XÁC THỰC VĂN BẢN HỢP NHẤT
BỘ TRƯỞNG
Đinh La Thăng
PHỤ LỤC 1
MẪU GIẤY CHỨNG NHẬN KHẢ NĂNG CHUYÊN MÔN HOA TIÊU HÀNG HẢI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 36/2013/TT-BGTVT ngày 23 tháng 10 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải)
1. Mẫu giấy chứng nhận khả năng chuyên môn hoa tiêu hàng hải (mặt ngoài)
(Kích thước 14cm x 20cm)
Giấy chứng nhận này được gia hạn đến: .......................................
The validity of this certificate is hereby extended until
Ngày gia hạn: .................................. ........................................
Date of revalidation
Chữ ký và tên của người được ủy quyền
Signature and name of duly authorized official
|
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
|
Giấy chứng nhận này được gia hạn đến: .......................................
The validity of this certificate is hereby extended until
Ngày gia hạn: ................................... .......................................
Date of revalidation
Chữ ký và tên của người được ủy quyền
Signature and name of duly authorized official
|
|
GIẤY CHỨNG NHẬN KHẢ NĂNG CHUYÊN MÔN HOA TIÊU HÀNG HẢI
CERTIFICATE OF MARITIME PILOTAGE COMPETENCY
|
Giấy chứng nhận này được gia hạn đến: .......................................
The validity of this certificate is hereby extended until
Ngày gia hạn: ................................... .......................................
Date of revalidation
Chữ ký và tên của người được ủy quyền
Signature and name of duly authorized official
|
|
CỤC HÀNG HẢI VIỆT NAM
VIETNAM MARITME ADMINISTRATION
|
2. Mẫu giấy chứng nhận khả năng chuyên môn hoa tiêu hàng hải (mặt trong)
(Kích thước 14cm x 20cm)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
|
|
CỤC HÀNG HẢI VIỆT NAM
VIETNAM MARITIME ADMINISTRATION
Thừa ủy quyền của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải, Cục trưởng Cục Hàng hải Việt Nam chứng nhận:
By authorization of Minister of Transport, the Chairman of Vietnam Maritime Administration certifies that
Ông (bà):
Mr (Mrs).
Sinh ngày: ......................................... Nơi sinh: .............................
Date of birth Place of birth
Quốc tịch: .......................................................................................
Nationality
Có đủ khả năng để dẫn tàu có tổng dung tích đến (GT): ...............
To be able to pilot vessel up to GT
và có chiều dài tối đa (mét): ...........................................................
or length over all (m)
Giấy chứng nhận này có giá trị đến ngày: ......................................
This Certificate is valid until
Cấp tại Hà Nội, ngày...... tháng...... năm......
Hanoi, date of issue
|
GIẤY CHỨNG NHẬN KHẢ NĂNG CHUYÊN MÔN HOA TIÊU HÀNG HẢI
CERTIFICATE OF MARITIME PILOTAGE COMPETENCY
|
|
Số:............./HTHH
No.
|
|
PHỤ LỤC 2
MẪU GIẤY CHỨNG NHẬN VÙNG HOẠT ĐỘNG HOA TIÊU HÀNG HẢI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 36/2013/TT-BGTVT ngày 23 tháng 10 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải)
1. Mẫu giấy chứng nhận vùng hoạt động hoa tiêu hàng hải (mặt ngoài)
(Kích thước 14cm x 20cm)
(Tên tuyến dẫn tàu)
................................................................................................
................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................
|
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
|
Giấy chứng nhận này được gia hạn đến: ...................................
Thay đổi vùng hoạt động: .........................................................
................................................................................................
................................................................................................
Ngày gia hạn/thay đổi: ..............................................................
Chữ ký và tên của người được ủy quyền
|
|
GIẤY CHỨNG NHẬN VÙNG HOẠT ĐỘNG HOA TIÊU HÀNG HẢI
|
Giấy chứng nhận này được gia hạn đến: ...................................
Thay đổi vùng hoạt động: .........................................................
................................................................................................
................................................................................................
Ngày gia hạn/thay đổi: ..............................................................
Chữ ký và tên của người được ủy quyền
|
|
CỤC HÀNG HẢI VIỆT NAM
|
2. Mẫu Giấy chứng nhận vùng hoạt động hoa tiêu hàng hải (mặt trong)
(Kích thước 14cm x 20cm)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
|
|
CỤC HÀNG HẢI VIỆT NAM
Thừa ủy quyền của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải, Cục trưởng Cục Hàng hải Việt Nam chứng nhận:
Ông (bà): .................................................................................
Sinh ngày:................................................................................
Nơi sinh: ..................................................................................
Quốc tịch: ................................................................................
Đơn vị công tác: ......................................................................
Có GCNKNCM hoa tiêu hàng hải số: .........................................
Được dẫn tàu trên các tuyến trong vùng hoa tiêu hàng hải:
(Tên vùng hoa tiêu hàng hải)
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
Hà Nội, ngày...... tháng...... năm......
|
GIẤY CHỨNG NHẬN VÙNG HOẠT ĐỘNG HOA TIÊU HÀNG HẢI
|
|
Số: .............../GCN
|
|
PHỤ LỤC 331
MẪU CÔNG VĂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN KHẢ NĂNG CHUYÊN MÔN HOA TIÊU HÀNG HẢI, GIẤY CHỨNG NHẬN VÙNG HOẠT ĐỘNG HOA TIÊU HÀNG HẢI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 16/2015/TT-BGTVT ngày 08 tháng 5 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải)
Cơ quan chủ quản
Tên đơn vị (1)
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
Số: /.............
“V/v: Cấp GCNKNCMHTHH, GCNVHĐHTHH”
|
......., ngày...... tháng...... năm.........
|
Kính gửi: Cục Hàng hải Việt Nam
Căn cứ Thông tư số 36/2013/TT-BGTVT ngày 23/10/2013 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về đào tạo, cấp, thu hồi Giấy chứng nhận khả năng chuyên môn hoa tiêu hàng hải, Giấy chứng nhận vùng hoạt động hoa tiêu hàng hải. Thông tư số /2015/TT-BGTVT sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 36/2013/TT-BGTVT, Công ty …………… đề nghị Cục Hàng hải Việt Nam xem xét, cấp Giấy chứng nhận khả năng chuyên môn hoa tiêu hàng hải, Giấy chứng nhận vùng hoạt động hoa tiêu hàng hải cho các ông (bà) có tên dưới đây:
1. Họ và tên...................................... Sinh ngày............................. Nơi sinh......................
Đã hoàn thành Khóa đào tạo hoa tiêu hàng hải cơ bản theo Quyết định số ........./QĐ-CHHVN ngày....tháng....năm .... của Cục trưởng Cục Hàng hải Việt Nam.
Số GCNKNCM (Đại phó) thuyền trưởng tàu biển: ……….. cấp ngày: ...
Thời gian đảm nhiệm chức danh thuyền trưởng tàu biển: .............tháng
Thời gian thực tập HTHH hạng Ba: ..........tháng; số lượt thực tập dẫn tàu:...........
Đề nghị cấp GCNKNCMHTHH: hạng Ba
Được dẫn tàu trong vùng hoa tiêu hàng hải: ...............................................................
......................................................................................................................................
2. Họ và tên........................... Sinh ngày............................. Nơi sinh...........................
Số GCNKNCMHTHH hạng Ba: ............................................ cấp ngày: ......................
Số GCNVHĐHTHH hiện có: ................................................. cấp ngày: ......................
Được dẫn tàu trên các tuyến trong vùng hoa tiêu hàng hải: ........................................
(nêu cụ thể tên vùng và các tuyến dẫn tàu)
Thời gian dẫn tàu có sử dụng GCNKNCMHTHH hạng Ba: .........tháng; số lượt dẫn tàu: ..............
Số GCNKNCM (Đại phó) Thuyền trưởng tàu biển: .................. cấp ngày:..........
Thời gian đảm nhiệm chức danh (Đại phó) Thuyền trưởng tàu biển: ........tháng
Thời gian thực tập HTHH hạng Nhì: .............. tháng; số lượt thực tập dẫn tàu: .............
Đề nghị cấp GCNKNCMHTHH: hạng Nhì
Được dẫn tàu trên các tuyến trong vùng hoa tiêu hàng hải: ......................................
(nêu cụ thể tên vùng và các tuyến dẫn tàu)
3. Họ và tên...................................... Sinh ngày............................. Nơi sinh...............
Đã hoàn thành Khóa đào tạo hoa tiêu hàng hải nâng cao theo Quyết định số ........./QĐ-CHHVN ngày....tháng....năm .... của Cục trưởng Cục Hàng hải Việt Nam.
Số GCNKNCMHTHH hạng Nhì: ............................................ cấp ngày:.....................
Số GCNVHĐHTHH hiện có: ................................................. cấp ngày:......................
Được dẫn tàu trên các tuyến trong vùng hoa tiêu hàng hải: .......................................
(nêu cụ thể tên vùng và các tuyến dẫn tàu)
Thời gian thực tập dẫn tàu hạng Nhất: .............tháng; số lượt dẫn tàu: .....................
Đề nghị cấp GCNKNCMHTHH: hạng Nhất
Được dẫn tàu trên các tuyến trong vùng hoa tiêu hàng hải: ........................................
(nêu cụ thể tên vùng và các tuyến dẫn tàu)
4. Họ và tên........................................ Sinh ngày............................. Nơi sinh..............
Số GCNKNCMHTHH hạng Nhất: ............................................ cấp ngày:....................
Số GCNVHĐHTHH hiện có: .................................................... cấp ngày: ...................
Được dẫn tàu trên các tuyến trong vùng hoa tiêu hàng hải: ........................................
(nêu cụ thể tên vùng và các tuyến dẫn tàu)
Thời gian dẫn tàu có sử dụng GCNKNCMHTHH hạng Nhất: .............tháng; số lượt dẫn tàu: .................
Thời gian thực tập HTHH Ngoại hạng: .....................tháng; số lượt thực tập dẫn tàu: .........
Đề nghị cấp GCNKNCMHTHH: Ngoại hạng
Được dẫn tàu trên các tuyến trong vùng hoa tiêu hàng hải: .........................................
(nêu cụ thể tên vùng và các tuyến dẫn tàu)
Hồ sơ kèm theo gồm có:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Đề nghị Cục Hàng hải Việt Nam xem xét, giải quyết./.
Nơi nhận:
- Như trên;
- Lưu: .............
|
Thủ trưởng đơn vị (1)
(Ký tên, đóng dấu)
|
Ghi chú:
Cung cấp đầy đủ thông tin cần thiết, tương ứng với hạng hoa tiêu đề nghị
(1) Tổ chức hoa tiêu hàng hải hoặc đơn vị quản lý thuyền trưởng.
PHỤ LỤC 432
MẪU TỜ KHAI DANH SÁCH TÀU BIỂN, THỜI GIAN DẪN TÀU AN TOÀN, THỜI GIAN THỰC TẬP DẪN TÀU
(Ban hành kèm theo Thông tư số 16/2015/TT-BGTVT ngày 08 tháng 5 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải)
Cơ quan chủ quản
Tên đơn vị (1)
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
......., ngày...... tháng...... năm.........
|
TỜ KHAI
Họ và tên hoa tiêu hàng hải/thuyền trưởng: ...............................................................
Sinh ngày: ...........tháng............... năm....................... Nơi sinh:.................................
Đơn vị công tác:..........................................................................................................
Số GCNKNCMHTHH: .........................................................ngày cấp:........................
Số GCNVHĐHTHH:.............................................................ngày cấp:........................
Khu vực được phép dẫn tàu:.......................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Dưới đây là danh sách tàu biển, thời gian dẫn tàu an toàn của hoa tiêu hàng hải, thuyền trưởng ...............................................................:
Dưới đây là danh sách tàu biển, thời gian thực tập dẫn tàu của hoa tiêu hàng hải, thuyền trưởng ...............................................................:
TT
|
Ngày dẫn tàu
|
Tên tàu
|
Tổng dung tích
|
Chiều dài tàu
|
Tuyến dẫn tàu
|
Ghi chú
|
Từ
|
Đến
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Xác nhận của Cảng vụ hàng hải khu vực
(Nhận xét, ký tên và đóng dấu)
|
Xác nhận của tổ chức hoa tiêu hàng hải (2)
(Nhận xét, đánh giá, ký tên và đóng dấu)
|
Thủ trưởng đơn vị (1)
(Ký tên và đóng dấu)
|
Ghi chú:
Tích dấu vào ô tương ứng và điền đầy đủ thông tin về yêu cầu.
(1) Tổ chức hoa tiêu hàng hải hoặc đơn vị quản lý thuyền trưởng.
(2) Đối với hoa tiêu hàng hải thì bỏ nội dung này.
PHỤ LỤC 533
MẪU PHIẾU SÁT HẠCH/ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG CHUYÊN MÔN CỦA HOA TIÊU HÀNG HẢI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 16/2015/TT-BGTVT ngày 08 tháng 5 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải)
Cơ quan chủ quản
Tên tổ chức hoa tiêu
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
......., ngày...... tháng...... năm.........
|
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |