng kinh

9.4. Bieán chöùng tieâu hoùa: noân, buoàn noân, vieâm daï daøy, loùet daï daøy taù traøng, chaûy maùu daï daøy ruoät, suy dinh döôõng

9.5. Bieán chöùng huyeát hoïc: thieáu maùu

9.6. Bieán chöùng nhieãm truøng: vieâm phoåi, nhieãm khuaån maùu, nhieãm truøng tieåu, nhieãm truøng veát thöông

Thaän giöõ vai troø duy trì theå tích dòch trong cô theå, caân baèng ñieän giaûi, toan kieàm vaø baøi tieát caùc saûn phaåm chuyeån hoùa protein . Trong STC coù söï roái loïan nhöõng quùa trình treân gaây ra caùc bieán chöùng phuø phoåi, taêng kali maùu, toan maùu, nhieãm ñoäc ure huyeát . Caùc nguyeân taéc chung ñieàu trò STC:

• 
  Nguyeân taéc1: ñieàu trò sôùm theo nguyeân nhaân gaây STC : ñeå coù ñöôïc ñieàu trò sôùm caàn phaûi coù chaån ñoùan sôùm STC vaø nguyeân nhaân STC .
  
• 
  Nguyeân taéc 2: ñieàu trò bieán chöùng STC: töû vong trong STC thöôøng do nhöõng bieán chöùng naøy gaây ra vì vaäy caàn phaûi ñaùnh gía möùc ñoä naëng vaø ñieàu trò caùc bieán chöùng naøy nhö laø moät caáp cöùu noäi khoa. Maëc duø STC do nhieàu nguyeân nhaân khaùc nhau nhöng vieäc ñieàu trò caùc bieán chöùng naøy ñeàu coù nhöõng nguyeân taéc chung gaàn gioáng nhau: ñieàu trò noäi khoa baûo toàn vaø ñieàu trò thay theá thaän suy. Ñieàu trò baèng loïc maùu caàn döïa vaøo nhöõng chæ ñònh cuï theå:
  
  • 
    Chæ ñònh tuyeät ñoái: nhöõng bieán chöùng maø chæ giaûi quyeát ñöôïc baèng loïc maùu maø thoâi: vieâm maøng ngoaøi tim trong STC vaø hoäi chöùng nhieãm ñoäc ure huyeát.
    
  • 
    Chæ ñònh töông ñoái: caùc bieán chöùng taêng kali maùu, toan maùu, quùa taûi tuaàn hoøan … laø nhöõng chæ ñònh töông ñoái cuûa loïc maùu caáp cöùu vì nhöõng bieán chöùng naøy coù theå ñieàu trò noäi khoa ñöôïc, neáu khoâng ñaùp öùng hoaëc ñaùp öùng keùm vôùi ñieàu trò noäi khoa seõ chuyeån sang ñieàu trò baèng loïc maùu .Vaán ñeà caàn löu yù laø caàn caân nhaéc taùc duïng coù lôïi vaø baát lôïi cuûa moät phöông phaùp ñieàu trò treân töøng beänh nhaân cuï theå ñeå coù quyeát ñònh chính xaùc cho töøng tröôøng hôïp beänh nhaân cuï theå .
    

SHD UF HDF HF CRRT CCPD

• 
  Caân baèng dòch: Bình thöôøng thaän coù khaú naêng coâ ñaëc hoaëc pha loaõng nöôùc tieåu nhaèm duy trì söï oån ñònh dòch trong cô theå . ÔÛ beänh nhaân STC thöôøng maát khaú naêng naøy, chæ baøi tieát ra 1 löôïng dòch, ñieän giaûi haèng ñònh baát keå löôïng dòch nhaäp vaøo nhö theá naøo, do vaäy thöôøng daãn ñeán quùa taûi hoaëc thieáu huït theå tích .Thí duï moät beänh nhaân bò STC coù cung löôïng nöôùc tieåu khoûang 900ml/ngaøy, neáu nöôùc nhaäp 2000ml /ngaøy chaéc chaén seõ daãn ñeán quùa taûi theå tích tuaàn hoøan tröø khi baùc só ñieàu trò kòp thôøi ñieàu chænh nöôùc nhaäp . Ngöôïc laïi neáu beänh nhaân khoâng aên uoáng ñöôïc vaø hoaëc khoâng ñöôïc truyeàn ñuû dòch trong khi nöôùc tieåu vaãn ñöôïc baøi xuaát 900ml/ngaøy nhö treân thì chaéc chaén beänh nhaân seõ bò thieáu huït dòch sau vaøi ngaøy . Vì vaäy khi ñieàu trò cho beänh nhaân STC ngöôøi baùc só ñieàu trò caàn phaûi “tính toùan hoã trôï” giuùp cho thaän ñieàu chænh nöôùc nhaäp – xuaát theo chöùc naêng thaän ôû töøng thôøi ñieåm nhaát ñònh . Vieäc nhaän ñònh khoâng ñuùng tình traïng dòch hoaëc ñieàu chænh khoâng hôïp lyù seõ daãn ñeán thieáu hoaëc thöøa dòch vaø laâm saøng beänh nhaân seõ xaáu ñi nhanh choùng.
  

• 
  Thieáu huït dòch
  
  • 
    Xöû trí: buø dòch ñuû, nhaèm ñöa beänh nhaân veà traïng thaùi ñaúng theå tích.
    
  • 
    Löôïng dòch buø: tuøy löôïng dòch thieáu huït. Khi ñaõ ñöa beänh nhaân veà traïng thaùi ñaúng theå tích roài thì löôïng dòch nhaäp = löôïng nöôùc tieåu / ngaøy+ 300-500ml / ngaøy, trong tröôøng hôïp soát cao, tieâu chaûy thì caàn buø theâm.
    
  • 
    Loaïi dòch caàn buø: tuøy nguyeân nhaân maát dòch vaø caùc beänh phoái hôïp
    

• 
  Thöøa dòch: daáu hieäu thöøa dòch bao goàm: bilance dòch vaøo > dòch ra; tieáng ngöïa phi, tim to; tónh maïch coå giaõn, gan to, phuø ngoïai bieân; phim phoåi:daáu hieäu öù treä; xeùt nghieäm maùu: haï natri maùu, Hct giaûm; xeùt nghieäm ion ñoà nöôùc tieåu: natri nieäu taêng, aùp löïc thaåm thaáu nöôùc tieåu taêng . Caùc böôùc xöû trí bao goàm : haïn cheá nöôùc vaøo: löôïng dòch nhaäp < theå tích nöôùc tieåu; Aên: neân aên ñaëc, haïn cheá nöôùc nhöng chuù yù caàn ñuû thaønh phaàn vaø naêng löôïng vaø duøng thuoác lôïi nieäu ñeå thaûi bôùt nöôùc, muoái
  
  • 
    Duøng thuoác lôïi tieåu: Caùc nghieân cöùu söû duïng lôïi tieåu trong STC: cho keát luaän khaùc nhau veà vai troø cuûa thuoác lôïi tieåu trong ñieàu trò STC
    
    • 
      Nghieân cöùu cuûa Minuth,Broun cho thaáy: Duøng lieàu cao bolus Furosemide (200-600 mg) ôû beänh nhaân STC giai ñoaïn thieåu nieäu taïo ra ñaùp öùng lôò tieåu ( theå tích nöôùc tieåu > 300ml/ngaøy) chæ 8-22% beänh nhaân .Tuy nhieân duøng truyeàn lieân tuïc Furosemid(1000mg trong 4 giôø) sau ñoù duy trì 2mg/min cho ñaùp öùng lôiï tieåu toát trong 86% beänh nhaân, nhöng tyû leä ñieác khaù cao . Tuy nhieân duøng lôïi tieåu khoâng laøm giaûm tyû leä töû vong nhöng giaûm soá laàn loïc maùu.
      
    • 
      Levinsky& al ñaõ toång hôïp nhieàu coâng trình nghieân cöùu veà vai troø cuûa Furosemide trong ñieàu trò STC vaø keát luaän raèng duøng Furosemide lieàu cao & truyeàn lieân tuïc khoâng laøm thay ñoåi tæ leä töû vong ôû beänh nhaân STC khoâng ñaùp öùng lôïi tieåu lieàu thaáp tröôùc ñoù & ñeà nghò khoâng neân duøng thöôøng quy.
      
    • 
      Taùc duïng coù lôïi cuûa lôïi tieåu trong ñieàu trò STC: veà maët lyù thuyeát lôïi tieåu quai giuùp giaûm nhu caàu chuyeån hoùa cuûa teá baøo oáng thaän, giaûm nhu caàu cung caáp oxy cho teá baøo oáng thaän do vaäy giuùp cho teá baøo oáng thaän khoûi bò thieáu maùu cuïc boä, giaûm söùc caûn maïch thaän, taêng RBF nhôø öùc cheá men prostaglandine dehydrogenase .Veà maët thöïc haønh: lôïi tieåu quai giuùp kieåm soùat ñöôïc nöôùc, ñieän giaûi.
      
    • 
      Taùc duïng baát lôïi cuûa lôïi tieåu trong ñieàu trò STC: giaûm theå tích tuaàn hoøan quùa möùc gaây ra toån thöông tröôùc thaän; trong tröôøng hôïp phuø do giaûm albumin maùu söû duïng lôïi tieåu gaây giaûm nhieàu hôn nöõa theå tích noäi maïch; coù theå gaây öùc cheá hoïat ñoäng cuûa TGF thoâng qua öùc cheá keânh chloride taïi boä maùy caïnh caàu thaän .
      
      • 
        Duøng Dopamin “lieàu thaän”: 0.3microgram/kg /min truyeàn ñeå taêng cung löôïng nöôùc tieåu:cuõng nhö vai troø cuûa thuoác lôïi tieåu trong ñieàu trò STC, cuõng coù nhieàu yù kieán khaùc nhau chöa thoáng nhaát veà söû duïng Dopamin trong STC:
        
        • 
          Treân ngöôøi tình nguyeän, ngöôøi ta thaáy raèng Dopamin lieàu thaáp laøm taêng RBF vaø taïo ra ñaùp öùng lôïi tieåu, cung caáp oxy cho teá baøo thaän.
          
        • 
          Caùc taùc duïng phuï cuûa Dopamin: Dopamin gaây giaûm tieát Hormone taêng tröôûng vaø giaûm phoùng thích Thyrotropin do vaäy goùp phaàn taïo ra caân baèng Nitô aâm; Dopamin laøm giaûm noàng ñoä hormone prolactine huyeát töông qua ñoù laøm giaûm chöùc naêng teá baøo T gaây ra giaûm söùc ñeà khaùng ñoái vôùi nhieãm khuaån; ngoøai ra Dopamine coøn gaây thieáu cung caáp oxy cho lôùp nhaày nieâm maïc ruoät qua ñoù coù theå laøm cho vi khuaån töø ruoät deã daøng xaâm nhaäp vaøo maùu
          

STC ( UO < 30-40ml/h)

Ñieàu trò tích cöïc nguyeân nhaân vaø ngöng thuoác ñoäc thaän ( neàu ñöôïc )

Truyeàn nhanh maùu / dòch cao phaân töû / nöôùc muoái

Ngöng ( 5< CVP< 8)

Ñaùp öùng Khoâng ñaùp öùng

Frurosemide 80mg IV

Frurosemide truyeàn 2-4mg/min vaø

Dopamine 2.5microgram /kg/min trong 4 giôø




Ñaùp öùng Khoâng ñaùp öùng

Ngöng Frurosemide Ngöng truyeàn

UO giaûm UO duy trì

Truyeàn laïi Ngöng Dopamine

UO giaûm UO duy trì

Truyeàn laïi

• 
  Xöû trí roái loïan ñieän giaûi:
  

• 
  Roái loïan natri maùu:
  

+ Taêng Natri maùu: coù 3 tình huoáng trong laâm saøng, caàn xaùc ñònh roõ beänh nhaân thuoäc tröôøng hôïp naøo ñeå coù höôùng ñieàu trò thích hôïp :

Tình traïng taêng Natri maùu	Bieåu hieän
Taêng Natri maùu keøm thieáu nöôùc	Nöôùc Na+
Taêng Natri maùu keøm khoâng thieáu nöôùc	Nöôùc Na+
Taêng Natri maùu keøm dö nöôùc	Nöôùc Na+

Tình traïng haï Natri maùu	Bieåu hieän
Haï Natri maùu keøm thieáu nöôùc	Nöôùc Na+
Haï Natri maùu keøm khoâng thieáu nöôùc	Nöôùc Na+
Haï Natri maùu keøm dö nöôùc	Nöôùc Na+

• 
  Coâng thöùc tính toaùn löôïng dòch caàn truyeàn döïa vaøo noàng ñoä Natri maùu:
  

Löôïng nöôùc thöøa (l): 0.6 x troïng löôïng cô theå x ( 1- Na⁺ huyeát töông /140 )

Löôïng Natri thieáu (mmol ): 0.6 x troïng löôïng cô theå x (140 - Na⁺)

(1 gam Natri # 17 mmol Na⁺ )

- Trong STC bieán chöùng naøy lieân quan nhieàu ñeán chuyeån hoùa nöôùc, trong STC baøi tieát nöôùc bò toån thöông haï natri maùu thöôøng do quùa taûi theå tích dòch vaø taêng natri maùu thöôøng do thieáu nöôùc

+ Neáu haï natri maùu do quùa taûi theå tích dòch caàn giôùi haïn caû nöôùc vaø muoái ( Natri < 2gram /ngaøy ), chuù yù löôïng natri trong dòch truyeàn, ñaïm …

+ Neáu taêng natri do thieáu nöôùc thì caàn buø dòch nhöôïc tröông .

• 
  Roái loïan kali maùu: Kali laø ion chuû yeáu taäp trung ôû noäi baøo ( 150 meq/l ), Kali ngoïai baøo chæ chieám 1-2% Kali toøan boä cô theå ( 4 meq/l )nhöng noàng ñoä Kali maùu raát quan troïng bôûi vì noù aûnh höôûng ñeán tính khöû cöïc cuûa cô tim vaø cuûa cô vaân . Trong suy thaän caáp thöôøng gaëp taêng Kali maùu coù theå daãn tôùi loïan nhòp tim gaây töû vong, moät soá raát tröôøng hôïp STC coù haï Kali maùu . Haï Kali maùu trong STC hay gaëp do tieâu chaûy naëng, maát Kali, Magiesium qua nöôùc tieåu ( duøng cisplatine, amphotericine B, aminoglycoside )
  

+ Khí maùu ñoäng maïch ñeå ñaùnh giaù Kali maùu ñoäng maïch, toan kieàm

+ Ño ECG xem coù daáu taêng kali maùu treân ECG, neáu Kali maùu taêng > 6.5 meq/l vaø/ hoaëc coù roái loïan nhòp tim laø naëng caàn ñieàu trò caáp cöùu, theo doõi ECG, chuaån bò loïc maùu . Moät soá ñieåm caàn chuù yù khi ñaùnh gía taêng Kali maùu döïa vaøo ECG

* Bieåu hieän taêng Kali maùu treân ECG: T coù ñænh, giaûm bieân ñoä soùng P, PR keùo daøi, Block A-V ñoä 2, maát soùng P, block nhaùnh, coù theå maát soùng T vaø QRS daõn roäng, voâ taâm thu, tuy nhieân dieãn bieán cuûa taêng Kali maùu khoâng phaûi tuaân theo thöù töï treân . Loïan nhòp thaát gaây töû vong vaø voâ taâm thu coù theå xaûy ra baát kyø thôøi ñieåm naøo .

* ECG khoâng nhaïy caûm ñeå nhaän bieátù taêng Kali maùu: trong 1 nghieân cöùu thì chæ coù 46% beänh nhaân coù Kali maùu > 6.0 meq/l laø coù thay ñoåi ECG ñieån hình cuûa taêng Kali maùu

- Ñieàu trò taêng Kali maùu:

* Ñoái khaùng taùc duïng maøng cuûa taêng Kali maùu: Calcium gluconate hoaëc Calcium chloride, coù taùc duïng nhanh trong 30-60 phuùt, coù theå laäp laïi lieàu treân lyù thuyeát thuoác neân ñöôïc tieâm tónh maïch chaäm 10 phuùt, nhöng thöïc teá trong caáp cöùu taêng Kali maùu neân tieâm nhanh vì nguy cô bieán chöùng taêng Kali maùu laø raát cao

* Insuline: truyeàn Glucose keát hôïp Insuline laøm giaûm ñaùng keå Kali maùu: giaûm 1.5 meq/l sau 2 giôø, thôøi gian khôûi phaùt taùc duïng sau 10-20 phuùt, chæ neân cho Insuline ôû beänh nhaân taêng ñöôøng maùu

* Bicarbonate: tröôùc ñaây ñöôïc söû duïng roäng raõi nhöng hieän nay ít söû duïng vì giaûm Kali maùu chaäm ( sau 2-4 giôø ) . Neân chæ ñònh cho nhöõng beänh nhaân coù toan chuyeån hoaù naëng, khoâng neân chæ ñieàu trò Bicarbonate moat mình trong xöû trí taêng Kali maùu .

* Cathecholamine ( epinephrine, albuterol, terbutaline … ) coù theå söû duïng ñöôøng khí dung hoaëc tónh maïch nhöng chæ giaûm ñöôïc 1 ít Kali maùu, vaø coøn coù nhieàu taùc duïng phuï nhö: maïch nhanh, run tay …

* Haïn cheá löôïng Kali nhaäp: Cheá ñoä aên: kieâng tuyeät ñoái thöùc aên coù Kali; traùi caây, chocolate; thuoác coù chöa Kali: Lactate ringer, ñaïm nuoâi döôõng …, khoâng duøng hoaëc caét caùc thuoác laøm toån thöông söï baøi tieát Kali: NSAID, ACEI, ARB, lôïi tieåu giöõ Kali

- Loïc maùu khi ñieàu trò thaát baïi noäi khoa: loïc maùu cuõng chæ giuùp haï Kali maùu taïm thôøi maø thoâi vì vaäy caàn xem xeùt caùc nguyeân nhaân taêng kali maùu; taêng ñöôøng maùu, toan chuyeån hoùa, huyeát taùn, ly giaûi cô, hoïai töû cô, toån thöông moâ do thieáu maùu ñeå ñieàu trò thích hôïp . Hieäu quûa loïc maùu tuøy thuoäcvaøo dieän tích maøng loïc, löu löôïng maùu, gradient noàng ñoä Kali giöõa maùu vaø maøng loïc. Loïc maùu tuy giaûm nhanh Kali maùu nhöng ít an toøan. Caùc yeáu toá nguy cô loïan nhòp thaát phöùc taïp khi duøng dòch loïc coù Kali < 3.5 meq/l: söû duïng digoxin, phì ñaïi thaát traùi . Kyû thuaät loïc maùu chaäm lieân tuïc hoaëc thaåm phaân phuùc maïc ít hieäu quûa giaûm kali nhöng an toøan hôn chaïy thaän nhaân taïo kinh ñieån

Sô ñoà 9 Höôùng xöû trí taêng Kali maùu

Calcium gluconate / Calcium choride 1g, tieâm tónh maïch 5 phuùt, laäp laïi lieàu thöù 2 sau 1-2 phuùt

Albuterol 10-20 mg khí dung ( hoøa nöôùc muoái )

Insuline 10 UI + 50ml Glucose 50 % truyeàn lieân tuïc ngaên ngöøa taêng Kali maùu trôû laïi

Bicarbonate

Resine 15 g x3

Toùm laïi:

* Taêng Kali maùu laø moät caáp cöùu noäi khoa nhaát laø tröôøng hôïp naëng (Kali maùu: 6.0-6.5 meq/l)

* Neân ño ECG vaø theo doõi lieân tuïc

* Haï Kali maùu baèng caùch chuyeån töø ngoïai baøo vaøo noäi baøo, Insuline laø caùc phöông phaùp ñieàu trò raát hieäu quûa

* Theo doõi ñaùp öùng ñieàu trò laø quan troïng nhaát

• 
  Roái loïan ion Calcium
  

• 
  Roái loaïn ion Magiesium
  

• 
  Ñieàu trò roái loïan toan kieàm: ÔÛ ngöôøi vôùi troïng löôïng 70kg vôùi cheá ñoä aên bình thöôøng, thaän baøi xuaát saûn xuaát khoûang chöøng 60-70 meq acid / ngaøy . Do vaäy trong STC coù tình traïng toan maùu, tuy vaäy toan maùu xaûy ra töông ñoái treã trong tieán trình STC, caàn phaân bieät vôùi toan lactic, nhieãm toan ceton .
  

- Loïai yeáu toá gaây saûn xuaát acide, maát bicarbonate: phaàn lôùn toan do töø chuyeån hoùa acide maø ra neân haïn cheá protein trong cheá ñoä aên cuõng laøm giaûm bôùt toan chuyeån hoùa, löôïng protein haèng ngaøy neân 0.8-1.0 g/kg/ngaøy laø töông ñoái ñuû dinh döôõng vaø haïn cheá söï saûn xuaát acide, ñöa vaøo 1 löôïng lôùn protein lôùn hôn ñoøi hoûi chuyeån hoùa thöôøng khoâng coù lôïi vaø seõ laøm xaáu ñi trieäu chöùng nhieãm ñoäc ure, toan maùu vaø taêng phosphate maùu . Giôùi haïn protein quùa möùc cuõng gaây ra toan chuyeån hoùa vì cô theå seõ dò hoùa protein cô cuûa cô theå .

- Natribicarbonate: baát lôïi laø chöùa nhieàu natri vaø coù theå gaây quùa taûi tuaàn hoøan, coù theå duøng ôû 2 daïng uoáng hoaëc truyeàn tónh maïch . Coâng thöùc öôùc tính löôïng bicarbonate caàn duøng:

Löôïng bicarbonate thieáu = 0.4 x troïng löôïng cô theå x ( 20- HCO3 huyeát thanh )

• 
  Ñieàu trò tình traïng nhieãm ñoäc ure huyeát :
  

- Ñieàu trò: loïc maùu laø chæ ñònh tuyeät ñoái trong tröôøng hôïp naøy, caàn chuù yù phoøng ngöøa hoäi chöùng maát caân baèng sau loïc maùu

• 
  Ñieàu trò caùc bieán chöùng cuûa STC: caàn phaùt hieän sôùm vaø ñieàu trò thích hôïp caùc bieán chöùng, löu yù nhieãm truøng, xuaát huyeát tieâu hoùa,bieán chöùng tim maïch laø caùc bieán chöùng hay gaëp nhaát
  
• 
  Dinh döôõng ñieàu trò trong STC: nguyeân taéc laø phaûi ñuû naêng löôïng, vaø caân ñoái caùc thaønh phaàn Protein, Lipide, Glucide, Vitamin vaø khoùang chaát trong beänh caûnh STC
  

Naêng löôïng: 30-35 Kcalo/kg/ngaøy

Natri: 2 g/ngaøy

10.1.7. Ñieàu chænh laïi thuoác ñang duøng: loïai thuoác, lieàu löôïng theo möùc ñoä suy thaän vaø theo phöông phaùp ñieàu trò thaän suy. Thí duï lieàu löôïng khaùng sinh ôû beänh nhaân ñang ñieàu trò noäi khoa baûo toàn khaùc vôùi beänh nhaân ñang chaïy thaän nhaân taïo (xem theâm phaàn lieàu löôïng thuoác duøng trong suy thaän )

Vai troø cuûa loïc maùu: Ngaên ngöøa töû vong do bieán chöùng cuûa STC,taïm thôøi naâng ñôõ chöùc naêng thaän cho ñeán khi suy thaän ñöôïc caûi thieän.

Chæ ñònh: nhö trong phaàn 9 (nguyeân taéc ñieàu trò )

Caùc kyû thuaät loïc maùu vaø söï choïn löïa: choïn löïa kyû thuaät döïa vaøo tình traïng beänh nhaân, phöông tieän ñöôïc trang bò, trình ñoä nhaân löïc, nguyeân taéc chung:

- Chaïy thaän nhaân taïo tieâu chuaån (kinh ñieån) ñöôïc aùp duïng cho phaàn lôùn tröôøng hôïp STC, tuøy möùc ñoä suy thaän, toác ñoä dò hoùa seõ choïn phöông phaùp loïc maùu caùch ngaøy hoaëc haèng ngaøy cho phuø hôïp vôùi tình traïng beänh cuûa beänh nhaân

- Chaïy thaän nhaân taïo lieân tuïc ñöôïc ñaët ra khi tình traïng huyeát ñoäng cuûa beänh nhaân baát oån, huyeát aùp thaáp < 90/60 mmHg, suy tim naëng, ñaây laø phöông phaùp loïc maùu chaäm, lieân tuïc, giuùp cho cô theå dung naïp ñöôïc vôùi söï thay ñoåi ñieän giaûi, toan kieàm vaø dòch ngoïai baøo . Phöông phaùp naøy ra ñôøi töø thaäp nieân 1980, ñaàu tieân ngöôøi ta duøng kyû thuaät loïc maùu ñoäng –tónh maïch ( CAVH ), tónh maïch – tónh maïch (CVVH ), ngaøy nay ñaõ coù maùy loïc chaäm, lieân tuïc (CRRT ) . Caùc nghieân cöùu treân theá giôùi ñaõ cho thaáy raèng CRRT coù aûnh höôûng toát veà huyeát ñoäâng, caûi thieän tæ leä töû vong vaø beänh taät toát hôn hôn so vôùi loïc maùu tieâu chuaån. Baát tieän cuûa phöông phaùp laø cô theå phaûi duøng 1 löôïng lôùn Heparine lieân tuïc do vaäy nguy cô chaûy maùu raát cao .Ngoøai ra ñeå thöïc hieän kyû thuaät naøy caàn phaûi ñaøo taïo 1 ekip kyû thuaät vieân, baùc só coù kinh nghieäm vaø chi phí cho 1 ca loïc maùu lieân tuïc raát cao

- Thaåm phaân phuùc maïc lieân tuïc coù thuaän lôïi laø khoâng duøng chaát choáng ñoâng do vaäy neân choïn löïa kyû thuaät naøy cho nhöõng beänh nhaân coù roái loïan chöùc naêng ñoâng chaûy maùu. Hieän nay ñaõ coù maùy thaåm phaân töï ñoäng neân thöïc hieän kyû thuaät deã daøng, vaän haønh ñôn giaûn hôn kyû thuaät thaåm phaân kinh ñieån. Baát tieän cuûa kyû thuaät laø nguy cô nhieãm truøng cao vaø khoâng thöïc hieän ñöôïc ôû beänh nhaân coù phaåu thuaät oå buïng lôùn

XI. STC XAÛY RA TRONG 1 SOÁ TÌNH HUOÁNG LAÂM SAØNG ÑAËC BIEÄT:

11.1. STC ôû ngöôøi lôùn tuoåi: Tuoåi cao laø yeáu toá nguy cô quan troïng nhaát cuûa STC bôûi vì coù nhöõng toån thöông maïch maùu do taêng huyeát aùp vaø xô vöõa ñoäng maïch ôû NLT, beân caïnh ñoù NLT coù döï tröõ nephron giaûm,söùc ñeà khaùng giaûm deã maéc beänh nhieãm khuaån vaø laïi thöôøng phaûi duøng caùc thuoác coù ñoäc tính cao vôùi thaän hoaëc caùc can thieäp phaåu thuaät coù aûnh höôûng ñeán thaän.

11.2. STC ôû beänh nhaân nhieãm khuaån huyeát: Nhieãm khuaån vaãn coøn laø beänh lyù phoå bieán thöôøng gaëp ôû nöôùc coù khí haäu nhieät ñôùi nhö ôû nöôùc ta vôùi nhieàu bieán chöùng naëng gaây töû vong cao . Nhieãm khuaån huyeát laø moät trong nhöõng nguyeân nhaân chính gaây STC, bieán chöùng STC xaûy ra chaäm hôn khoâng phaûi ngay töø ñaàu tieân khi khôûi phaùt beänh nhieãm khuaån do vaäy beänh nhaân thöôøng nhaäp vieän vì beänh lyù nhieãm khuaån naøo ñoù chöù khoâng phaûi do beänh lyù STC . Theå beänh naëng khaùc laø STC xaûy ra ôû beänh nhaân nhieãm khuaån beänh vieän, nhieãm khuaån beänh vieän vôùi söï ñeà khaùng nhieàu loïai khaùng sinh laø moät thaùch thöùc lôùn ñoái vôùi nghaønh y teá .

Cô cheá beänh sinh cuûa STC do nhieãm khuaån: ngöôøi ta ñaõ chöùng minh vai troø cuûa cytokines tieàn vieâm ( proinflammatory cytokines ) qua trung gian noäi ñoäc toá trong cô cheá beänh sinh cuûa STC . Hai cô cheá toån thöông thaän trong STC: söï thay ñoåi huyeát ñoäng toøan thaân, huyeát ñoäng taïi thaän vaø vieâm sau toån thöông thieáu maùu

- Caùc baèng chöùng treân ñoäng vaät thöïc nghieäm: thöïc nghieäm treân chuoät coù toån thöông thieáu maùu vaø nhieãm ñoäc thaän thaáy taêng MPO, ICAM-1, IL-6 .Trong STC do nhieãm ñoäc cisplatin ôû chuoät ngöôøi ta thaáy coù söï taêng hoïat ñoäng cuûa heä thoáng cytokines tieàn vieâm (TNF alpha,IL-1beta, mRNA ) vaø chaát hoùa öùng ñoäng ( chemokines ). Trong ñieàu trò: söû duïng IL-10 gaây öùc cheá TNF alpha vaø ICAM hoaëc duøng khaùng theå khaùng ICAM-1 cho taùc duïng baûo veä thaän

- ÔÛ ngöôøi, ngöôøi ta quan saùt thaáy caùc hieän töôïng:

°Möùc cytokines trong nöôùc tieåu coù lieân quan ñeán caùc marker bieåu hieän roái loïan chöùc naêng oáng thaän

°Möùc cytokines trong nöôùc tieåu coù lieân quan vôùi nguy cô STC ( IL-6, IL-10 )

°Taêng noàng ñoä TNF: laø yeáu toá tieân löôïng cuûa STC vaø tæ leä töû vong ôû beänh nhaân soác nhieãm khuaån huyeát

°Tæ leä IL-6/ IL-10 trong huyeát thanh taêng: taêng nguy cô suy ña phuû taïng ôû beänh nhaân nhieãm khuaån huyeát

Toùm laïi: thöïc nghieäm ñaõ chöùng minh cytokines vaø caùc chaát ñieàu hoøa mieãn dòch laø nhöõng yeáu toá quan troïng trong cô cheá beänh sinh cuûa STC . Yeáu toá di truyeàn lieân quan ñeán nhöõng gen ñieàu hoøa ñaùp öùng mieãn dòch deã gaây ra STC cuõng ñaõ ñöôïc chöùng minh coù vai troø goùp phaàn vaøo cô cheá beänh sinh phöùc taïp naøy.

Sô ñoà 10: STC ôû beänh nhaân nhieãm khuaån huyeát

Nhieãm khuaån huyeát

Toån thöông thieáu maùu

Toån thöông nhieãm ñoäc thaän

Oxygene free radical Chaát chuyeån hoùa arachidonic acid

Nitric Oxide Hoïat hoùa teá baøo Proteases

Heat shock protein (PMN, endothelial) Chemokines

Endothelines Yeáu toá hoïat hoùa tieåu caàu
urinary KIM-1 NAG Toån thöông thaän caáp tính creatinine huyeát thanh

Cung löôïng GFR nöôùc tieåu

11.3. STC xaûy ra ôû beänh nhaân naèm taïi hoài söùc taêng cöôøng( ICU): nhöõng beänh nhaân naèm taïi ICU laø nhoùm beänh coù nhieàu nguy cô STC nhaát so vôùi caùc beänh nhaân naèm ôû caùctraïi beänh, coù nhieàu taùc giaû nghieân cöùu veà STC ôû nhoùm beänh nhaân coù nguy cô cao naøy, nhìn chung coù khoûang 1-25% beänh nhaân naèm taïi ICU xaûy ra STC sau ñoù, thöôøng xaûy ra trong beänh caûnh cuûa suy ña cô quan do nhieãm khuaån huyeát,truïy tuaàn hoøan keùo daøi .Tæ leä töû vong vaãn coøn ôû möùc cao vaø khoâng thay ñoåi trong nhöõng naêm qua cho duø coù nhieàu tieán boä trong chaån ñoùan vaø ñieàu trò .

11.4. STC ôû beänh nhaân bò suy tim naëng: maëc duø ngöôøi ta ñaõ bieát töø laâu raèng roái loïan chöùc naêng tim maïch laø moät yeáu toá nguy cô gaây STC nhöng khoâng coù nghieân cöùu ñoái chöùng naøo xaùc ñònh ñöôïc ngöôõng thaáp naøo cuûa cung löôïng tim coù theå ñe doïa gaây ra STC . Tuy nhieân taêng cung löôïng tim baèng caùch duøng caùc thuoác inotrope, caùc duïng cuï hoå trôï thaát ( ventricular –assist devices )…laøm taêng cung löôïng tim qua ñoù goùp phaàn caûi thieän töôùi maùu thaän .

Ñaùp öùng taïi thaän trong suy tim naëng vaø giaûm theå tích maùu nhö sau:

Suy tim naëng / giaûm theå tích maùu naëng
AÙp löïc töôùi maùu thaän giaûm döôùi möùc töï ñieàu hoøa cuûa thaän

Hoaït hoùa heä thoáng co maïch thaän

( Angiotensin II vaø Endotheline )

Taêng tröông löïc tieåu ñoäng maïch ñeán – ñi

Heä soá loïc caàu thaän giaûm

GFR giaûm, co maïch thaän, giöõ muoái

11.4.1.Ñaëc ñieåm laâm saøng – caän laâm saøng cuûa STC do suy tim / giaûm theå tích tuaàn hoaøn

• 
  Laâm saøng: meät moûi, haï huyeát aùp tö theá, chuoät ruùt cô, nhòp tim nhanh, maát neáp veùo da, da laïnh, thieåu nieäu hoaëc tuït huyeát aùp
  
• 
  Caän laâm saøng:
  

• 
  Maùu: tæ leä BUN/Cr taêng ( bình thöôøng 10/1 ): do taùi haáp thu urea neân taêng ure trong maùu ; albumin maùu taêng, Hct taêng
  
• 
  Nöôùc tieåu: Na nieäu < 10 mEq /l ( neáu beänh nhaân khoâng coù beänh thaän maát muoái: suy thaän maïn, beänh thaän ña nang, beänh thaän keõ, nang tuyû thaän ) aùp löï thaåm thaáu nöôùc tieåu taêng treân 500mosm/kg H2O
  

- Ñieàu trò suy tim nhaèm taêng cung löôïng tim vaø giaûm söï co maïch thaän vaø maïch toaøn thaân quùa möùc:

* ÖÙc cheá men chuyeån: giuùp caûi thieän cung löôïng tim, thaän troïng thuoác chæ coù hieäu quûa neáu khoâng keát hôïp vôùi giaûm töôùi maùu thaän naëng

* Thuoác vaän maïch

* Lôïi tieåu: thaän troïng ñöøng duøng quùa möùc seõ gaây giaûm theå tích noäi baøo, suy thaän seõ naëng leân

- Ñieàu trò giaûm theå tích maùu: Theå tích dòch ngoaïi baøo thieáu huït = 0.2 x troïng löôïng x( Hct ño ñöôïc /40 –1 )

- Neáu thaát baïi seõ xeùt chæ ñònh loïc maùu, caàn thaän troïng vì nguy cô töû vong do tim maïch raát cao

11.5. STC ôû nhöõng beänh nhaân bò haï huyeát aùp:

- ÔÛ ngöôøi vaø ñoäng vaät coù vuù, thaän maát cô cheá töï ñieàu hoøa löu löôïng maùu vaø ñoä loïc caàu thaän khi huyeát aùp trung bình 75- 85 mmHg . Töôùi maùu thaän coù theå xaûy ra treân hoaëc döôùi ngöôõng naøy vaø ngöôøi ta cuõng chöa xaùc ñònh chaéc chaén möùc huyeát aùp naøo seõ gaây ra giaûm töôùi maùu thaän . Nhieàu nghieân cöùu ñaõ chöùng minh ñöôïc huyeát aùp thaáp laø nguyeân nhaân STC vaø cuõng laø yeáu toá tieân löôïng töû vong ôû beänh nhaân STC

- Ngöôïc laïi, taêng huyeát aùp keùo daøi hoaëc co maïch thaän maïnh cuõng gaây ra maát cô cheá töï ñieàu hoøa aùp löïc caàu thaän vaø laøm cho chöùc naêng thaän xaáu hôn .

11.6. STC ôû beänh nhaân suy hoâ haáp coù thoâng khí nhaân taïo: maëc duø moái quan heä giöõa thoâng khí nhaân taïo vaø STC chöa ñöôïc xaùc ñònh roõ nhöng ngöôøi ta thaáy raèng coù nhieàu beänh nhaân thôû maùy xaâm laán daøi ngaøy bò STC, cô cheá coù leõ do thieáu oxy maùu, huyeát aùp thaáp trong thôøi gian chuaån bò thôû maùy, vieâm phoåi beänh vieän do thôû maùy daøi ngaøy vaø söû duïng khaùng sinh ñieàu trò, ngoøai ra cuõng caàn nhaéc ñeán STC keát hôïp beänh phoåi (hoäi chöùng phoåi thaän ): thöông toån chuû yeáu laø caùc vi maïch ôû phoåi vaø thaän . Caùc hoäi chöùng hay gaëp laø Good-Pasteur, Wegener, vieâm maïch . Caàn laøm caùc xeùt nghieäm sau ñeå chaån ñoùan: khaùng theå khaùng maøng ñaùy caàu thaän, ANCA, ANA, boå theå .

11.7. STC ôû beänh nhaân bò beänh lyù gan: ÔÛ Vieät Nam, tröôùc khi coù chöông trình tieâm chuûng phoøng ngöøa virus vieâm gan,tæ leä beänh nhaân bò nhieãm virus vieâm gan sieâu vi B, C cao do ñoù caùc beänh nhaân lôùn tuoåi thöôøng maéc caùc beänh lyù gan maïn tính ñi keøm nhö vieâm gan maïn, xô gan … Dieãn bieán naëng leân cuûa suy gan do baát kyø yeáu toá naøo thuùc ñaåy ñeàu coù theå ñöa ñeán STC, treân laâm saøng thöôøng goïi laø hoäi chöùng gan thaän . Hoäi chöùng gan- thaän duøng trong tröôøng hôïp STC khoâng hoài phuïc ñöôïc do haäu quûa cuûa beänh gan tieán trieån. Hoäi chöùng naøy bieåu hieän giai ñoïan sau cuøng cuûa beänh lyù gan do söï giaûm töôùi maùu thaän hieäu quûa.

11.7.1.Cô cheá: chuû yeáu do huyeát ñoäng, nhöng ngöôøi ta chöa hieåu roõ veà cô cheá beänh sinh, coù theå lieân quan ñeán nhöõng kích thích veà thaàn kinh, nhöõng kích thích veà tuaàn hoøan ôû gan, do noäi ñoäc toá phaùt sinh töø ruoät, thay ñoåi veà noàng ñoä AII, aldosterone, caùc peptode vaän maïch . Treân laâm saøng ngöôøi ta thaáy coù söï co maïch thaän, giaûm theå tích tuaàn hoøan, tuït huyeát aùp