HÖÔÙng daãn chaåN ÑOAÙn vaø XÖÛ trí ngöng tuaàn hoaøn hoâ haáP ÑAÏi cöÔNG

-------

1. 
   ÑAÏI CÖÔNG:
   

• 
  Hoùa chaát tröø saâu (HCTS) – chaát ñöôïc duøng ñeå dieät vaät coù haïi (coân truøng, coû daïi, naám, chuoät …) hieän ñang ñöôïc söû duïng raát nhieàu trong noâng nghieäp, trong caùc chöông trình Y teá, trong ñôøi soáng …. Ngoä ñoäc hoùa chaát tröø saâu, nhaát laø phosphor höõu cô (PHC) laø moät trong nhöõng caáp cöùu thöôøng gaëp nhaát.
  
• 
  HCTS phosphor höõu cô coù ñaëc ñieåm laø phaân giaûi nhanh trong ñaát, treân caây troàng, khoâng tích luõy trong cô theå nhöng raát ñoäc, raát nguy hieåm:
  

• 
  Nhieãm ñoäc PHC khoâng chæ qua ñöôøng tieâu hoùa maø coøn qua ñöôøng hoâ haáp do hít thôû khí hoaëc caùc haït buïi HCTS vaø coù theå qua ñöôøng da do tieáp xuùc. PHC vaøo cô theå moät phaàn ñöôïc chuyeån hoùa ngay thaønh moät soá chaát trung gian nhö Paraoxon raát ñoäc, ñöôïc thaûi tröø daàn qua thaän döôùi daïng paranitrophenol.
  
• 
  Nhieãm ñoäc HCTS phosphor höõu cô thöôøng xaûy ra caáp tính nhöng cuõng coù theå maïn tính (baøi vieát naøy chæ ñeà caäp ñeán ngoä ñoäc caáp).
  

• 
  Ñoäc tính cuûa töøng loaïi coù khaùc nhau nhöng taùc duïng laïi gioáng nhau, ñeàu gaây öùc cheá men cholinesterase (ChE) laøm cho acetylcholin – chaát trung gian hoùa hoïc cuûa caùc khôùp thaàn kinh bò tích luõy laïi ôû nhieàu nôi nhö thaàn kinh trung öông, thuï theå Nicotin vaø Muscarin gaây ra caùc beänh caûnh laâm saøng töông öùng.
  

• 
  Möùc ñoä naëng nheï tuøy thuoäc ngoä ñoäc nhieàu hay ít, thôøi gian töø luùc bò nhieãm ñoäc ñeán khi ñöôïc caáp cöùu vaø vieäc xöû trí caáp cöùu nhö theá naøo.
  
• 
  Ñaëc ñieåm caàn löu yù trong xöû trí caáp cöùu ngoä ñoäc PHC:
  
• 
  Töû vong chuû yeáu do suy hoâ haáp caáp do vaäy caàn phaûi ñoàng thôøi ngay laäp töùc laø vöøa tìm caùch loaïi tröø chaát ñoäc ra khoûi cô theå vöøa tieán haønh hoài söùc (söû duïng thuoác choáng ñoäc vaø ñaûm baûo hoâ haáp …).
  
• 
  Ngoä ñoäc tieán trieån naëng nhaát trong 02 – 05 ngaøy ñaàu, coù theå coù lieät cô hoâ haáp muoän sau 7 – 10 ngaøy do vaäy caàn chaêm soùc vaø ñieàu trò tích cöïc trong voøng 10 ngaøy. Traùnh ngöøng ñoät ngoät hay giaûm quaù nhanh löôïng thuoác choáng ñoäc vaø caùc bieän phaùp theo doõi, ñieàu trò.
  

• 
  Söû duïng thuoác choáng ñoäc (atropin, PAM) ñuùng caùch: sôùm, lieàu cao thích hôïp seõ laøm giaûm nheï trieäu chöùng laâm saøng vaø giaûm nguy cô töû vong.
  

2. 
   CHAÅN ÑOAÙN
   

1. 
   Chaån ñoaùn xaùc ñònh:
   

• 
  Coù tieáp xuùc vôùi HCTS tröôùc ñoù, thöôøng coù muøi khoù chòu ñaëc bieät qua hôi thôû, chaát noân, quaàn aùo (tìm hieåu ñöôøng nhieãm ñoäc, thôøi gian, loaïi chaát ñoäc, soá löôïng).
  
• 
  Laâm saøng coù beänh caûnh cöôøng cholin caáp:
  

• 
  Hoäi chöùng Muscarin: ñau buïng, noân oùi, tieâu chaûy; taêng tieát ñôøm, nöôùc mieáng, ngôïp thôû, khoù thôû; ñoàng töû co nhoû, da taùi laïnh, maïch chaäm.
  
• 
  Hoäi chöùng Nicotin: maùy cô, co cöùng cô, lieät cô; loaïn nhòp tim.
  
• 
  Hoäi chöùng Thaàn Kinh Trung Öông: roái loaïn yù thöùc, hoân meâ; coù theå coù ngöøng thôû, truïy maïch.
  

• 
  Neáu coù ñieàu kieän caàn laøm xeùt nghieäm: tìm ñoäc chaát trong chaát noân, nöôùc röûa daï daøy, nöôùc tieåu, ñeå xaùc ñònh chaån ñoaùn vaø theo doõi ñieàu trò. Ñònh löôïng men cholinesterase trong huyeát töông (men giaû) ñeå theo doõi söï tieán trieån.
  
• 
  Neáu khoù phaân bieät vôùi caùc HCTS nhoùm khaùc (khoâng phaûi khaùng cholinesterase) coù theå duøng Test Atropin ñeå xaùc ñònh: chích TM 2 mg atropin neáu ñoàng töû khoâng giaõn roäng, maïch khoâng nhanh leân thì test (+).
  

2. 
   Chaån ñoaùn möùc ñoä naëng:
   

• 
  Ñoä I: Nheï, beänh caûnh cöôøng cholin chæ coù hoäi chöùng Muscarin ñôn thuaàn. Men ChE huyeát töông trong khoaûng 20 – 50% giaù trò bình thöôøng.
  
• 
  Ñoä II: trung bình, beänh caûnh cöôøng cholin vôùi hai trong ba hoäi chöùng thaønh phaàn laø Muscarin, Nicotin vaø TKTÖ. Men ChE 10 – 20% giaù trò bình thöôøng.
  
• 
  Ñoä III: Naëng, beänh caûnh cöôøng cholin vôùi ñaày ñuû ba hoäi chöùng Muscarin, Nicotin vaø TKTÖ. Men ChE döôùi 10% giaù trò bình thöôøng. Caàn nghó ñeán möùc ñoä naëng khi bieát chaéc laø beänh nhaân ñaõ uoáng nhieàu, ñeán muoän sau 12 giôø, coù suy hoâ haáp caáp, roái loaïn huyeát ñoäng, loaïn nhòp tim sôùm.
  

3. 
   CAÁP CÖÙU VAØ ÑIEÀU TRÒ
   

1. 
   Taïi hieän tröôøng:
   

• 
  Ñaøo thaûi chaát ñoäc baèng phöông phaùp gaây noân oùi neáu BN coøn tænh, môùi uoáng trong voøng 05 phuùt.
  
• 
  Duøng atropin, ñaûm baûo hoâ haáp ngay sau khi coù chaån ñoaùn vaø suoát quaù trình vaän chuyeån:
  

• 
  Atropin 1 – 2 mg/laàn TM, nhaéc laïi sau moãi 10 – 15 phuùt sao cho da BN aám, bôùt taêng tieát, bôùt oùi, bôùt khoù thôû … (raát khoù ñaït tình traïng ngaám).
  
• 
  Ñaûm baûo hoâ haáp baèng tö theá naèm nghieâng an toaøn, thôû oxy, ñaët NKQ vaø thoâng khí cô hoïc baèng boùng neáu caàn, chuù yù caàn duy trì trong suoát quaù trình vaän chuyeån.
  

2. 
   Taïi khoa Hoài Söùc Caáp Cöùu:
   

Ñaøo thaûi chaát ñoäc:

• 
  Thay quaàn aùo, röûa saïch da, goäi ñaàu neáu nhieãm ñoäc qua da.
  
• 
  Röûa daï daøy, duøng than hoaït vaø thuoác nhuaän traøng neáu nhieãm ñöôøng uoáng. * Chuù yù kyõ thuaät röûa daï daøy nhaèm laáy boû chaát ñoäc caøng nhieàu caøng toát, traùnh ñaåy chaát ñoäc xuoáng ruoät, traùnh traøo ngöôïc gaây vieâm phoåi hít, traùnh gaây roái loaïn nöôùc – ñieän giaûi vaø nhieãm laïnh. Duøng than hoaït ñeå haáp phuï chaát ñoäc (pha 20g/lít cho 05 lít nöôùc röûa ñaàu tieân, sau ñoù bôm vaøo daï daøy 20g moãi 02 giôø cho ñuû 120g). Duøng thuoác nhuaän traøng (Magne sulfate 30g/laàn hoaëc Sorbitol 1 – 2g/kg chia 06 laàn) nhaèm toáng thaùo nhanh chaát ñoäc ra khoûi oáng tieâu hoùa.
  
  Duøng thuoác giaûi ñoäc:
  
  Atropin:
  

• 
  Coù taùc duïng toát ñoái vôùi hoäi chöùng Muscarin vaø TKTÖ, nhöng khoâng coù keát quaû vôùi hoäi chöùng Nicotin neân khoâng theå thay theá ñöôïc thoâng khí cô hoïc neáu coù lieät cô hoâ haáp vaø coøn laøm taêng nhu caàu oxy cuûa teá baøo, ñaëc bieät laø cô tim neân khi duøng lieàu cao atropin caàn thoâng khí toát vaø cho thôû oxy.
  
• 
  Nguyeân taéc: duøng ngay sau khi chaån ñoaùn xaùc ñònh ngoä ñoäc PHC vaø phaûi duy trì cho ñöôïc tình traïng ngaám atropin (heát co thaét vaø taêng tieát pheá quaûn, taàn soá tim lôùn hôn 70 l/p, ñoàng töû 3 – 5 mm, da hoàng aám vaø khoâ, khoâng ñau buïng vaø oùi).
  
• 
  Caùch duøng: ñaàu tieân caàn thaêm doø lieàu baèng caùch chích TM 2 – 5 mg moãi 5 phuùt cho ñeán khi ñaït ngaám thì taïm döøng ñeå theo doõi baèng baûng ñieåm vaø tính thôøi gian ñeán khi heát ngaám, töø ñoù xaùc ñònh lieàu caàn thieát ñeå duy trì baèng tieâm truyeàn TM lieân tuïc hay chích TM caùch quaõng, chuù yù khoâng ñeå xaûy ra ngoä ñoäc atropin cuõng nhö thieáu atropin.
  
• 
  Thôøi gian duøng: thöôøng töø 03 – 07 ngaøy tuøy thuoäc möùc ñoä naëng vaø ñaùp öùng. Caàn giaûm lieàu ngay khi coù theå vaø ngöøng atropin khi lieàu nhoû hôn hay baèng 02mg/24h.
  

• 
  Coù taùc duïng hoaït hoùa laïi men ChE, caûi thieän toát hoäi chöùng Nicotin, giaûm ñaùng keå tæ leä töû vong:
  
• 
  Duøng caøng sôùm caøng toát, ngay khi coù chaån ñoaùn.
  
• 
  Lieàu duøng tuøy thuoäc möùc ñoä naëng nheï cuûa nhieãm ñoäc töø 0,5 – 1g TM trong 05 – 10 phuùt roài duy trì 0,5g moãi 01 – 04h.
  
• 
  Giaûm lieàu khi ñaõ ngaám atropin, khi laâm saøng caûi thieän hoaëc khi noàng ñoä men ChE ñaõ lôùn hôn 30% giaù trò bình thöôøng.
  
• 
  Ngöøng khi lieàu atropin nhoû hôn 06mg/24h vaø ChE lôùn hôn 50% giaù trò bình thöôøng. Thöôøng duøng trong 03 – 04 ngaøy.
  
• 
  Hoài söùc tích cöïc:
  

Ñaûm baûo hoâ haáp:

• 
  Thôû oxy 3 – 5 l/p cho taát caû BN nhieãm ñoäc PHC nhaäp vieän.
  
• 
  Ñaët NKQ tröôùc khi röûa daï daøy neáu coù roái loaïn yù thöùc.
  
• 
  Tích cöïc huùt ñôøm khí pheá quaûn traùnh xeïp phoåi.
  
• 
  Thoâng khí cô hoïc neáu coù lieät cô hoâ haáp, duøng PEEP neáu coù ARDS.
  
• 
  Môû khí quaûn neáu caàn thôû maùy keùo daøi hôn 01 tuaàn hoaëc coù taéc ñôøm gaây xeïp phoåi.
  

Giöõ vöõng huyeát ñoäng:

• 
  Buø ñuû dòch theo aùp löïc TMTT vaø löôïng nöôùc tieåu haøng ngaøy.
  
• 
  Duøng thuoác vaän maïch neáu vaãn coøn tuït HA.
  

Caân baèng ñieän giaûi, kieàm toan.

Nuoâi döôõng qua ñöôøng TM hoaøn toaøn trong vaøi ngaøy ñaàu, ñaûm baûo 40 kcal/kg/24h vaø nhu caàu protein. Baét ñaàu nuoâi aên qua sonde daï daøy keát hôïp sau 48 – 72 h vôùi nöôùc chaùo ñöôøng roài chaùo thòt, traùnh duøng môõ, söõa.

(Loaïi oáng nöôùc vaø haït gaïo ñoû)

1. 
   ÑAÏI CÖÔNG:
   

• 
  Thuoác dieät chuoät Trung Quoác loaïi oáng nöôùc vaø haït gaïo ñoû xuaát hieän treân thò tröôøng nöôùc ta töø ñaàu nhöõng naêm 90, giaù raát reû, dieät chuoät khaù hieäu quaû nhöng cuõng gaây neân khaù nhieàu tai naïn do uoáng nhaàm nhaát laø treû em hoaëc töï töû do mua thuoác quaù deã daøng.
  
• 
  Coù baûn chaát laø trifluoroacetamid vaø moät soá muoái cuûa fluor nhö fluoroacetat, gaây ñoäc teá baøo do öùc cheá chu trình Krebs laøm giaûm chuyeån hoùa glucose, giaûm hoâ haáp teá baøo, laøm caïn kieät döï tröõ naêng löôïng. Chaát giaûi ñoäc ñaëc hieäu laø Acetamid 10% vaø Glycerol monoacetat chöa coù taïi thò tröôøng thuoác Vieät Nam.
  
• 
  Caùc cô quan bò toån thöông naëng nhaát laø cô vaân, tim, naõo, thaän. Coù theå gaây roái loaïn yù thöùc, co giaät, loaïn nhòp tim vaø töû vong nhanh choùng trong 5 - 10 phuùt ñeán vaøi giôø. Vì vaäy caàn nhanh choùng ñöa beänh nhaân ñeán beänh vieän.
  
• 
  Xöû trí caáp cöùu chuû yeáu laø choáng co giaät, thoâng khí cô hoïc, taêng ñaøo thaûi ñoäc chaát, phoøng vaø ñieàu trò suy thaän caáp do tieâu cô vaân.
  

2. 
   LAÂM SAØNG
   

• 
  Khôûi ñaàu buoàn noân, noân, ñau buïng. Sau ñoù: lo laéng, kích ñoäng, cöùng cô, co giaät vaø hoân meâ, ngoaøi côn co giaät, co cöùng cô kieåu uoán vaùn, phaûn xaï gaân xöông taêng.
  
• 
  Tim maïch: thöôøng nhòp nhanh xoang vaø tuït huyeát aùp, coù theå daãn ñeán bloc nhó thaát, nhòp nhanh thaát, rung thaát, ngöøng tim.
  
• 
  Ñaùi ít, nöôùc tieåu ñoû, daãn ñeán suy thaän trong voøng 3 - 4 ngaøy.
  

3. 
   XÖÛ TRÍ CAÁP CÖÙU
   

• 
  Chöa coù co giaät:
  

• 
  Tieâm baép diazepam 10mg neáu phaûn xaï gaân xöông taêng
  
• 
  Röûa daï daøy: 3 - 5 lít (ñeán khi nöôùc saïch) pha muoái 5g/lít
  
• 
  Than hoaït: sau röûa daï daøy, uoáng 20g moãi 2 giôø (toång lieàu 120g)
  
• 
  Sorbitol: 1 - 2g/kg caân naëng
  
• 
  Gardenal vieân 0.1g: 1 ñeán 3 vieân/ngaøy
  
• 
  Truyeàn dòch baûo ñaûm nöôùc tieåu 100ml/h
  

• 
  Neáu co giaät hoaëc co cöùng toaøn thaân:
  

• 
  Diazepam 10mg TM/ laàn, nhaéc laïi ñeán 30mg, neáu vaãn khoâng keát quaû: Thiopental 200mg TM/5 phuùt roài truyeàn duy trì 1 - 2 mg/kg/giôø (1 - 2g/24h). Ñaët NKQ, thôû maùy, ngöøng thôû maùy khi heát daáu hieäu co cöùng toaøn thaân vaø ñaõ ngöøng thuoác an thaàn.
  
• 
  Ñaët oáng thoâng daï daøy, röûa daï daøy vaø than hoaït sau khi ñaõ khoáng cheá co giaät.
  
• 
  Truyeàn dòch: ñeå coù nöôùc tieåu 100 - 200ml/h, cho Furosemid neáu caàn.
  
• 
  Neáu tuït huyeát aùp: Dopamin phoái hôïp vôùi Dobutamin truyeàn TM giöõ HA toái ña  90mmHg.
  
• 
  Neáu ngoaïi taâm thu thaát daøy coù theå duøng Xylocain.
  
• 
  Suy thaän caáp: loïc maøng buïng hoaëc thaän nhaân taïo.