HÖÔÙNG DAÃN CHAÅN ÑOAÙN VAØ ÑIEÀU TRÒ

1. 
   HOÄI CHÖÙNG NGUY NGAÄP HOÂ HAÁP CAÁP (ARDS)
   
2. 
   ---------
   

1. 
   TIEÂU CHUAÅN CHAÅN ÑOAÙN ALI VAØ ARDS
   

• 
  Suy hoâ haáp khôûi phaùt caáp tính.
  
• 
  Thaâm nhieåm phoåi lan toaû 2 pheá tröôøng treân Xq.
  
• 
  Aùp löïc mao maïch phoåi <18 mmHg hoaëc khoâng coù daáu hieäu LS cuûa suy thaát traùi.
  
• 
  Tyû leä PaO₂/FiO₂< 300 (ALI) hay <200 (ARDS).
  

2. 
   YEÁU TOÁ NGUY CÔ
   

• 
  Taïi phoåi:
  

• 
  Vieâm phoåi
  
• 
  Vieâm phoåi hít
  
• 
  Daäp phoåi
  
• 
  Hít khí ñoäc
  
• 
  Thuyeân taéc oái, khí, môõ
  
• 
  Ngoä ñoäc thuoác
  

• 
  Ngoaøi phoåi:
  

• 
  Sepsis
  
• 
  Shock tim
  
• 
  Vieâm tuïy
  
• 
  Toån thöông heä thaàn kinh trung öông
  
• 
  Chaán thöông
  
• 
  Boûng nhieät
  
• 
  Truyeàn maùu
  
• 
  Tuaàn hoaøn ngoaøi tim phoåi
  
• 
  Taêng tính thaám mao maïch phoåi
  

3. 
   DAÁU HIEÄU LAÂM SAØNG
   

• 
  Khoù thôû nhanh vaø suy hoâ haáp caáp tieán trieån
  
• 
  Ran phoåi
  
• 
  Nhòp tim nhanh
  
• 
  Daáu hieäu cuûa beänh nguyeân
  

4. 
   CAÄN LAÂM SAØNG
   

• 
  Xquang: thaâm nhieãm lan toûa 2 pheá tröôøng.
  
• 
  Khí maùu ñoäng maïch: giaûm oxy maùu
  

5. 
   CHAÅN ÑOAÙN PHAÂN BIEÄT
   

• 
  Phuø phoåi caáp do tim
  
• 
  Vieâm phoåi
  
• 
  Xuaát huyeát pheá nang lan toûa
  
• 
  Vieâm phoåi Eosinophil caáp tính
  

6. 
   THEO DOÕI
   

• 
  Theo doõi mach, huyeát aùp, SpO₂, ECG treân monitor
  
• 
  Laøm KMÑM ngaét quaõng
  
• 
  Caùc thoâng soá cô hoïc phoåi
  
• 
  Caân baèng dòch, ñieän giaûi, toan kieàm
  

7. 
   ÑIEÀU TRÒ
   
   1. 
      Thoâng khí cô hoïc
      

• 
  Muïc tieâu:
  

• 
  Ñaûm baûo oxy hoaù maùu (PaO₂ >60 mmHg hoaëc SaO₂ = 88 - 92 %)
  
• 
  Traùnh gaây toån thöông phoåi (barotrauma vaø volumtrauma)
  

• 
  Bieän phaùp:
  

• 
  Duøng PEEP toái öu (treân ñieåm uoán thaáp): thöôøng töø 8 – 15 cmH₂O.
  
• 
  Duøng Vt thaáp (6 – 8 ml/kg) giöõ aùp suaát bình nguyeân < 30 cmH₂O
  

• 
  Söû duïng moät soá bieän phaùp ñaëc bieät khi chöa ñaït muïc tieâu oxy hoaù maùu:
  

• 
  Thuû thuaät huy ñoäng phoåi.
  
• 
  Thoâng khí vôùi tyû leä I/E ñaûo ngöôïc.
  
• 
  Chaáp nhaän taêng CO₂.
  

1. 
   Ñieàu trò baèng thuoác
   

• 
  Khaùng sinh
  

• 
  Khi vieâm phoåi hoaëc sepsis laø nguyeân nhaân cuûa ARDS.
  
• 
  Choïn theo kinh nghieäm (xuoáng thang): theo maàm beänh döï ñoaùn, tieàn söû duøng KS vaø toaøn traïng.
  

• 
  Corticosteroids:
  

• 
  Chæ neân duøng vaøo giai ñoaïn taêng sinh (sau 1 tuaàn)
  
• 
  Methylprednisolone IV: 2mg/kg/ngaøy chia 4 x14 ngaøy.
  

• 
  An thaàn, giaûm ñau vaø giaõn cô:
  

• 
  Giuùp TKCH deã daøng vaø giaûm nhu caàu tieâu thuï oxi.
  
• 
  Giaûm lieàu sôùm khi coù theå.
  

• 
  Kieåm soaùt dòch:
  

• 
  Giöõ caân baèng, traùnh taêng theå tích.
  
• 
  Söû duïng vaän maïch giöõ oån ñònh huyeát ñoäng.
  
• 
  Duøng lôïi tieåu neáu coù öù ñoïng dòch (neáu BN oån ñònh), coù theå duøng loïc maùu lieân tuïc (khi BN khoâng oån ñònh).
  

• 
  Dinh döôõng qua ñöôøng ruoät sôùm vôùi löôïng protein vaø calo thích hôïp.
  

1. 
   Bieán chöùng
   

• 
  Nhieãm truøng beänh vieän vaø sepsis, ñaëc bieät vieâm phoåi
  
• 
  Traøn khí maøng phoåi
  
• 
  Suy ña cô quan
  
• 
  Xô hoùa phoåi
  
• 
  Thôøi gian naèm ICU keùo daøi
  

1. 
   Tieân löôïng
   

• 
  Tyû leä töû vong laø 30 - 50%, neáu coù suy ña cô quan laø 75 - 90%.
  
• 
  Caûi thieän chöùc naêng phoåi thöôøng xaûy ra trong 3 thaùng ñaàu nhöng coù theå tieáp tuïc töø 6-12 thaùng.
  

---------

1. 
   ÑÒNH NGHÓA
   

• 
  BPTNMT (COPD) laø moät tình traïng beänh lyù ñaëc tröng bôûi söï haïn cheá doøng khí hoài phuïc khoâng hoaøn toaøn. Söï haïn cheá doøng khí naøy thöôøng tieán trieån töø töø vaø keát hôïp vôùi ñaùp öùng vieâm baát thöôøng cuûa phoåi vôùi caùc haït hoaëc khí ñoäc.
  
• 
  Ñôït caáp COPD laø söï khôûi phaùt caáp tính, naëng leân cuûa caùc trieäu chöùng vaø caàn thieát coù moät söï thay ñoåi trong ñieàu trò so vôùi thöôøng nhaät treân moät BN voán bò COPD oån ñònh.
  

2. 
   CHAÅN ÑOAÙN
   

• 
  Laâm saøng:Treân neàn moät BN ñaõ ñöôïc chaån ñoaùn COPD, nay:
  

• 
  Khoù thôû: taêng leân caû khi nghæ ngôi, keøm theo: khoø kheø, co keùo cô hoâ haáp phuï.
  
• 
  Ho taêng vaø
  
• 
  Khaïc ñôøm nhieàu vaø/hoaëc ñôøm ñuïc.
  

• 
  Caän laâm saøng
  

• 
  Xq phoåi:
  

• 
  Tìm nguyeân nhaân: TKMP, TDMP, vieâm phoåi…
  
• 
  Chaån ñoaùn phaân bieät: suy tim öù huyeát
  

• 
  KMÑM: raát quan troïng, giuùp ñaùnh giaù möùc ñoä naëng vaø ñöa ra chæ ñònh ñieàu trò thích hôïp
  
• 
  CTM: Hct >55%
  
• 
  Sinh hoaù: coù theå thaáy nhöõng roái loaïn nhö:haï Natri, haïKali, protein thaáp …
  
• 
  Moät soá XN theo nguyeân nhaân: caáy ñaøm-KSÑ, ECG, sieâu aâm tim…
  

3. 
   NGUYEÂN NHAÂN
   

• 
  Vieâm phoåi: thöôøng gaëp nhaát
  
• 
  Traøn khí maøng phoåi
  
• 
  Thuyeân taéc phoåi
  
• 
  Suy tim, loaïn nhòp
  
• 
  Chaán thöông: gaõy xöông söôøn, TMMP
  
• 
  Söû duïng thuoác: an thaàn, öùc cheá beta, lôïi tieåu
  
• 
  Roái loaïn ñieän giaûi, ñöôøng huyeát, dinh döôõng
  
• 
  Sau phaãu thuaät: buïng, ngöïc, soï naõo
  
• 
  CRNN: chieám khoaûng 30%
  

4. 
   ÑIEÀU TRÒ
   

1. 
   Tieâu chuaån nhaäp vieän- nhaäp ICU ( theo GOLD 2003)
   

2. 
   Ñieàu trò
   

Oxy lieäu phaùp coù kieåm soaùt

• 
  Muïc ñích: PaO₂ ≥ 60, SaO₂ ≥ 90%
  
• 
  Söû duïng oxy qua sonde muõi, mask Venturi
  
• 
  Ñaùnh giaù hieäu quaû cuûa thôû oxy: thöû KMÑM sau ít nhaát 30 phuùt
  

Thôû maùy khoâng xaâm laán

• 
  Chæ ñònh:caàn coù ít nhaát 2 trong 3 tieâu chuaån sau:
  

• 
  Khoù thôû trung bình ñeán naëng, co keùo cô HH phuï, di ñoäng buïng nghòch thöôøng.
  
• 
  Toan hoâ haáp töø trung bình ñeán naëng (pH 7,25-7,35 vaø PaCO₂ > 45 mmHg.
  
• 
  Taàn soá thôû > 25 laàn/phuùt.
  

• 
  Choáng chæ ñònh: caàn moät tieâu chuaån:
  

• 
  Ngöøng thôû.
  
• 
  Huyeát ñoäng khoâng oån ñònh (tuït huyeát aùp, loaïn nhòp, nhoài maùu cô tim).
  
• 
  Nguû gaø, giaûm yù thöùc, BN khoâng hôïp taùc.
  
• 
  BN coù nguy cô saëc, taêng baøi tieát ñôøm hoaëc ñôøm quaùnh.
  
• 
  Môùi coù phaãu thuaät haøm maët hoaëc tieâu hoaù.
  
• 
  Chaán thöông haøm maët hoaëc dò daïng muõi haàu.
  
• 
  BN beùo phì quaù möùc.
  

Thôû maùy xaâm laán

• 
  Chæ ñònh:
  

• 
  Khoù thôû möùc ñoä naëng coù co keùo cô hoâ haáp vaø di ñoäng thaønh buïng nghòch thöôøng.
  
• 
  Nhòp thôû > 35 laàn/phuùt.
  
• 
  Giaûm oxy maùu nghieâm troïng: PaO₂ < 40mmHg hoaëc PaO₂/FiO₂ < 200.
  
• 
  Toan hoâ haáp naëng (pH < 7,25) vaø taêng CO₂ maùu (PaCO₂ > 60mmHg).
  
• 
  Ngöøng thôû.
  
• 
  Nguû gaø hoaëc giaûm yù thöùc.
  
• 
  Coù caùc bieán chöùng tim maïch (tuït huyeát aùp, soác, suy tim).
  
• 
  Coù caùc bieán chöùng khaùc (roái loaïn chuyeån hoaù, taéc maïch phoåi, traøn dòch maøng phoåi naëng, vieâm phoåi - nhieãm khuaån huyeát).
  
• 
  Thôû maùy khoâng xaâm laán thaát baïi.
  

• 
  Mode: A/C, Spont, SIMV
  
• 
  Caùc thoâng soá aán ñònh ban ñaàu:
  

• 
  Vt: 8 ml/kg.
  
• 
  F: 12 - 14 laàn/phuùt.
  
• 
  I/E: 1/3 -1/4.
  
• 
  FiO₂ : 40%.
  
• 
  Peep: 50% auto Peep
  

• 
  Ñieàu chænh maùy thôû theo keát quaû khí maùu ñoäng maïch sao cho ñaït möùc thaät gaàn vôùi tình traïng buø tröø voán coù cuûa hoï.
  
• 
  Duøng thuoác An thaàn - Giaõn cô - Giaûm ñau:
  

• 
  Thôû maùy cho BN ñôït caáp COPD ñoøi hoûi caàn coù maùy thôû hieän ñaïi, neáu khoâng nhu caàu thuoác an thaàn giaõn cô vaø giaûm ñau seõ raát cao do BN choáng maùy. Khi gaëp hieän töôïng choáng maùy, tröôùc heát caàn phaùt hieän vaø söûa chöõa caùc nguyeân nhaân coù lieân quan ñeán BN, cuõng nhö lieân quan ñeán maùy thôû. Neáu chöa giaûi quyeát ñöôïc thì neân duøng thuoác an thaàn, giaûm ñau thaäm chí caû thuoác giaõn cô; caàn chuù yù theo doõi saùt sinh hieäu vaø söï hoaït ñoäng cuûa maùy thôû.
  
• 
  Thuoác söû duïng: Hypnovel, Fentanyl, Ardual
  

Thuoác daõn pheá quaûn

• 
  Toát nhaát neân söû duïng phoái hôïp loaïi ₂-agonist vaø loaïi khaùng Cholinergic nhaèm muïc ñích hoã trôï laãn nhau (giaõn caû pheá quaûn lôùn vaø pheá quaûn nhoû) maø khoâng laøm taêng taùc duïng phuï. Loaïi ₂-agonists chuû yeáu duøng qua ñöôøng khí dung (aerosol), haïn cheá toái ña duøng ñöôøng TM vì khoâng hieäu quaû hôn maø coù theå coù nhieàu taùc duïng phuï, chæ duøng truyeàn TM khi khí dung thaát baïi hoaëc vì BN töï thôû khoâng hieäu löïc.
  
• 
  Khí dung: Salbutamol nebulizer (hoaëc Ventoline, Berodual, Combivent) 2,5 - 5 mg/2,5 - 5ml; cho 03 lieàu caùch nhau 20 phuùt sau ñoù neáu caàn coù theå duy trì 2,5 - 10 mg moãi 1 - 4 giôø.
  
• 
  Theophyline coù theå ñöôïc duøng ñöôøng TM neáu lieäu phaùp khí dung khoâng aùp duïng ñöôïc hoaëc khoâng hieäu quaû . Cuï theå:
  

• 
  Lieàu naïp 1- 5 mg/kg TM chaäm trong 30 phuùt, sau ñoù
  
• 
  Duy trì 0,2-0,6 mg/kg/giôø ñaït noàng ñoä ñieàu trò trong maùu töø 10 - 15mg/l, sau ñoù chuyeån sang ñöôøng uoáng
  

Corticoid

• 
  Methylprednisone:Solumedrol40mg/loï 1loï x 3 TM/8 giôø x 3ngaøy, sau ñoù
  
• 
  Prednisone: 40-60mg/ngaøy hoaëc Medrol 30-50mg/ngaøy trong vaøi ngaøy roài giaûm lieàu
  

Khaùng sinh: vieäc choïn löïa khaùng sinh, lieàu duøng, thôøi gian ñieàu trò tuyø thuoäc vaøo maàm beänh döï ñoaùn, ñoä naëng cuûa beänh, cô ñòa BN

• 
  Nhieãm truøng coäng ñoàng:
  

• 
  Khaùng sinh thöôøng söû duïng:Augment, Azithral, Cephalosporin theá heä 3, caàn thieát coù theå phoái hôïp vôùi Aminoglycoside
  

• 
  Nhieãm truøng beänh vieän hoaëc naëng
  

• 
  Khaùng sinh thöôøng söû duïng:Tienam, Tazocine, Quinolone( Ciprobay, Tavanic, Ciprolox…), Axepime, phoái hôïp vôùi Aminoglycoside
  

Ñieàu trò hoã trôï:

• 
  Dinh döôõng:35-40 kcalo/kg/ngaøy
  
• 
  Nöôùc-ñieän giaûi
  
• 
  Choáng thuyeân taéc maïch: Lovenox 0.5mg/kg/ngaøy
  
• 
  Taêng khaïc ñaøm: VLTL, daãn löu tö theá
  

Ñieàu trò beänh ñi keøm.

Ñieàu trò nguyeân nhaân.

--------

1. 
   ÑAÙNH GIAÙ BEÄNH NHAÂN
   

1. 
   Toång traïng:
   

• 
  APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation).
  
• 
  Tieàn söû beänh.
  

2. 
   Cô quan hoâ haáp.
   

• 
  Coù hay khoâng coù toån thöông taïi phoåi?
  
• 
  Ngöng thôû hoaøn toaøn hay coøn töï thôû ? Töï thôû ñaït möùc nhaïy cuûa maùy thôû (sensitivity level)?
  

3. 
   Phaân tích khí maùu ñoäng maïch.
   

• 
  Möùc ñoä naëng cuûa SHHC ? Ñaùp öùng buø tröø ?
  
• 
  Cô cheá chính gaây SHHC ?
  

2. 
   CHOÏN MAÙY THÔÛ, PHÖÔNG THÖÙC THÔÛ MAÙY
   

• 
  Tình traïng cuûa BN: loaïi SHHC (toån thöông phoåi hay suy bôm?), beänh neàn saün coù?, khaû naêng töï thôû vaø möùc nhaïy trigger ñaït ñöôïc?.
  
• 
  Muïc tieâu sinh lyù caàn ñaït ñöôïc khi tieán haønh TKCH cho BN.
  
• 
  Trang bò saün coù vaø kinh nghieäm cuûa thaày thuoác?
  

• 
  Neân choïn maùy thôû ñôn giaûn cho nhoùm SHHC khoâng coù toån thöông phoåi.
  
• 
  Neân choïn maùy thôû hieän ñaïi cho caùc nhoùm SHHC khaùc, nhaát laø nhoùm nhoùm ñôït caáp cuûa beänh suy hoâ haáp maïn, cai maùy khoù khaên…
  

• 
  Phaàn lôùn caùc tröôøng hôïp neân khôûi ñaàu TKCH vôùi phöông thöùc (PT) A/C veà theå tích, khi BN oån ñònh hôn (trigger ñöôïc maùy thôû, khoâng coù roái loaïn huyeát ñoäng) thì neân chuyeån sang PT SIMV hoaëc PSV nhaèm laøm giaûm choáng maùy vaø taïo ñieàu kieän thuaän lôïi cho thoâi thôû maùy sau naøy.
  
• 
  Chæ neân choïn PT A/C veà aùp löïc cho nhoùm SHHC coù toån thöông phoåi khi aùp löïc ñænh ñöôøng thôû (PIP) > 40 cmH₂O hay aùp löïc bình nguyeân (Pplat) > 35 cmH₂O.
  
• 
  Caùc PT ñaëc bieät khaùc thöôøng ñöôïc choïn ñeå cai maùy hoaëc coù chæ ñònh rieâng.
  
  
  

3. 
   CAØI ÑAËT BÖÔÙC ÑAÀU CAÙC THOÂNG SOÁ
   

• 
  Phaûi ñöôïc caân nhaéc thaän troïng döïa vaøo:
  
• 
  Muïc tieâu cuï theå caàn ñaït ñöôïc khi cho BN thôû maùy,
  
• 
  Loaïi maùy thôû ñöôïc duøng vaø
  
• 
  Phöông thöùc TKCH maø ta ñaõ choïn.
  

1. 
   Khi söû duïng phöông thöùc ñònh höôùng theå tích:
   

• 
  Theå tích khí ñöôïc ñöa vaøo phoåi trong moät phuùt coøn goïi laø theå tích thoâng khí phuùt (Minute Volume, Minute Vetilation - V_E) baèng tích soá cuûa theå tích khí ñöa vaøo phoåi trong moät nhòp thôû hay coøn theå tích khí löu thoâng (Tiñal Volume - V_T) vôùi taàn soá maùy thôû ñöa khí vaøo phoåi trong 01 phuùt (ventilator frequency - f) theo coâng thöùc sau: V_E = V_T  f
  
• 
  Do vaäy khi duøng PT thôû theå tích, caàn caøi ñaët 2 trong 3 thoâng soá cuûa coâng thöùc ñoù.
  

1. 
   Thoâng khí phuùt:
   

• 
  Thöôøng ñöôïc tính theo coâng thöùc (lít/phuùt):
  
• 
  V_E = 4  BSA* (nam) hoaëc V_E= 3,5  BSA* (nöõ).
  

• 
  V_E tính ñöôïc phaûi ñöôïc coäng theâm neáu BN coù caùc tình traïng sau:
  

• 
  Soát: + 9% /1^oC.
  
• 
  Toan chuyeån hoùa: + 20% / -0,1pH.
  
• 
  Stress: 50% - 100% neáu coù boûng roäng, ña chaán thöông…
  

2. 
   Theå tích khí löu thoâng:
   

• 
  Thöôøng ñöôïc tính theo coâng thöùc: V_T = 5 – 15 ml/ IBW*
  

• 
  Choïn V_T = 5 – 8 ml/ kg cho nhoùm SHHC coù toån thöông phoåi, hoaëc khi coù auto-PEEP ñaùng keå.
  
• 
  Choïn V_T = 10 – 15 ml/kg cho nhoùm SHHC khoâng coù toån thöông phoåi.
  

• 
  Neân choïn V_T sao cho Pplat taïo ra luoân thaáp hôn 30 cmH₂O.
  
• 
  Chuù yù: Phaûi tính ñeán theå tích khí bò neùn (Compressible Volume) vaø theå tích khoaûng cheát cô hoïc (Mechanical Dead Space) ñaëc bieät trong caùc tröôøng hôïp choïn V_T thaáp hoaëc thôû maùy ôû treû em.
  

3. 
   Taàn soá maùy (lít/phuùt):
   

• 
  Thöôøng ñöôïc tính theo coâng thöùc:
  
• 
  F = V_E / V_T hoaëc
  
• 
  F = Flow  T_I
  
• 
  Trong ñoù:
  
• 
  Flow laø toác ñoä doøng khí ñöôïc ñöa vaøo phoåi (lít/phuùt)
  
• 
  T_I laø thôøi gian thôû vaøo (phuùt)
  
• 
  Coù theå öôùc löôïng tuøy theo tuoåi:
  

• 
  Sô sinh: 30 – 50 laàn/phuùt.
  
• 
  Treû lôùn: 20 – 30 laàn/phuùt.
  
• 
  Ngöôøi lôùn: 8 – 20 laàn/phuùt.
  

• 
  Coù theå öôùc löôïng theo beänh sinh:
  

• 
  Beänh phoåi taéc ngheõn: 8 – 12 laàn/phuùt.
  
• 
  Beänh phoåi haïn cheá: 16 – 20 laàn/phuùt.
  
• 
  Phoåi bình thöôøng: 12 – 16 laàn/phuùt.
  

4. 
   Toác ñoä doøng khí
   

• 
  Toác ñoä doøng khí thôû vaøo (Flow Rate, Peak Flow – Löu löôïng ñænh) laø löu löôïng khí ño ñöôïc trong luùc thôû vaøo, moät thoâng soá thöôøng caàn ñöôïc caøi ñaët treân caùc maùy thôû coù nguoàn goác Hoa Kyø.
  
• 
  Coù theå ñöôïc tính theo coâng thöùc sau:
  

Trong ñoù:

• 
  Coù theå öôùc löôïng baèng 4 ñeán 6 laàn theå tích thoâng khí phuùt ñeå ñaûm baûo ñuû nhu caàu thôû vaøo cuûa BN.
  

1. 
   Daïng soùng cuûa doøng khí (Flow waveforms)
   

• 
  Coù 3 daïng laø daïng doác thoaûi (Ramp) taêng daàn (Ascending) hoaëc giaûm daàn (Descending), daïng hình vuoâng (Rectangular) vaø daïng hình sin (Sinusoidal). Moãi daïng soùng cuûa doøng khí coù taùc duïng sinh lyù khaùc nhau:
  

• 
  Aùp löïc trung bình seõ cao nhaát vôùi daïng giaûm daàn vaø thaáp nhaát vôùi daïng hình sin, taêng daàn, hình vuoâng.
  
• 
  Aùp löïc ñænh seõ thaáp nhaát vôùi daïng giaûm daàn vaø cao nhaát vôùi daïng hình sin, taêng daàn, hình vuoâng.
  
• 
  Daïng giaûm daàn coù theå laøm caûi thieän söï oxy hoùa vaø thoâng khí do caûi thieän söï phaân phoái khí, coù trong PT PCV, PSV, thöôøng ñöôïc choïn.
  

2. 
   Khi söû duïng phöông thöùc ñònh höôùng aùp löïc
   

1. 
   Aùp löïc thôû vaøo (Inspiratory Pressure):
   

• 
  Thöôøng choïn töø 12 – 30 cmH₂O
  

• 
  12 - 20 CmH₂O cho SHHC coù phoåi bình thöôøng.
  
• 
  20 - 30 CmH₂O cho SHHC coù toån thöông phoåi.
  
• 
  Khoâng vöôït quaù 40 cmH₂O trong moïi tröôøng hôïp.
  

• 
  Toát nhaát choïn möùc aùp löïc sao cho V_T thôû ra xaáp xæ möùc V_T döï tính, hoaëc nhìn thaáy loàng ngöïc di ñoäng toát, caân ñoái vaø nghe pheá aâm ñeàu caû hai beân.
  

3. 
   Caùc thoâng soá khaùc
   

1. 
   Aùp löïc döông cuoái thì thôû ra (Positive End Expiratory Pressure - PEEP)
   

• 
  Chæ ñònh:
  

• 
  Khi baét ñaàu thôû maùy ôû haàu heát caùc tröôøng hôïp, neân caøi ñaët PEEP = 5 cmH₂O nhaèm muïc ñích döï phoøng xeïp phoåi tröø tröôøng hôïp ñang coù taêng aùp löïc noäi soï nghieâm troïng vaø ñang trong tình traïng soác – truïy tim maïch.
  
• 
  Khi coù tình traïng giaûm oxy hoùa maùu ñaùng keå (PaO₂/ FiO₂ 300), caàn thieát phaûi choïn möùc PEEP toái öu (möùc PEEP taïo neân hieäu quaû oxy hoùa maùu toát nhaát maø khoâng gaây roái loaïn huyeát ñoäng vaø caêng phoåi quaù möùc) sao cho PaO₂ = 60 – 70 mmHg vôùi FiO₂ 0,4 hoaëc PaO₂/FiO₂ 300.
  
• 
  Trong caùc beänh phoåi taéc ngheõn (COPD, Hen PQ) coù auto-PEEP cao ( >8 cmH₂O) caàn phaûi caøi ñaët PEEP vôùi möùc  85% auto-PEEP, nhaèm choáng auto-PEEP baèng caùch nong môû ñöôøng thôû vaø giaûm coâng thôû.
  

• 
  Caùch choïn PEEP toái öu:
  

• 
  Treân caùc maùy thôû hieän ñaïi coù maøn hình theå hieän caùc daïng bieåu ñoà voøng (loops) bieåu dieãn töông quan giöõa theå tích khí ñöôïc ñaåy vaøo phoåi vôùi aùp löïc taïo ra treân ñöôøng thôû (Loops P – V) cho pheùp choïn möùc PEEP toái öu moät caùch chính xaùc nhôø xaùc ñònh “ñieåm uoán thaáp – lower inflection point ” (PEEP_opt = P_infl + 2).
  
• 
  Khi khoâng coù maøn hình hieån thò bieåu ñoà voøng P – V thì phaûi taêng daàn PEEP moãi 30 phuùt/laàn, moãi laàn töø 2 ñeán 3 cmH₂O cho ñeán khi ñaït muïc Tieâu oxy hoùa maùu maø khoâng gaây roái loaïn huyeát ñoäng (thöôøng töø 8 ñeán 12 cmH₂O).
  

• 
  Chuù yù:
  

• 
  Neáu vöøa coù roái loaïn huyeát ñoäng vöøa coù giaûm oxy hoùa maùu nghieâm troïng (PaO₂/FiO₂ <200) thì caàn thieát phaûi truyeàn dòch, duøng thuoác vaän maïch ñeå giöõ HA ôû möùc chaáp nhaän ñöôïc cho pheùp söû duïng PEEP.
  
• 
  Neáu vöøa coù taêng aùp löïc noäi soï vöøa coù giaûm oxy hoùa maùu nghieâm troïng (PaO₂/FiO₂ <200) thì vaãn phaûi duøng PEEP toái öu ñoàng thôøi vôùi taát caû caùc bieän phaùp giaûm aùp löïc noäi soï tích cöïc khaùc.
  

2. 
   Tæ leä I/E
   

• 
  Thöôøng choïn I/E = 1/2.
  
• 
  Choïn I/E = 1/3 – 1/4 neáu coù taéc ngheõn hoaëc auto-PEEP.
  
• 
  Choïn I/E ñaûo ngöôïc (inverse) trong PT kieåm soaùt aùp löïc (PCV) khi coù giaûm oxy hoùa maùu nghieâm troïng khoâng ñaùp öùng vôùi PEEP.
  

3. 
   FiO₂ (Noàng ñoä oxy trong khí thôû vaøo)
   

• 
  Thöôøng choïn 100% luùc khôûi ñaàu roài giaûm daàn tôùi möùc thaáp nhaát coù hieäu quaû,
  
• 
  Khoâng neân duøng FiO₂ =100% quaù 2 giôø lieân tuïc, FiO₂ > 60% quaù 24 giôø.
  

4. 
   Möùc nhaäy trigger
   

Coù ba loaïi trigger ñeå choïn:

• 
  Trigger doøng coù theå ñaët ôû möùc 2 - 4 lít/phuùt, chæ coù ôû maùy thôû hieän ñaïi
  
• 
  Trigger aùp löïc thöôøng choïn töø –1 ñeán –2 cmH₂O hoaëc döôùi möùc PEEP 1 – 2 cmH₂O.
  
• 
  Trigger Timer (thôøi gian) ñöôïc duøng trong caùc PTTKCH kieåm soaùt (thoâng qua ñieàu chænh taàn soá maùy).
  

5. 
   Thôû daøi (Sigh)
   

• 
  Duøng khi ñaët V_T thaáp (8ml/kg) hoaëc khi thôû maùy keùo daøi, nhaèm traùnh xeïp phoåi.
  

4. 
   Ñaët caùc giôùi haïn baùo ñoäng
   

1. 
   Veà aùp löïc thôû vaøo
   

• 
  Thöôøng daønh cho caùc PT theå tích.
  
• 
  Giôùi haïn treân: coøn goïi laø aùp löïc an toaøn, neân ñaët ôû möùc lôùn hôn aùp löïc ñænh (PIP) ñoïc ñöôïc treân ñoàng hoà ño aùp löïc cuûa maùy khoaûng 5 –10 cmH₂O, nhöng  50 cmH₂O, khi vöôït quaù seõ coù baùo ñoäng, ñoàng thôøi töï ñoäng môû van xaû.
  
• 
  Giôùi haïn döôùi: coøn goïi laø aùp löïc toái thieåu, neân ñaët thaáp hôn PIP khoaûng 10 cmH₂O, nhöng 5 cmH₂O ñeå phaùt hieän hôû ñöôøng daãn khí, hoaëc tuoät maùy.
  

2. 
   Veà theå tích phuùt thôû ra
   

• 
  Thöôøng daønh cho caùc PT aùp löïc.
  
• 
  Giôùi haïn treân vaø döôùi neân ñaët ôû möùc  15% so vôùi V_E thôû ra,
  
• 
  Neáu coù SIGH thì giôùi haïn treân + 25%.
  

3. 
   Veà giôùi haïn FiO₂
   

• 
  Thöôøng ñöôïc duøng ñeán trong caùc beänh phoåi maïn
  
• 
  Giôùi haïn toái thieåu (Min), toái ña (Max) laø muïc tieâu sinh lyù caàn ñaït ñöôïc, thöôøng laø 88 % - 92 % .
  

4. 
   Veà caùc söï coá: thöôøng ñöôïc nhaø cheá taïo thieát keá saün, caàn kieåm tra tröôùc khi cho Bn thôû maùy
   

• 
  Ngöng thôû (chæ coù ôû caùc PT hoã trôï),
  
• 
  Maát nguoàn ñieän,
  
• 
  Maát nguoàn khí neùn, oxy …
  

4. 
   THEO DOÕI BN TRONG QUAÙ TRÌNH THÔÛ MAÙY
   

1. 
   Muïc ñích
   

• 
  Ñaùnh giaù söï ñaùp öùng vôùi ñieàu trò, quaù trình tieán trieån cuûa BN.
  
• 
  Phaùt hieän kòp thôøi caùc bieán chöùng ñeå xöû trí.
  

2. 
   Khí maùu ñoäng maïch
   

• 
  Neân ñaët catheter ÑM trong caùc tröôøng hôïp naëng.
  
• 
  Neân laøm lieân tuïc 30’/laàn, khi oån ñònh 2 laàn/ngaøy.
  

3. 
   Theo doõi O₂, EtCO₂ khoâng xaâm laán
   

• 
  Öu ñieåm chuû yeáu laø tieän lôïi.
  
• 
  Nhöôïc ñieåm chính laø ñoä tin caäy khoâng cao.
  

4. 
   Caùc yeáu toá cô hoïc cuûa heä thoáng hoâ haáp
   

• 
  Nhaèm muïc ñích:
  

• 
  Phaùt hieän kòp thôøi nhöõng truïc traëc cuûa maùy thôû.
  
• 
  Phaùt hieän nhöõng thay ñoåi veà tình traïng cuûa beänh vaø
  
• 
  Höôùng daãn ñieàu chænh caøi ñaët, löïa choïn laïi phöông thöùc thôû cho phuø hôïp,
  
• 
  Xaùc ñònh tieâu chuaån ngöng vaø cai maùy thôû.
  

• 
  Ñoä giaõn nôû heä thoáng hoâ haáp (compliance):
  

• 
  Giaûm suùt trong caùc beänh veà nhu moâ phoåi: ARDS, ALI, Vieâm phoåi…
  
• 
  Phuïc hoài hay caûi thieän töông xöùng vôùi möùc ñoä caûi thieän cuûa beänh.
  

• 
  Söùc caûn ñöôøng thôû:
  

• 
  Taêng trong caùc beänh phoåi taéc ngheõn: COPD, hen PQ, taéc ñôøm…
  
• 
  Caûi thieän töông xöùng vôùi möùc ñoä caûi thieän cuûa beänh.
  

• 
  Auto-PEEP: caàn theo doõi chaët trong caùc beänh phoåi taéc ngheõn, coù thôû nhanh, taêng aùp löïc noäi soï, soác - truïy maïch… (ño baèng phöông phaùp bòt cuoái thôû ra).
  
• 
  Quan saùt bieåu ñoà: ñôn (P, F, V), voøng (Loop P – V, P – F) cung caáp raát nhieàu thoâng tin coù ích cho trong quaù trình thôû maùy
  
• 
  Khi cai maùy: P₀₁, RSB index.
  

5. 
   Huyeát ñoäng
   

• 
  Ño tröïc tieáp: aùp löïc TM trung taâm, HA ÑM qua catheter, aùp löïc ÑM phoåi bít (neáu coù theå),...trong nhöõng tröôøng hôïp naëng.
  
• 
  Ño giaùn tieáp: HA ÑM caùnh tay (bao hôi), taàn soá tim,…
  

6. 
   Möùc gaéng söùc vaø söï ñoàng boä
   

• 
  Aùp löïc hít vaøo toái ña.
  
• 
  Söï haøi hoøa, ñoàng boä giöõa maùy vaø BN.
  

5. 
   CHAÊM SOÙC BN THÔÛ MAÙY
   

1. 
   Ñöôøng thôû
   

• 
  Choïn NKQ qua mieäng hay muõi vaø möùc aùp löïc trong boùng cheøn.
  
• 
  Coá ñònh oáng ñuùng phöông phaùp
  

2. 
   Huùt ñôøm, tö theá vaø khí dung
   

• 
  Huùt ñôøm ñuùng kyõ thuaät, haïn cheá bieán chöùng.
  
• 
  Ñaët BN ôû tö theá Fowler.
  
• 
  Noäi soi pheá quaûn khi caàn.
  
• 
  Duøng khí dung.
  

3. 
   Dinh döôõng
   

• 
  Ñaùnh giaù veà dinh döôõng.
  
• 
  Tính toaùn nhu caàu naêng löôïng cuûa Bn
  
• 
  Tieán haønh nuoâi döôõng BN.
  

4. 
   Söû duïng thuoác an thaàn, giaûm ñau, giaõn cô
   

• 
  Choáng maùy caàn phaûi ñöôïc phaùt hieän kòp thôøi vaø ñieàu trò moät caùch heä thoáng (…), xöû trí nguyeân nhaân neáu coù theå (do BN, do maùy).
  
• 
  Söû duïng thuoác an thaàn, giaûm ñau ít taùc duïng phuï treân huyeát ñoäng,…
  
• 
  Chæ söû duïng thuoác giaõn cô ñeå caûi thieän tình traïng choáng maùy sau khi ñaõ xöû trí nguyeân nhaân hoaëc trong tröôøng hôïp ñaëc bieät (PT PCV vôùi ñaûo ngöôïc tæ leä I/E, vaät vaõ quaù nhieàu do CT soï naõo…)
  

6. 
   ÑIEÀU CHÆNH CAÙC THOÂNG SOÁ:
   

1. 
   Theo ñaùp öùng laâm saøng.
   

• 
  Trong caùc tröôøng hôïp khaån caáp, nguy kòch caàn hoài sinh thì khoâng neân chôø keát quaû khí maùu ñoäng maïch.
  
• 
  Trong ñieàu kieän trang thieát bò khoâng cho pheùp.
  
• 
  Chuû yeáu döïa vaøo caùc daáu hieäu sinh toàn, daáu töôùi maùu ngoaïi vi... neân khoâng chính xaùc, khaùch quan, coù theå sai laàm.
  

2. 
   Theo keát quaû khí maùu ñoäng maïch.
   

• 
  Keát hôïp chaët cheõ vôùi laâm saøng, XQ vaø ñaëc bieät laø khí maùu ñoäng maïch ñeå ñieàu chænh maùy thôû hieäu quaû nhaát.
  
• 
  Caàn xaùc ñònh muïc tieâu cuï theå cho moãi BN ñeå ñieàu chænh phuø hôïp, ñieàu chænh thoâng soá gaây nguy hieåm cho BN tröôùc, khoâng neân ñieàu chænh nhieàu thoâng soá cuøng moät luùc.
  
• 
  Ñoái vôùi PaCO₂ coù theå theo coâng thöùc sau:
  

• 
  Ñoái vôùi PaO₂: PaO₂ / FiO₂ = PaO₂'/ FiO₂' (khi PaO₂/FiO₂300)
  

7. 
   THOÂI THÔÛ MAÙY HOAËC CAI MAÙY
   

1. 
   Thoâi thôû maùy (discontinuation)
   

• 
  BN töï mình hoài phuïc hoâ haáp töï nhieân khi BN khoâng caàn TKCH nöõa.
  
• 
  Coù theå deã thöïc hieän ôû caùc BN thôû maùy döôùi 1 tuaàn.
  

2. 
   Cai thôû maùy (weaning)
   

• 
  Tieâu chuaån cai thôû maùy:
  

• 
  Nguyeân nhaân SHHC ñaõ ñöôïc giaûi quyeát.
  
• 
  Tænh taùo, khoâng soát, tim maïch oån ñònh.
  
• 
  Dinh döôõng, nöôùc ñieän giaûi bình thöôøng.
  
• 
  PaO₂  60mmHg vôùi FiO₂  0,5 vaø PEEP  5 cmH₂O.
  
• 
  P₀₁ < 5 cmH₂O, RSB index < 100
  

• 
  Caùc bieän phaùp cai thôû maùy:
  

• 
  Töï thôû ngaét quaõng, taêng daàn thôøi gian thôû töï nhieân.
  
• 
  Söû duïng oáng T vôùi FiO₂ giaûm daàn.
  
• 
  Söû duïng caùc PT TKCH : CPAV, SIMV, PSV,…
  
• 
  Söû duïng TKCH aùp löïc döông khoâng xaâm nhaäp.
  

8. 
   THU DOÏN & VEÄ SINH MAÙY.
   

• 
  Neân chuaån bò maùy thôû saün saøng duøng ñöôïc ngay.
  
• 
  Neân coù nhieàu boä oáng thôû saïch saün saøng, chæ caàn thay oáng laø coù theå duøng cho BN khaùc.
  
• 
  Khi veä sinh maùy caàn chuù yù tuaân thuû nghieâm ngaët qui trình cuûa nhaø cheá taïo.
  

-------

1. 
   MUÏC ÑÍCH
   

• 
  Chuaån bò maùy thôû vaø cho beänh nhaân thôû maùy vôùi caùc thoâng soá ñaõ caøi ñaët.
  
• 
  Theo doõi beänh nhaân thôû maùy, phaùt hieän bieán chöùng neáu coù.
  
• 
  Nhaän ñònh vaø xöû lyù moät soá baùo ñoäng treân maùy thôû.
  
• 
  Huùt dòch pheá quaûn vaø hoïng mieäng.
  
• 
  Ñaûm baûo nuoâi döôõng ñaày ñuû, ñuùng quy caùch.
  
• 
  Chaêm soùc veä sinh, choáng loeùt, choáng taéc maïch.
  
• 
  Giuùp beänh nhaân coù khaû naêng thoâi hoaëc cai thôû maùy.
  

2. 
   CHUAÅN BÒ MAÙY THÔÛ VAØ TIEÁN HAØNH THÔÛ MAÙY
   

• 
  Chuaån bò vaø cho beänh nhaân thôû maùy
  

• 
  Laép ñaët heä thoáng daây thôû, boä phaän laøm aåm, boä phaän loïc vi khuaån.
  
• 
  Caém ñieän, laép nguoàn oxy, khí neùn.
  
• 
  Ñoå nöôùc voâ truøng vaøo bình laøm aåm theo möùc chæ daãn.
  
• 
  Baät maùy cho maùy chaïy thöû (vôùi phoåi giaû) ñeå kieåm tra: ñieän, oxy, khí neùn, aùp löïc, heä thoáng caùc nuùt chöùc naêng, boä phaän khí dung.
  
• 
  Ñaët caùc thoâng soá thôû yeâu caàu (vôùi phoåi giaû), tröôùc khi noái maùy vôùi beänh nhaân:
  

• 
  Phöông thöùc thôû maùy : CMV
  
• 
  Theå tích löu thoâng (Vt) : 10 ml/kg caân naëng
  
• 
  Taàn soá thôû : 12 nhòp/phuùt
  
• 
  Thôøi gian thôû vaøo/thôû ra (I/E) : 1:2
  
• 
  Phaân xuaát oxy khí thôû vaøo(FiO₂) : 30%
  
• 
  Trigger (sensivity) : 0,5-1 cmH₂O (3 lpm)
  
• 
  Caùc giôùi haïn baùo ñoäng : aùp löïc, oxy...
  

• 
  Noái maùy thôû vaøo beänh nhaân
  

• 
  Theo doõi tình traïng laâm saøng vaø söï thích öùng cuûa beänh nhaân vôùi maùy
  

3. 
   CHAÊM SOÙC BEÄNH NHAÂN THÔÛ MAÙY
   

• 
  Theo doõi beänh nhaân:
  

• 
  Söï thích öùng cuûa Bn vôùi maùy thôû: theo maùy?- choáng maùy (nguy cô suy hoâ haáp, truî maïch, traøn khí maøng phoåi).
  
• 
  Caùc daáu hieäu laâm saøng vaø caän laâm saøng: yù thöùc - maïch, HA- nhòp thôû, tím, vaõ moà hoâi, SpO₂, khí maùu.
  
• 
  Phaùt hieän caùc bieán chöùng:
  

• 
  TKMF: Bn SHH, aùp löïc ñöôøng thôû taêng, traøn khí döôùi da, loàng ngöïc (beân coù traøn khí) caêng phoàng, caàn choïc huùt vaø ñaët daãn löu maøng phoåi.
  
• 
  Taéc ñôøm: Bn SHH, aùp löïc ñöôøng thôû taêng, nghe phoåi khí vaøo keùm, trieäu chöùng caûi thieän sau khi huùt ñôøm.
  
• 
  Tuoät, hôû ñöôøng thôû: Bn SHH, aùp löïc ñöôøng thôû thaáp, theå tích thôû ra thaáp.
  
• 
  Nhieãm truøng phoåi: Bn soát, dòch pheá quaûn nhieàu vaø ñuïc, caàn: caáy ñôøm, chuïp Xquang phoåi. Phoøng traùnh: ñaûm baûo voâ truøng khi huùt ñôøm, khöû khuaån toát maùy thôû vaø daây thôû.
  

• 
  Huùt dòch pheá quaûn vaø huùt ñôøm daõi hoïng mieäng:
  

• 
  Huùt ñôøm ñònh kyø 2 - 3 h/laàn vaø moãi khi thaáy coù uøn taéc ñôøm.
  
• 
  Huùt dòch pheá quaûn vaø huùt ñôøm daõi hoïng mieäng baèng caùc oáng thoâng huùt rieâng. Neáu duøng chung xoâng huùt (tieát kieäm xoâng): moãi laàn huùt seõ huùt dòch khí pheá quaûn tröôùc sau ñoù môùi huùt dòch haàu hoïng, mieäng sau.
  
• 
  Caùc löu yù nhaèm traùnh gaây bieán chöùng:
  

• 
  Giaûm oxy maùu:
  

• 
  Ñaët FiO₂ 100% tröôùc khi huùt 30 giaây-vaøi phuùt, trong khi huùt vaø 1- 3 phuùt sau khi huùt xong.
  
• 
  Haïn cheá thôøi gian moãi laàn huùt (<15’’), duøng oáng huùt nhoû (ID<1/2)
  
• 
  Chæ huùt trong luùc ruùt sonde ra, neân duøng kyõ thuaät huùt “kín”.
  
• 
  Theo doõi tình traïng laâm saøng vaø SpO₂ trong khi huùt: neáu Bn xuaát hieän tím hoaëc SpO₂ tuït thaáp <85-90% phaûi taïm döøng huùt: laép laïi maùy thôû vôùi FiO₂ 100% hoaëc boùp boùng oxy 100%.
  

• 
  Kích thích vaø toån thöông ñöôøng thôû :
  

• 
  Duøng aùp löïc huùt thaáp nhaát (<150mmHg).
  
• 
  Ñoäng taùc huùt “nheï nhaøng”.
  

• 
  Boäi nhieãm khuaån beänh vieän:
  

• 
  Röûa tay tröôùc khi tieán haønh thuû thuaät, mang gaêng voâ truøng.
  
• 
  Duøng kyõ thuaät “khoâng chaïm”.
  
• 
  Duøng sonde “ söû duïng moät laàn”.
  

• 
  Taêng aùp suaát noäi soï (ñoái vôùi BN toå thöông soï naõo):
  

• 
  Chæ huùt khi thöïc söï caàn thieát.
  
• 
  Chuaån bò beänh nhaân kyõ tröôùc khi huùt vôùi taêng lieàu thuoác an thaàn, nhoû gioït Lidocain tröôùc.
  
• 
  Thao taùc nheï nhaøng.
  

• 
  Nhaän ñònh vaø xöû lyù moät soá baùo ñoäng
  

• 
  Baùo ñoäng aùp löïc cao: thôû choáng maùy, taéc ñôøm, co thaét pheá quaûn, TKMF.
  
• 
  Baùo ñoäng aùp löïc thaáp: tuoät, hôû ñöôøng thôû, maùy maát aùp löïc.
  
• 
  Baùo ñoäng oxy thaáp: laép ñöôøng oxy chöa ñuùng, suït aùp löïc nguoàn oxy.
  
• 
  Baùo ñoäng ngöøng thôû: neáu Bn SHH phaûi taïm thaùo maùy thôû, boùp boùng vaø baùo baùc só.
  

• 
  Chaêm soùc vaø kieåm tra hoaït ñoäng cuûa maùy thôû:
  

• 
  Ñieän, khí neùn, oxy.
  
• 
  Daây daãn: hôû, coù nöôùc ñoïng .
  
• 
  Caùc thoâng soá caøi ñaët.
  
• 
  Bình laøm aåm, laøm aám: kieåm tra möùc nöôùc, nhieät ñoä .
  

• 
  Caùc chaêm soùc vaø theo doõi khaùc
  

• 
  Ñaûm baûo nuoâi döôõng, chuù yù cung caáp ñuû naêng löôïng vaø protit
  
• 
  Chaêm soùc choáng loeùt, giuùp beänh nhaân veä sinh caù nhaân raêng mieäng, tieâu, tieåu.
  
• 
  Choáng taéc maïch: thay ñoåi tö theá, xoa boùp, thuoác choáng ñoâng.
  

4. 
   GIUÙP BEÄNH NHAÂN THOÂI HOAËC CAI THÔÛ MAÙY
   

• 
  Ñoäng vieân giaûi thích giuùp BN yeân taâm, hôïp taùc.
  
• 
  Chaêm soùc toát, xoa boùp, traùnh caùc bieán chöùng do thôû maùy vaø naèm laâu
  
• 
  Nuoâi döôõng toát, ñuùng quy caùch.
  
• 
  Taäp vaän ñoäng vaø cho beänh nhaân ngoài daäy khi baét ñaàu khoeû.
  
• 
  Thöïc hieän toát caùc phöông thöùc cai thôû maùy
  

5. 
   ÑAÙNH GIAÙ VAØ GHI BAÙO CAÙO
   

• 
  Söï thích öùng cuûa Bn vôùi maùy thôû.
  
• 
  Caùc daáu hieäu laâm saøng vaø caän laâm saøng.
  
• 
  Caùc bieán chöùng neáu coù.
  
• 
  Laäp keá hoaïch chaêm soùc tieáp theo.
  

6. 
   HÖÔÙNG DAÃN BEÄNH NHAÂN HOAËC GIA ÑÌNH
   

• 
  Giaûi thích ñoäng vieân BN chòu ñöïng thôû maùy khoâng choáng maùy khoâng ruùt oáng NKQ.
  
• 
  Giaûi thích cho gia ñình taùc duïng cuûa maùy thôû, dieãn bieán vaø tieân löôïng cuûa BN.
  

1. 
   ÑAÏI CÖÔNG
   

• 
  Soác laø moät hoäi chöùng do nhieàu nguyeân nhaân khaùc nhau gaây ra vaø coù beänh caûnh laâm saøng raát ña daïng nhöng ñeàu coù chung baûn chaát laø töôùi maùu - cung caáp oxy cho nhu caàu chuyeån hoùa cuûa moâ teá baøo khoâng thoûa ñaùng.
  
• 
  Beänh caûnh laâm saøng cuûa Soác raát khaùc nhau tuøy nguyeân nhaân gaây ra vaø cô cheá buø ñaép thích öùng cuûa cô theå; vdï: da laïnh, noåi vaân vaø thieåu nieäu coù theå laø bieåu hieän cuûa cô cheá gia taêng söùc caûn maïch maùu buø tröø; nhòp tim nhanh coù theå laø ñaùp öùng nhaèm gia taêng cung löôïng tim; caùc chaát cathecholamin coù theå gaây ra toaùt moà hoâi, boàn choàn böùt röùt, buoàn noân, noân oùi, vaø tieâu chaûy; lô mô, thieáu maùu cô tim coù theå xuaát hieän khi cô cheá buø ñaép trôû neân khoâng coøn thoûa ñaùng vaø tuït huyeát aùp ñaùng keå.
  
• 
  Ñöùng tröôùc moät beänh nhaân (BN) soác, coù raát nhieàu caùch tieáp caän, moät trong nhöõng caùch tieáp caän phoå bieán laø phaân loaïi döïa vaøo nguyeân nhaân:
  

• 
  Do Tim thöïc söï: cô tim, van tim, loaïn nhòp tim.
  
• 
  Do taéc doøng maùu: thuyeân taéc maïch, cheøn eùp tim caáp, heïp van, U nhaøy nhó…
  

• 
  Soác giaûm theå tích: do maát maùu, maát dòch löu haønh…
  
• 
  Soác phaân phoái: soác nhieãm khuaån, soác thaàn kinh…
  
• 
  Soác phaûn veä…
  

• 
  Ngöôøi thaày thuoác luoân luoân phaûi coá gaéng tìm caùch xaùc ñònh nguyeân nhaân baèng caùch khai thaùc tieàn söû, thaêm khaùm laâm saøng, thaêm doø huyeát ñoäng, laøm caùc xeùt nghieäm caän laâm saøng vaø söûa chöõa, ñieàu trò nguyeân nhaân. Tuy nhieân caùch tieáp caän theo nguyeân nhaân naøy trong thöïc teá thöôøng chæ giuùp ích hoài cöùu hôn laø giuùp ngöôøi thaày thuoác coâng cuï nhaän bieát vaán ñeà vaø xöû trí coù hieäu quûa moät BN nhaäp vieän trong beänh caûnh soác, tuït huyeát aùp vaø phuø phoåi caáp.
  

2. 
   TIEÁP CAÄN THEO CÔ CHEÁ BEÄNH SINH
   

• 
  Trong hoaøn caûnh caáp cöùu, nhaát laø trong 30 - 60 phuùt ñaàu tieáp xuùc vôùi BN Soác, khi chöa hoaëc khoâng coù ñieàu kieän laøm caùc thuû thuaät xaâm laán nhaèm thaêm doø huyeát ñoäng, caùch tieáp caän theo cô cheá beänh sinh cuûa soác maø cuï theå laø döïa vaøo "boä ba vaán ñeà veà tim maïch" coù theå giuùp ích höõu hieäu cho vieäc ñaùnh giaù BN, laøm saùng toû vaán ñeà chuû yeáu treân BN vaø ñöa ra ñöôïc nhöõng quyeát ñònh nhanh choùng: caàn phaûi laøm gì ñeå ñieàu trò soác. Boä ba vaán ñeà veà tim maïch bao goàm: Taàn Soá, Bôm vaø Theå tích; ñeå phaân tích vaø söû duïng boä ba vaán ñeà naøy moät caùch hôïp lyù nhö laø moät coâng cuï thaät söï höõu ích, ngöôøi thaày thuoác neân thöïc hieän theo hai böôùc:
  

• 
  Tröôùc heát, xem xeùt taùch rôøi moãi vaán ñeà nhö moät thöïc theå rieâng bieät.
  
• 
  Sau ñoù, xem xeùt toång theå caùc vaán ñeà trong moät moái quan heä töông hoã.
  
• 
  Coù theå toùm taét caùch tieáp caän laâm saøng vaø xöû trí soác baèng moät sô ñoà sau:
  

PHAÙC ÑOÀ XÖÛ TRÍ SOÁC/ TUÏT HA/ PHUØ PHOÅI CAÁP

1. 
   Vaán ñeà theå tích
   

• 
  Coù theå chia ra hai loaïi: tuyeät ñoái (do maát dòch löu haønh) hay töông ñoái (theå tích maùu löu haønh khoâng töông xöùng vôùi tröông löïc thaønh maïch).
  

• 
  Giaûm theå tích tuyeät ñoái goàm chaûy maùu, noân oùi, tieâu chaûy, ña nieäu, maát nöôùc…
  
• 
  Giaûm theå tích töông ñoái xuaát hieän khi söùc caûn heä thoáng maïch maùu quùa thaáp, do thuoác daõn maïch hay khi coù taùi phaân phoái vaøo khoaûng thöù ba (soác phaûn veä).
  

• 
  Trong haàu heát caùc tröôøng hôïp, vaán ñeà thieáu huït theå tích ñöôïc ñieàu trò hoaëc vôùi "ñoå dòch" (nhaèm laøm ñaày "thuøng chöùa") hoaëc duøng thuoác vaän maïch (laøm taêng söùc caûn maïch maùu vaø qua ñoù laøm giaûm theå tích "thuøng chöùa"). Truyeàn dòch thay theá (ñoå ñaày) ñöôïc choïn khi soác giaûm theå tích hay maát maùu baèng caùc loaïi dòch tinh theå, dòch keo, caùc saûn phaûm cuûa maùu vaø maùu. Ñeå quyeát ñònh soá löôïng, toác ñoä buø dòch, maùu thöôøng caàn thieát laøm thuû thuaät theo doõi xaâm laán nhö ñaët TMTT vaø xeùt nghieäm Hct. Vieäc söû duïng thuoác vaän maïch cuøng vôùi ñoå ñaày laø moät quyeát ñònh "teá nhò" moät maët do baûn chaát vaán ñeà laø giaûm theå tích töông ñoái hay tuyeät ñoái maët khaùc do möùc ñoä roái loaïn huyeát ñoäng ñaùng keå caàn thieát phaûi duøng vaän maïch ngay nhaèm baûo ñaûm cung löôïng töôùi maùu caùc cô quan troïng yeáu, hôn nöõa treân haàu heát BN soác vaán ñeà giaûm theå tích (nguyeân phaùt hoaëc thöù phaùt) ñeàu ít nhieàu coù vai troø trong cô cheá beänh sinh, caàn luoân caûnh giaùc vôùi vaán ñeà giaûm theå tích thöù phaùt phaùt trieån theo thôøi gian hay toàn taïi "ngaàm" treân nhöõng BN soác do vaán ñeà giaûm söùc boùp (bôm tim), hoaëc roái loaïn nhòp nghieâm troïng, do ñoù tröôùc tieân neân thöû buø nöôùc thoûa ñaùng, sau ñoù môùi duøng thuoác vaän maïch cho caùc BN soác coù nghi ngôø lieân quan ñeán vaán ñeà giaûm theå tích.
  
• 
  Khoâng ñöôïc ñieàu trò giaûm theå tích vôùi thuoác vaän maïch tröø phi coù phoái hôïp buø dòch thoaû ñaùng, thuoác vaän maïch ñôn ñoäc coù theå gaây roái loaïn huyeát ñoäng naëng hôn vaø soác maát buø.
  

2. 
   Vaán ñeà söùc boùp cô tim (bôm)
   

• 
  Vaán ñeà suy yeáu bôm tim chæ ñöôïc ñaùnh giaù toát nhaát qua caùc thaêm doø huyeát ñoäng xaâm laán nhö " thoâng tim phaûi" baèng catheter Swans-Gantz ñeå ño chæ soá tim (CI), hay cung löôïng tim (CO), nhöng thöïc teá khoâng phaûi luùc naøo cuõng coù theå thöïc hieän ñöôïc, chuû yeáu vaãn phaûi döïa vaøo nhöõng daáu hieäu laâm saøng cuûa giaûm cung löôïng tim hoaëc laø ngöôïc doøng (veà phía thöôïng nguoàn: öù huyeát phoåi, phuø phoåi…) hoaëc laø xuoâi doøng (veà phía haï löu: tuït giaûm HA keøm daáu hieäu da cuûa giaûm töôùi maùu, yeáu cô, maïch nhoû…).
  
• 
  Caàn coá gaéng tìm chính xaùc nguyeân nhaân gaây suy bôm ñeå ñieàu trò thích hôïp vì nhieàu khi coù theå cöùu soáng beänh nhaân nhö khi ñöùt coät nhuù, vôõ vaùch LT, sa van caáp... coù theå phaãu thuaät. Hoaëc neáu ngoä ñoäc thuoác b-blocker, cheïn Ca⁺⁺ …, coù theå duøng thuoác ñoái khaùng. Ngoaøi ra cuõng caàn tìm yeáu toá laøm giaûm cung löôïng tim thöù phaùt nhö giaûm oxy, haï ñöôøng maùu, nhòn ñoùi… ñeå can thieäp kòp thôøi.
  
• 
  Ñieàu trò hoã trôï söùc boùp
  

• 
  Duøng thuoác taêng co boùp nhö dopamine, dubotamine…,
  
• 
  Giaûm haäu taûi (söùc caûn heä thoáng) baèng thuoác giaõn ñoäng maïch…,
  
• 
  Giaûm tieàn taûi baèng thuoác giaõn tónh maïch, lôïi tieåu,… vaø
  
• 
  Söû duïng caùc thieát bò trôï giuùp cô hoïc (boùng noäi ñoäng maïch doäi ngöôïc) hoaëc phaãu thuaät..
  

3. 
   Vaán ñeà taàn soá
   

• 
  Nhòp tim quaù chaäm hoaëc quùa nhanh coù theå laøm suy giaûm cung löôïng tim nghieâm troïng ñe doïa tính maïng caàn can thieäp ngay theo nguyeân taéc neáu ñaõ gaây roái loaïn huyeát ñoäng (tuït huyeát aùp) thì caàn can thieäp baèng thuû thuaät, neáu chöa thì coù theå duøng thuoác:
  

• 
  Nhòp chaäm (<50 ck/p) maø coøn oån ñònh chöa coù trieäu chöùng chæ caàn theo doõi hoaëc duøng Atropin nhöng neáu coù ngaát, roái loaïn yù thöùc, huyeát ñoäng thì caàn ñaët maùy taïo nhòp taïm thôøi caáp cöùu ngay (qua da, thöïc quaûn, loøng maïch); coù theå söû duïng Isuprel trong khi chôø ñôïi can thieäp taïo nhòp.
  
• 
  Nhòp nhanh quan troïng (thöôøng >150ck/p) neáu ñaõ gaây tuït giaûm huyeát aùp thì caàn chuyeån nhòp tim caáp cöùu ngay (soác ñieän ñoàng boä), neáu chöa coù theå tham doø söû duïng caùc thuoác laøm chaäm nhòp tim nhö Digoxin (neáu EF<40%), hoaëc Adenosin, beta-blocker, verapamin…(neáu EF>40% hoaëc khoâng coù daáu hieäu laâm saøng cuûa suy tim traùi).
  

• 
  Trong thöïc teá gaàn nhö bao giôø cuõng gaëp tình huoáng keát hôïp cuøng luùc hai hay nhieàu vaán ñeà coù theå gaây khoù khaên cho vieäc ñaùnh giaù vaán ñeà naøo laø chuû yeáu noåi baät do vaäy caàn
  

HÖÔÙNG DAÃN CHAÅN ÑOAÙN VAØ XÖÛ TRÍ SOÁC NHIEÃM TRUØNG

-------

1. 
   ÑÒNH NGHÓA
   

Shock nhieãm truøng: tình traïng haï huyeát aùp (HA taâm thu <90mmHg, hoaëc giaûm hôn 40mmHg so vôùi trò soá bình thöôøng tröôùc ñoù), coù giaûm töôùi maùu cô quan ñích (thieåu nieäu, nhieãm toan lactic, hoaëc thay ñoåi traïng thaùi taâm thaàn…) duø ñaõ buø dòch thích hôïp, treân BN coù nhieãm truøng huyeát.

2. 
   ÑAËC ÑIEÅM LAÂM SAØNG
   

• 
  Trieäu chöùng cuûa oå nhieãm truøng:
  

• 
  Vieâm phoåi, muû maøng phoåi
  
• 
  Nhieãm truøng tieát nieäu
  
• 
  Vieâm moâ teá baøo
  
• 
  Vieâm phuùc maïc
  
• 
  Nhieãm truøng ñöôøng maät
  
• 
  Aùp xe (phuùc maïc, da, naõo, caïnh coät soáng)
  
• 
  Vieâm xoang
  
• 
  Vieâm maøng naõo
  
• 
  Khoâng tìm ñöôïc oå nhieãm truøng
  

• 
  Ñaùp öùng vieâm toaøn thaân:
  

• 
  Soát hoaëc haï thaân nhieät, ôùn laïnh
  
• 
  Nhòp tim nhanh
  
• 
  Thôû nhanh
  
• 
  Taêng baïch caàu hoaëc giaûm baïch caàu
  

• 
  Roái loaïn chöùc naêng ña cô quan do soác:
  

• 
  Tim maïch: haï HA, öùc cheá cô tim, taïo lactate
  
• 
  Hoâ haáp: hoäi chöùng nguy ngaäp hoâ haáp caáp (ARDS)
  
• 
  Thaän: thieåu nieäu, suy thaän caáp
  
• 
  Gan: taêng bilirubine
  
• 
  Ñoâng maùu: giaûm tieåu caàu, DIC
  
• 
  TKTÖ: luù laãn, lô mô, coù theå daãn ñeán hoân meâ
  

3. 
   CAÄN LAÂM SAØNG
   

• 
  Xeùt nghieäm toái thieåu: CTM, VS, CRP, caáy maùu, KSÑ…
  
• 
  Caùc XN khaùc thì tuyø thuoäc vaøo oå nhieãm truøng tieân phaùt
  

4. 
   ÑIEÀU TRÒ
   

Nguyeân taéc chung

• 
  Duy trì töôùi maùu moâ vaø cung caáp oxy thích hôïp
  
• 
  Xaùc ñònh vaø kieåm soaùt nguoàn nhieãm khuaån
  
• 
  Ngaên chaën ñaùp öùng vieâm toaøn thaân
  
  Duy trì huyeát ñoäng hoïc
  
• 
  Taêng cöôøng theå tích trong loøng maïch:
  

• 
  Ñaët 2 ñöôøng truyeàn TM lôùn, catheter TMTT.
  
• 
  Nhu caàu dòch trong giai ñoaïn ñaàu coù theå raát lôùn, öu tieân dung dòch tinh theå, neân phoái hôïp theâm dung dòch keo khi ñaõ truyeàn 2 lít dung dòch tinh theå maø muïc tieâu huyeát ñoäng vaãn chöa ñaït ñöôïc. Truyeàn maùu hoaëc caùc cheá phaåm cuûa maùu khi coù chæ ñònh nhö: hemoglobin <8g/dl, nhieãm toan acid lactic dai daúng, SpO₂ thaáp, thieáu maùu cuïc boä cô tim, chaûy maùu, giaûm tieåu caàu naëng, DIC…
  

• 
  Thuoác vaän maïch: dopamin vaø norepinephrine ñöôïc öu tieân löïa choïn.
  
• 
  Muïc tieâu huyeát ñoäng:
  

• 
  HATB > 60mmHg, HA taâm thu >90mmHg, aùp löïc TMTT laø 8 – 12 cmH₂O
  
• 
  Lactat trong maùu ñoäng maïch: thaáp hoaëc bình thöôøng
  
• 
  Oxy maùu: SaO₂ >92%
  
• 
  Nöôùc tieåu:  50ml/giôø
  

Ñieàu trò choáng nhieãm khuaån

• 
  Duøng khaùng sinh phoå roäng höôùng tröïc tieáp ñeán vi khuaån nghi ngôø nhaát vaø duøng cheá ñoä taán coâng ñeå nhanh choùng kieåm soaùt tình traïng nhieãm truøng.
  

• 
  Nhieãm truøng töø coäng ñoàng:
  

• 
  Cephalosporin theá heä thöù 3: ceftriaxone (Rocephin), ceftazidime (Fortum),…
  
• 
  Hoaëc Quinolone: ciprofloxacine (Ciprobay), moxifloxacin (Avelox), pefloxacin (Peflacine), levofloxacin (Tavanic),…
  
• 
  Hoaëc fosfomycin (Fosmycin)
  
• 
  Phoái hôïp vôùi Aminoglycoside: amikacin (Amiklin)
  
• 
  Neáu nghi ngôø nhieãm Staphylococcus aureus: Vancomycin + Aminoglycoside
  
• 
  Neáu nghi ngôø nhieãm taùc nhaân kî khí phaûi phoái hôïp theâm metronidazole (Flagyl)
  

• 
  Nhieãm truøng trong beänh vieän: thöôøng laø vi truøng ña khaùng neân phaûi phoái hôïp nhieàu loaïi khaùng sinh maïnh.
  

• 
  Nhieãm truøng lieân quan catheter: Vancomycin + Aminoglycoside
  
• 
  Nghi ngôø nhieãm Pseudomonas aeruginosa: Sulperazon hoaëc Tazocin hoaëc inepenem (Tienam) hoaëc cefepime (Axepim), phoái hôïp vôùi Aminoglycoside hoaëc Quinolone theá heä 3.
  
• 
  Caân nhaéc caùc yeâu caàu toång quaùt ñaëc bieät cho nhöõng ñoái töôïng giaûm baïch caàu, nhaän moâ gheùp nhieãm HIV.
  

Ngaên chaën ñaùp öùng vieâm toaøn thaân:

• 
  Corticosteroids lieàu cao trong thôøi gian ngaén.
  
• 
  Loïc maùu ñeå loaïi boû caùc hoaù chaát trung gian caàn ñöôïc xem xeùt khi soác nhieãm truøng naëng vaø keùo daøi
  
  Ñieàu trò hoã trôï:
  
• 
  Thoâng khí cô hoïc
  
• 
  Ñieàu trò haï soát
  
• 
  An thaàn giaûm ñau neáu caàn