PHIẾU SÁT HẠCH/ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG CHUYÊN MÔN
Họ và tên hoa tiêu sát hạch/đánh giá:............................................................................
Chức danh:.....................................................................................................................
Số GCNKNCMHTHH của hoa tiêu sát hạch/đánh giá: ......................... ngày cấp:........
Số GCNVHĐHTHH của hoa tiêu sát hạch/đánh giá: ............................. ngày cấp:.......
Họ và tên người được sát hạch/đánh giá:......................................................................
Sinh ngày: .............tháng.............năm.......................... Nơi sinh:...................................
Đơn vị công tác:..............................................................................................................
Chức danh:.....................................................................................................................
Số GCNKNCMHTHH: .................................................. ngày cấp:.................................
Số GCNVHĐHTHH:...................................................... ngày cấp:.................................
GCNKNCM thuyền trưởng: ……………… Số ……………………… Ngày cấp ..............
Ngày sát hạch/đánh giá dẫn tàu: ............................ thời gian từ: ................... đến: ......
Tên tàu: .............................................. GT: ................................ LOA: ...................... m
Tuyến sát hạch/đánh giá dẫn tàu:...................................................................................
........................................................................................................................................
Kết quả sát hạch:
Khả năng giao tiếp: tiếng Việt: .....................điểm; tiếng Anh: ...................điểm (1)
Tuân thủ Quy tắc quốc tế phòng ngừa đâm va tàu thuyền trên biển: .............. điểm (1)
Kỹ năng điều động tàu: ........................điểm (1)
Tư thế, tác phong: (Đạt/không đạt) ...............................................................................
Nhận xét khác:...............................................................................................................
.......................................................................................................................................
|
Hoa tiêu sát hạch/Đánh giá
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
Ghi chú:
(1) Thang điểm 10.
PHỤ LỤC 634
MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN, CẤP LẠI GIẤY CHỨNG NHẬN KHẢ NĂNG CHUYÊN MÔN HOA TIÊU HÀNG HẢI, GIẤY CHỨNG NHẬN VÙNG HOẠT ĐỘNG HOA TIÊU HÀNG HẢI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 16/2015/TT-BGTVT ngày 08 tháng 5 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
......., ngày...... tháng...... năm.........
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Kính gửi: Cục Hàng hải Việt Nam
Họ và tên: ........................................................... Nam, nữ: .........................................
Sinh ngày: ........................................................... Nơi sinh: .........................................
Chức danh:...................................................................................................................
Đơn vị công tác:............................................................................................................
GCNKNCMHTHH: ..................................... Số: ....................... Ngày cấp:...................
GCNVHĐHTHH:......................................... Số: ....................... Ngày cấp:...................
GCNKNCM thuyền trưởng: ……………….. Số ……………….. Ngày cấp ...................
Được dẫn tàu trong vùng HTHH:
......................................................................................................................................
Đề nghị:
1. Gia hạn GCNKNCMHTHH GCNVHĐHTHH
Thời gian đảm nhiệm chức danh HTHH hạng: .................... là ................ tháng
Thời gian thực tập lại chức danh HTHH hạng: .................... là ................ tháng
2. Cấp lại GCNKNCMHTHH GCNVHĐHTHH
Lý do đề nghị cấp lại (mất, hư hỏng,...):.........................................................................
3. Thay đổi vùng hoạt động HTHH
Được dẫn tàu trong trên các tuyến trong vùng HTHH:
........................................................................................................................................
(Nêu rõ tên vùng và các tuyến dẫn tàu)
Thời gian thực tập dẫn tàu: ............... tháng; số lượt dẫn tàu an toàn:..........................
Hồ sơ kèm theo gồm có:................................................................................................
Đề nghị Cục Hàng hải Việt Nam xem xét, giải quyết./.
Xác nhận của đơn vị (1)
(Xác nhận, ký tên và đóng dấu)
|
Xác nhận của Cảng vụ hàng hải khu vực (2)
(Xác nhận, ký tên và đóng dấu)
|
Người đề nghị
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
Ghi chú:
Tích dấu vào ô tương ứng và điền đầy đủ thông tin về yêu cầu.
(1) Tổ chức hoa tiêu hàng hải hoặc đơn vị quản lý thuyền trưởng.
(2) Đối với hoa tiêu hàng hải thì bỏ nội dung này.
Công ty Luật Minh Gia – Cung cấp văn bản pháp luật miễn phí – Tư vấn luật trực tuyến qua điện thoại
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |