Sô ñoà 12: Cô cheá STC trong xô gan
theå tích tuaàn hoaøn hieäu quûa
B
oä phaän nhaän caûm theå tích
phoùng thích hoaït ñoäng nhieãm ñoäc toá maùu heä Kallikrein Kinin
r
enin heä giao caûm
A
ngiotensine II PG taïi thaän
Taùi phaân boá löu löôïng maùu
taïi thaän
G
FR GFR
STC
- Caùc yeáu toá thuùc ñaåy hoäi chöùng gan thaän caáp: duøng lôïi tieåu quùa möùc, buïng baùng nhieàu, xuaát huyeát tieâu hoùa, nhieãm truøng, söû duïng thuoác khaùng vieâm khoâng steroid (NSAID ), phaåu thuaät
11.7.2. Chaån ñoùan:
- Chaån ñoùan xaùc ñònh:
°Tieàn söû: haàu heát caùc beänh nhaân ñeàu bò xô gan, moät soá xaûy ra ôû beänh nhaân vieâm gan tieán trieån (vieâm gan toái caáp ), u gan, beänh gan khaùc
° STC tieán trieån maø khoâng tím thaáy theâm moät nguyeân nhaân naøo khaùc, phaân tích nöôùc tieåu thaáy: caën laéng bình thöôøng, nöôùc tieåu bò coâ ñaëc, phaân suaát baøi tieát Na giaûm, BUN vaø Creatinine maùu thöôøng thaáp cho duø GFR giaûm nhieàu (do giaûm saûn xuaát ure vaø khoái cô giaûm)
- Chaån ñoùan phaân bieät: thuoác gaây ñoäc gan, thaän; vieâm gan sieâu vi phoái hôïp; vieâm oáng thaän keû caáp do thuoác hoaëc nhieãm truøng
11.7.3. Nguyeân taéc chung ñieàu trò hoäi chöùng gan thaän:
-
Haïn cheá muoái, nöôùc
-
Ñieàu chænh roái loaïn acide –base
-
Ñieàu chænh thieáu maùu
-
Ñieàu trò beänh naõo gan
-
Thuoác giaõn maïch: Dopamine lieàu thaän
-
Loïc maùu thaåm taùch hoaëc sieâu loïc
-
Taùi truyeàn laïi dòch baùng voâ truøng
-
Le Veen Shunt ( Shunt noái thoâng phuùc maïc – maùu tónh maïch )
-
Gheùp gan
Sô ñoà 12:Phaùc ñoà xöû trí STC ôû beänh nhaân xô gan
Suy thaän caáp
F
E Na
< 1% >1%
CVP hoaëc PCWP Hoaïi töû oáng thaän caáp
< 5mmHg > 10mmHg
S
TC tröôùc thaän Ñieàu trò Shunt maøng buïng Loïc maùu
baûo toàn -tónh maïch
Boài phuï theå tích tuaàn hoaøn
11.8. STC do thuoác coù ñoäc tính cao ñoái vôùi thaän:
11.8.1. Caùc thuoác gaây STC thöôøng gaëp:
-Khaùng sinh: aminoglycosides, cephalosporine, sulfonamide cotrimoxazole, quinolones, Tetracycline, amphotericine B, polymixine,Colistin, Pentamidine, acyclivir, Foscanet
-Thuoác gaây meâ: Methoxyflurane, eflurane
-Thuoác caûn quang: Diatrizoate, Lothalamate, Brunamiodyl, iopanoic acide, Lopamidol, Loxaglate
-Thuoác choáng loùet daï daøy: Cimetidine
-Thuoác giaûm ñau: khaùng vieâm khoâng steroide
-Thuoác lôïi tieåu: Mercurials, tycrynafen, furosemide, thiazide,
- Thuoác choáng ung thö vaø öùc cheá mieãn dòch: Methotrexate, Ifosfamide, Cyclosporine A, Tacrolimus
- Khaùc: ÖÙc cheá men chuyeån, Manitol quùa lieàu, phenytoin, allopurinol
11.8.2. Cô cheá STC do thuoác:
11.8.2.1.STC tröôùc thaän do thuoác: thöôøng gaëp, chieám tæ leä 40 % trong soá tröôøng hôïp STCTBV .Caùc thuoác thöôøng gaëp: cyclosporine, tacrolimus, thuoác caûn quang, amphotericine B, Interleukine 2, hay gaëp nhaát laø khaùng vieâm khoâng steroid vaø öùc cheá men chuyeån.
Cô cheá chung: roái loïan huyeát ñoäng thaän: co maïch thaän, laøm giaûm löu löông maùu qua thaän, giaûm töôùi maùu thaän, laøm giaûm baøi tieát natri nieäu, xeùt nghieäm nöôùc tieåu thöôøng thaáy natri nieäu giaûm, phaân suaát thaûi natri giaûm . Caùc thuoác nhö cyclosporine, tacrolimus coù theå khoâng gaây co maïch thaän tröïc tieáp, maø kích thích saûn xuaát nhöõng chaát co maïch nhö endotheline hoaëc thromboxan A 2 . Döôùi ñaây laø moät soá cô cheá gaây ra STC do moät soá thuoác thöôøng gaëp:
- Cô cheá gaây STC do thuoác khaùng vieâm khoâng steroid: thuoác gaây öùc cheá men cyclooxygenase isoenzyme (COX 1vaø 2 ), öùc cheá toång hôïp prostaglandine (PG).ÔÛ ngöôøi bình thöôøng söï toång hôïp PG thaáp neân duøng thuoác khaùng vieâm khoâng steroid ít gaây aûnh höôûng ñeán chöùc naêng thaän, nhöng ôû nhöõng beänh nhaân coù thieáu huït theå tích tuaàn hoøan, suy tim, suy thaän …thì söï toång hôïp PG giaûm maïnh, neân khi duøng thuoác khaùng vieâm khoâng steroid seõ gaây ra giaûm maïnh hôn nöõa toång hôïp PG, laøm giaûm löu löôïng maùu thaän vaø gaây ra suy thaän .
Caùc yeáu toá nguy cô laâm saøng daãn tôùi STC do söû duïng thuoác khaùng vieâm khoâng steroid: giaûm theå tích maùu coù hieäu quûa: suy tim xung huyeát, xô gan, hoäi chöùng thaän hö, soác; giaûm theå tích maùu tuyeät ñoái: chaûy maùu, maát nöôùc beänh thaän maïn coù töø tröôùc; thuoác lôïi tieåu; lôùn tuoåi .
Sô ñoà 13:
Haïn cheá Na quùa möùc
Suy tim xung huyeát
Xô gan
Hoäi chöùng thaän hö
B
eänh chuû moâ thaän
NSAIDs
H
eä Adrenergic taêng
H
eä Renin- Angiotensine taêng PG giaõn maïch
NSAIDs
Co maïch thaän Giaõn maïch thaän
Giaûm GFR
- Cô cheá gaây STC do thuoác öùc cheá men chuyeån: thöôøng gaëp ôû nhöõng ngöôøi coù beänh lyù maïch maùu thaän , xô vöõa ñoäng maïch thaän, suy tim ñang duøng lôïi tieåu, coù 2 cô cheá gaây STC: giaûm huyeát aùp toøan thaân, vaø quan troïng hôn caû laø giaõn tieåu ñoäng maïch ñeán laøm giaûm aùp löïc xuyeân maøng . Thoâng thöôøng khi phaùt hieän sôùm vaø ngöng thuoác thì chöùc naêng thaän seõ veà bình thöôøng, nhöng neáu cöù tieáp tuïc söû duïng thì toån thöông thaän seõ chuyeån sang daïng thöông toån thöïc theå, khoù hoài phuïc hôn vaø maát 1 phaàn chöùc naêng thaän .
Angiotensin II
Co maïch thaän Co maïch thaän
Co ruùt gian baøo
Ñoäng maïch ñeán Ñoäng maïch ñi
K
uf
Sô ñoà 14
Ñoäng maïch ñeán -------> Caàu thaän ---------> Ñoäng maïch ñi
Chaát co maïch Chaát giaõn maïch Chaát co maïch
(
Endotheline (Prostaglandine) ( Angiotensine II )
T
hromboxanA2)
(-) (-) (-)
Cyclosporine NSAID Thuoác öùc cheá men chuyeån Tacrolymus Thuoác öùc cheá thuï theå AII
Thuoác caûn quang
Sô ñoà 15
11.8.2.2.STC taïi thaän do thuoác: thöôøng gaëp khi söû duïng thuoác ñöôïc baøi tieát qua thaän nhö caùc thuoác choáng ung thö, khaùng sinh nhoùm aminoglycoside, amphotericine B, coù 2 cô cheá chính: thuoác gaây ñoäc tröïc tieáp leân oáng thaän vaø cô cheá huyeát ñoäng . Tæ leä gaëp STC do söû duïng aminoglycoside: 7-36% toång soá beänh nhaân söû duïng khaùng sinh aminoglycoside vaø tæ leä naøy taêng leân theo thôøi gian söû duïng khaùng sinh, neáu duøng keùo daøi treân 14 ngaøy,tæ leä naøy vaøo khoûang 50%, aminoglycoside ñöôïc loïc töï do ôû caàu thaän vaø thaûi tröø chuû yeáu ôû thaän, thuoác tích luõy trong voû thaän vaø ñaït ñeán ñoä baõo hoøa trong 3 ngaøy ñaàu cuûa ñieàu trò, söï tích luõy thuoác trong teá baøo oáng thaän gaây nhieãm ñoäc thaän tröïc tieáp, nghieân cöuù treân kính hieån vi ñieän töû, cho thaáy coù toån thöông teá baøo oáng thaän .
Caùc yeáu toá nguy cô laâm saøng cuûa STC do khaùng sinh aminoglycoside bao goàm: lôùn tuoåi; giôùi ( nö õ); beùo phì; beänh gan coù saün; beänh thaän coù saün; soác; lieàu, loïai, thôøi gian duøng, caùch duøng; thieáu dòch; haï kali maùu; haï magesium;toan chuyeån hoùa;thuoác ñieàu trò keát hôïp: cephalosporine, vancomycine, furosemide, öùccheá keânh calcium, thuoác caûn quang
11.8.2.3. Cô cheá khaùc: vieâm thaän keõ caáp tính ( vieâm trong moâ keõ thaän ), caùc thuoác hay gaëp: peniciline, cephalosporine, sulfonamide, rifamipine, vaø thuoác khaùng vieâm khoâng steroid .
11.8.3.Chaån ñoaùn: thöôøng bò boû soùt, phaùt hieän treã vì bieåu hieän thöôøng khoâng raàm roä, chæ bieåu hieän khi chöùc naêng thaän giaûm 40%-50%
- Creatinine huyeát thanh taêng khi söû duïng caùc thuoác ñoäc thaän
- Caùc bieåu hieän laâm saøng cuûa STC: cuõng töông töï STC do caùc nguyeân nhaân khaùc
- Xeùt nghieäm hieän dieän cuûa caùc enzyme oáng thaän trong nöôùc tieåu: nhaïy vaø ñaëc hieäu hôn taêng BUN vaø Creatinine, nhöng ít ñöôïc söû duïng trong laâm saøng
- Caàn tìm theâm caùc nguyeân nhaân khaùc coù theå gaây STC
11.8.4. Döï phoøng nhieãm ñoäc thaän do thuoác:
- Xaùc ñònh ñöôïc caùc thuoác ñoäc thaän
- Ñaùnh giaù chöùc naêng thaän tröôùc khi duøng
- Xem caùc yeáu toá nguy cô
- Keá hoïach theo doõi chöùc naêng thaän: theo doõi löôïng nöôùc vaøo-ra 24h, chöùc naêng thaän sau 3-7 ngaøy sau khi duøng thuoác
- Ño noàng ñoä thuoác trong huyeát thanh
11.9. STC sau phaåu thuaät: Ngöôøi lôùn tuoåi thöôøng maéc caùc beänh lyù ñoâi luùc caàn phaûi phaåu thuaät vaø phaåu thuaät ôû nhöõng beänh nhaân naøy thöôøng coù nhieàu nguy cô xaûy ra STC sau moå . Trong nhöõng naêm qua tæ leä STC sau moå giaûm daàn coù leõ nhôø nhöõng hieåu bieát nhieàu hôn veà caân baèng nöôùc, ñieän giaûi,toan kieàm vaø söû duïng thuoác sau moå . Ngaøy nay phaåu thuaät tim ñöôïc phaùt trieån maïnh vaø ñaây laø yeáu toá nguy cô cao gaây STC
11.9.1. STC sau phaåu thuaät toång quaùt : STC xaûy ra sau moå chieám tæ leä 1.2 %, rieâng ñoái vôùi nhöõng phaåu thuaät lôùn chieám tæ leä 18-47% trong soá STC xaûy ra taïi beänh vieän, goùp phaàn laøm taêng tæ leä töû vong vaø beänh taät, tæ leä töû vong chung khoûang 25-90% cho duø ñöôïc hoài söùc toát, ñöôïc aùp duïng nhieàu kyû thuaät loïc maùu tieân tieán
- Caùc yeáu toá gaây ra STC sau moå:
° Thieáu dòch: do soát cao, dòch daãn löu, xuaát huyeát tieâu hoùa, aên uoáng keùm, tieâu chaûy, noân oùi
° Söû duïng khaùng sinh sau moå ñoäc ñoái vôùi thaän
- Toån thöông thaän : thöôøng laø STC tröôùc thaän nhöng neáu khoâng phaùt hieän sôùm vaø ñieàu trò treã coù theå daãn tôùi STC thöïc theå
- Toån thöông: thöôøng laø STC tröôùc thaän nhöng neáu khoâng phaùt hieän sôùm vaø ñieàu trò treã coù theå daãn tôùi STC thöïc theå
- Phöông phaùp ñeà phoøng:
*Chuù yù bilance nöôùc vaøo –ra ñeå buø dòch ñuû
*Ñieàu chænh laïi caùc loïai thuoác: lieàu löôïng, loïai thuoác, thôøi gian duøng, ñaùnh giaù caùc yeáu toá nguy cô cuûa STC do thuoác treân töøng beänh nhaân cuï theå
*Theo doõi saùt chöùc naêng thaän: theå tích nöôùc tieåu, xeùt nghieäm chöùc naêng thaän moãi 3-7 ngaøy .
11.9.2. STC sau phaåu thuaät tim hôû: STC sau phaåu thuaät tim laø 1 bieán chöùng naëng, theo Nele Van Den Noortage, Leurs PB . STC xaûy ra vôùi tæ leä 1-5% beänh nhaân moå tim vaø tæ leä töû vong 56.1% . Nhöõng beänh nhaân coù haï huyeát aùp 24 giôø tröôùc khi baét ñaàu loïc maùu, coù thoâng khí nhaân taïo, suy ña cô quan coù tæ leä töû vong cao
- Caùc nguyeân nhaân gaây STC: nguyeân nhaân chính laø hoïai töû oáng thaän do cung löôïng tim thaáp giaûm maùu töôùi thaän gaây thieáu maùu töôùi thaän caáp, caùc nguyeân nhaân khaùc: caùc ngoïai ñoäc toá nhö khaùng sinh ñoäc thaän, thuoác gaây meâ, thuoác caûn quang, thuoác lôïi tieåu quùa lieàu daøi ngaøy, noäi ñoäc toá nhö myoglobine do ly giaûi cô .
11.10. STC do hoäi chöùng ly giaûi cô ( Rhabdomyolysis ): chieám tæ leä 10% beänh nhaân STC, laø hoäi chöùng laâm saøng do toån thöông cô vaân laøm phoùng thích caùc thaønh phaàn teá baøo cô vaøo heä thoáng tuaàn hoøan, bieåu hieän kinh ñieån laø ñau cô, yeáu cô, tieåu saäm maøu
11.10.1. Nguyeân nhaân:
- Roái loïan chöùc naêng cô noäi taïi:
* Ly giaûi cô do chaán thöông: chaán thöông, ñuïng daäp cô, boûng, ñieän giaät, soác ñieän…
* Ly giaûi cô do yeáu toá beân ngoøai: chaïy marathone quùa söùc, co giaät naëng, ñoäng kinh keùo daøi …
- Roái loïan mieãn dòch: vieâm cô, vieâm ña cô.
- Roái loïan di truyeàn: thieáu caùc men nhö myophosphorylase, carnitine palmitoryltrasferase, phosphohexiosomerase, phosphofructokinase
- Roái loïan cô maéc phaûi do chuyeån hoùa: Haï K, Phosphate maùu, beänh giaùp traïng ( baõo giaùp, myxoderma ), haï natri maùu, hoân meâ taêng aùp löïc thaåm thaáu
- Toån thöông cô do thieáu oxy
* Do taét maïch: vieâm maïch, thuyeân taét maïch, phaåu thuaät maïch maùu
* Ñeø eùp töø beân ngoøai, hoân meâ, baát ñoäng keùo daøi
* Beänh hoàng caàu hình lieàm
- Thuoác: Heroin, cocain, amphetamin, phencyclidine hydrochloride, succinyl choline, theophyline, caphein, clofibrate
- Ñoäcchaát: Ethanol, Isopropyl alcohol, carbon monoxide, toluen, ethylene glycol, ñoäc toá do raén caén
- Nhieãm truøng:
* Vi khuaån: hoïai thö sinh hôi, tetanus, shigellosis, legionnaire
* Virus: Epstein – Barr, CMV, Echo, Coxakie, Influenza, hepatitis, Ricketsia
* Khaùc: hoäi chöùng Reye, hoäi chöùng schock nhieãm ñoäc
- Lieân quan ñeán nhieät: haï thaân nhieät, taêng thaân nhieät, noùng quùa möùc gaây choùang
11.10.2.Chaån ñoùan:
- Ñau cô döõ doäi, caêng cô, yeáu cô keùo daøi, lieät cô
- Tieàn söû duøng thuoác, beänh taät coù lieân quan gôïi yù
- Laâm saøng coù theå bieäu hieän STC
- Xeùt nghieäm nöôùc tieåu: maøu saäm, myoglobine nieäu döông tính
- Maùu:
* CK > 10.000UI/l, coù theå taêng > 100.000 UI/l, moät soá raát ít tröôøng hôïp CK raát thaáp ( < 100 UI/l ) vaãn coù theå chaån ñoaùn ñöôïc Rhabdomyolysis .
Chuù yù: CK raát coù yù nghóa trong chaån ñoùan Rhabdomyolysis vì ngay sau khi coù toån thöông cô thì CK taêng ngay, ñaït toái ña sau 12- 36 giôø ( T/2: 48 giôø )
* Creatinine maùu taêng raát nhanh, tæ soá BUN/Creatinine < 10, coù khi < 5: laø daáu hieäu sôùm cuûa STC, sau ñoù coù söï dò hoùa protein trong cô gaây taêng BUN laøm taêng trôû laïi trò soá BUN/ Creatinine
* Taêng Phosphate maùu vaø haï Calcium maùu
11.11. STC do hoäi chöùng taùn huyeát:
11.11.1.Nguyeân nhaân:
- Vi khuaån: Mycoplasma, clostridia, Falciparum
- Thuoác vaø hoùa chaát: Aniline, Arsine, Benzen, Cresol, Fara beans, Glycerol, Hydralazine, phenol, PNC, Quinidine
- Beänh maùu: thieáu G6PD, ñaùi maùu veà ñeâm kòch phaùt
- Noïc ñoäc: raén caén
- Nguyeân nhaân khaùc: duïng cuï, van nhaân taïo, tuaàn hoøan ngoøai cô theå, truyeàn nhaàm nhoùm maùu laø nguyeân nhaân hay gaëp nhaát cuûa STC do ñaùi Hb
11.11.2. Cô cheá STC trong ly giaûi cô vaø huyeát taùn:
- Thieáu maùu töôùi thaän: heme pigments coù theå gaây co maïch thaän qua cô cheá phoùng thích caùc chaát gaây co maïch nhö Endotheline, chaát giaõn maïch nhö Throboxane trong vi tuaàn hoøan thaän
- Nhieãm ñoäc: Myoglobine vaø Hb ñeàu khoâng gaây ñoäc ñoái vôùi thaän tröø khi coù thieáu huït theå tích, tuït huyeát aùp, giaûm töôùi maùu thaän ñi keøm
- Taét ngheõn trong loøng oáng thaän
11.11.3. Chaån ñoùan: döïa vaøo tieàn söû, xeùt nghieäm maùu (taêng K, taêng P, taêng bilirubine) Hb nieäu chæ xuaát hieän khi haptoblobine trôû neân baûo hoøa,vaø khi Hb > 100mg/dl
11.11.4. Ñieàu trò: caàn ñieàu trò sôùm
- Ñieàu trò thieáu huït theå tích dòch: truyeàn dòch ñaày ñuû
- Bicarbonate truyeàn tónh maïch ñeå naâng PH nöôùc tieåu > 6.5
- Loïc maùu neáu khi chæ ñònh (bieán chöùng cuûa STC)
11.12. STC xaûy ra ôû beänh nhaân bò hoäi chöùng thaän hö: phaàn lôùn laø STC tröôùc thaän do duøng lôïi tieåu, thieáu huït theå tích noäi maïch, vieâm thaän keõ dò öùng, do thuoác, do beänh chuoãi nheï
11.13. STC ôû beänh nhaân bò ung thö
- STC tröôùc thaän: chuû yeáu do beänh nhaân bò noân oùi, tieâu chaûy, aên uoáng keùm,
- STC taïi thaän do:
* Chaát ñoäc thaän ñöa töø beân ngoøai vaøo: thuoác hoùa trò lieäu, khaùng sinh, chaát caûn quang
* Chaát ñoäc thaän noäi sinh: taêng acid uric maùu taêng calcium maùu aùc tính, ly giaûi u, beänh chuoãi nheï
* Khaùc: tia xaï, HUS, TTP, vieâm caàu thaän caáp, Amyloidosis, u thaâm nhieãm thaän ( di caên vaøo thaän )
- STC sau thaän: do taét ngheõn coå baøng quan, nieäu quaûn
XII. CAÙC HÖÔÙNG NGHIEÂN CÖÙU MÔÙI VEÀ SUY THAÄN CAÁP: TAÄP TRUNG VAØO BA VAÁN ÑEÀ CHÍNH :
- Nhöõng yeáu toá nguy cô naøo gaây ra STC
- Chæ tieâu sinh hoùa naøo giuùp chaån ñoùan sôùm STC
- Muïc tieâu chieán löôïc naøo giuùp ngaên ngöøa STC .
TAØI LIEÄU THAM KHAÛO:
-
Acute renal failure, 3rd edition, J .Michael Lazarus, Barry M Brenner
-
The kidney, 2001, Barry M. Brenner
-
The primer on Kidney
-
Nephrology 2001
-
Acute renal failure 2002, Dusit Lumlergul
-
Blood purification in intensive care . Contribution to Nephrology . GM Berlyne,C Ronco,Vol 132
-
Complications of dialysis,2002
-
Handbook of dialysis 2002
-
Diseases of the kidney,1998
-
Carmichael P, Acute renal failure in the surgical setting, Ren Fail. 1997 Mar; 19(2): 319-23
-
Leurs PB, Acute renal failure after cardiovascular surgery. Current concepts in pathophysiology, prevention and treatment.Aust N Z J Med. 1995 Aug; 25(4): 284-9
-
Romao Junior JE . Causes and prognosis of acute renal failure in elderly patients. Arch Intern Med. 2000 May 8; 160(9): 1309-13
-
Characteristics of acute renal failure in elderly patients admitted to a small town hospital], J Am Soc Nephrol. 2003 Apr; 14(4): 1022-30.
-
Peter J Lincon.Acute renal failure following cardiac surgery .Nephron Dialysis Transplant 1999 .14 (1158-1162)
-
Nele Van Den Noortage .Outcome in a post-cardiac surgery population with acute renal failure requiring dialysis: does age make a difference . Nephron Dialysis Transplant.2003 .18.732-736
-
Bjern O Eriksen . Prediction of acute renal failure after cardiac surgery: retrospective cross validation of a clinical algorithm .Nephron Dialysis Transplant.2003.18.77-81
