HƯỚng dẫN ĐIỀu trị NỘi trú trẻ em suy dinh dưỠng nặNG

Nếu, sau khi tính cả lượng chất nôn, không cho trẻ ăn quá 80 kcal/kg/ngày (105 ml công thức khởi động /kg), mặc dù cho ăn thường xuyên, dỗ dành, cho lượng thức ăn thừa theo đường ống thông (xem Phụ lục 6 và Phụ lục 7 - cột 6 cho biết thể tích cho ăn bằng ống thông). Không cho ăn quá 100 kcal/kg/ngày trong giai đoạn này.

• tổng số thức ăn đã cho ăn và lượng ra khỏi cơ thể

• nôn

• số lần đi đại tiện phân lỏng

Trong giai đoạn ổn định, tiêu chảy sẽ giảm dần và trẻ bị phù sẽ giảm cân. Nếu trẻ vẫn bị tiêu chảy không kiểm soát được, mặc dù đã cho ăn theo hướng dẫn, hoặc tình trạng của trẻ trở nên xấu hơn, xem phần C4 (tiêu chảy kéo dài).

Bước 8. Bắt kịp tốc độ tăng trưởng

Trong giai đoạn phục hồi chức năng, một yếu tố cực kỳ quan trọng trong việc nuôi dưỡng là phải làm sao để đạt lượng ăn vào và tăng cân nhanh ở mức > 10 g/kg/ngày(10 g tăng thêm/kg/ngày). Loại sữa được khuyến cáo sử dụng F-100 chứa 100 kcal và 2,9 g protein/100 ml (Xem phụ lục 5 về bảng các thành phần). Các loại cháo đặc hoặc các thức ăn trong gia đình cũng có thể sử dụng cho trẻ ăn miễn là chúng có hàm lượng năng lượng và mức protein đáng kể.

Khi trẻ lấy lại cảm giác ăn ngon (thường là sau 1 tuần nằm viện) là lúc sẵn sàng có thể áp dụng chế độ ăn giai đoạn phục hồi. Một điều lưu ý ở đây là việc chuyển chế độ ăn nên bắt đầu một cách từ từ để tránh nguy cơ xảy ra tình trạng suy tim nếu trẻ đột ngột tiêu thụ một lượng thức ăn quá lớn.

Để thay đổi từ chế độ ăn khởi động sang chế độ ăn tăng cường, ta cần làm:

• Thay đổi chế độ khởi động F75 bằng một lượng tương đương với lượng tăng cường F100 trong 48h, sau đó:

• Tăng đều đặn mỗi lần cho ăn thêm 10ml cho tới khi trẻ cảm thấy không thể ăn thêm được nữa. Thời điểm đó thường xuất hiện khi lượng cho vào đạt 30 ml/kg/ mỗi lần ăn (200 ml/kg/ngày)

Kiểm soát suốt giai đoạn chuyển đổi chế độ ăn để phát hiện các dấu hiệu của suy tim:

• Nhịp thở

• Mạch đập

Nếu như nhịp thở tăng lên 5 nhịp hoặc hơn trong 1 phút hoặc mạch đập tăng 25 nhịp hoặc hơn trong 1 phút so với mức bình thường sau 2 lần đếm trong cách nhau 4 tiếng thì giảm khối lượng cho ăn mỗi lần đi (cho ăn 16 ml/kg/mỗi lần ăn sau đó sau đó 19 ml/kg/mỗi lần ăn trong vòng 24h, cách nhau 4h; trong 48h tiếp theo, cho ăn 22 ml/kg/mỗi lần ăn cách nhau 4 tiếng, sau đó lại tăng thêm 10 ml so với mức trên).

• Ăn thường xuyên (ít nhất 4h/lần) với lượng không hạn chế với chế độ ăn tăng cường.

• 150-220 kcal/kg/ngày

• 4-6 g protein/kg/ngày

• Nếu trẻ còn trong giai đoạn bú mẹ thì khuyến khích cho trẻ tiếp tục bú mẹ (Chú ý: Sữa mẹ không cung cấp đủ năng lượng và protein hỗ trợ cho việc tăng cân).

Xem phụ lục 8 để xem lượng ăn tăng cường F-100.

• Cân nặng của trẻ mỗi buổi sáng trước khi ăn. Đánh dấu cân nặng (xem ví dụ ở Phụ lục 9)

• Mỗi tuần tính toán lại và ghi lại cân nặng theo g/kg/ngày

Nếu cân nặng tăng:

• chậm (< 5 g/kg/ngày), trẻ cần phải được đánh giá lại toàn bộ (Xem mục D)

• trung bình (5-10 g/kg/ngày), kiểm tra lại xem mục tiêu cho ăn đã đáp ứng nhu cầu chưa, hay trẻ bị nhiễm trùng nào đó mà không biết.

• tốt (>10 g/kg/ngày), tiếp tục khuyến khích động viên cán bộ chăm sóc và bà mẹ.

Ví dụ cân nặng tăng lên trong 7 ngày nhưng cách tính toán có thể được áp dụng trong từng khoảng thời gian khác nhau:

* lấy cân nặng ngày hôm nay (tính theo g) trừ đi cân nặng của trẻ 7 ngày trước;

* chia hiệu số này chia cho 7 để xác định số cân tăng trung bình mỗi ngày;

* chia cho cân nặng trung bình của trẻ (tính theo kg) để ra khối lượng tăng lên mỗi ngày (g/kg/ngày).

Bước 9. Cung cấp kích thích các giác quan và hỗ trợ cảm xúc

Trong trường hợp suy dinh dưỡng nặng, sự phát triển tâm thần và hành vi thường bị trì trệ. Cần phải thực hiện:

• chăm sóc tình cảm một cách âu yếm, dịu dàng

• tạo môi trường vui vẻ, phấn chấn

• liệu pháp vui chơi theo cấu trúc 15-30 phút/ngày (Xem ví dụ phụ lục 10)

• cho trẻ tham gia các hoạt động thể chất ngay khi trẻ cảm thấy khỏe và có thể vui chơi được.

• để các bà mẹ tham gia hoạt động nếu có thể (chẳng hạn như: an ủi, động viên, cho trẻ ăn, tắm cho trẻ, chơi với trẻ)

Bước 10. Chuẩn bị các bước tiếp theo sau khi bình phục

Một đứa trẻ chỉ có 90% cân nặng theo chiều cao (tương đương với -1SD) hoàn toàn có khả năng hồi phục bình thường. Chỉ số cân nặng theo tuổi của đứa trẻ đó vẫn có khả năng bị thấp do bị còi cọc. Thực hành cho trẻ ăn đầy đủ và có tạo sự thích thú cho trẻ khi điều trị có thể được tiếp tục tiến hành tại nhà. Cần hướng dẫn bố mẹ hoặc người chăm sóc cách thức:

• cho trẻ ăn thường xuyên các thức ăn giàu năng lượng và dinh dưỡng

• thực hiện các liệu pháp chơi theo cấu trúc

• mang trẻ tới kiểm tra thường xuyên

• thực hiện tiêm chủng cho trẻ đầy đủ

• thực hiện cho trẻ uống Vitamin A: 6 tháng/lần

Xem ví dụ về Thẻ xuất viện của Phụ lục 11.

B. ĐIỀU TRỊ KHẨN CẤP SỐC VÀ BỆNH THIẾU MÁU NẶNG

1. Hiện tượng sốc ở các trẻ bị suy dinh dưỡng nặng

Sốc vì mất nước và nhiễm trùng thường diễn ra đồng thời với nhau đối với các trẻ bị suy dinh dưỡng nặng. Rất khó tách bạch được các dấu hiệu lâm sàng là mất nước hay nhiễm trùng. Trẻ bị mất nước sẽ có phản ứng với dịch tiêm truyền còn những trẻ chỉ bị sốc nhiễm khuẩn mà không mất nước thì sẽ không có phản ứng này. Do vậy, lượng dịch được tiêm truyền cần được xác định theo phản ứng của trẻ. Cần tránh trường hợp bù nước vượt quá ngưỡng.

• cho thở Oxi

• truyền dịch gulose 10% (5ml/kg)

• truyền dịch 15ml/kg trong vòng 1h. Sử dụng dung dịch Ringer’s lactate 5% dextrose; hoặc nước muối bán sinh lý 5% dextrose; hoặc dịch truyền Darrow 1/2 nồng độ 5% dextrose; hoặc nếu không có sẵn thì dùng Ringer’s lactate thay thế

• đo và ghi lại mạch đập và nhịp thở cứ 10 phút/lần

• cho uống kháng sinh (xem bước 5)

• tiếp tục lặp lại truyền dịch 15ml/kg trong vòng 1 h, sau đó

• chuyển sang bù nước bằng đường uống bằng dung dịch ReSoMal, 10 ml/kg/h trong 10h. (Vẫn chuẩn bị sẵn dịch truyền trong trường hợp cần thiết; cho uống dung dịch ReSoMal 1h/lần với công thức khởi động F-75, sau đó:

• tiếp tục cho ăn công thức khởi động F-75

Giả thiết rằng đứa trẻ đã bị sốc nhiễm khuẩn, trong trường hợp này:

• duy trì dịch truyền (4 ml/kg/h) trong khi đợi truyền máu

• khi có máu, truyền máu toàn phần với liều lượng 10 ml/kg, truyền thật từ từ trong 3 giờ, sau đó:

• bắt đầu cho ăn với chế độ bắt đầu F-75 (bước 7)

Nếu tình trạng của đứa trẻ xấu đi suốt từ lúc bắt đầu điều trị (số nhịp thở tăng hơn 5 nhịp/phút so với bình thường và mạch đập tăng hơn 25 nhịp/phút so với bình thường):

• ngừng việc truyền mọi loại dịch để phòng tránh tình trạng xấu đi của đứa trẻ.

2. Thiếu máu nặng ở trẻ suy dinh dưỡng

Nên truyền máu khi:

• Hb ít hơn 4g/dl

• hoặc nếu có sự suy giảm hô hấp nặng và Hb từ 4-6 g/dl

Hãy cho:

• máu toàn phần 10ml/kg cân nặng một cách từ từ trong 3 giờ

• furosemide 1 mg/kg tiêm tĩnh mạch lúc mới bắt đầu truyền máu

Điều đặc biệt quan trọng khi truyền máu là không dùng liều lượng lớn hơn 10ml/kg đối với trẻ bị suy dinh dưỡng nặng. Nếu đứa trẻ bị suy dinh dưỡng nặng có các dấu hiệu của suy tim, hãy truyền huyết tương (truyền máu không có tế bào) (5-7 ml/kg) hơn là truyền máu toàn phần.

Kiểm soát các dấu hiệu có các phản ứng khi truyền máu. Nếu có bất kỳ các dấu hiệu nào sau đây trong quá trình truyền máu thì phải dừng truyền máu ngay:

• sốt

• nước tiểu đỏ sẫm

• lẫn lộn

• sốc

C. ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH KẾT HỢP

Điều trị các bệnh kết hợp với tình trạng suy dinh dưỡng nặng:

1. Thiếu Vitamin A

Nếu như trẻ có bất kỳ dấy hiệu nào cho thấy thị lực suy giảm thì cho uống:

• vitamin A vào ngày 1, ngày 2 và ngày 14 (đối với trẻ trên 12 tháng thì cho uống 200.000 đơn vị; trẻ từ 6-12 tháng thì cho uống 100.000 đơn vị; trẻ từ 0-5 tuổi thì cho uống 50.000 đơn vị). Nếu liều đầu tiên trẻ đã được uống tại trung tâm thì chỉ cần cho trẻ uống ngày 1 và ngày 14. Nếu giác mạc bị mờ hoặc loét thì cần có các chăm sóc đặc biệt cho mắt nhằm ngăn ngừa sự đục thủy tinh thể:

• nhỏ thuốc nhỏ mắt chloramphenicol hoặc tetracycline (1%) cứ 2-3h/lần trong vòng 7-10 ngày cho bên mắt bị bệnh

• nhỏ thuốc nhỏ mắt atropine (1%), mỗi lần 1 giọt, nhỏ 3 lần/ngày trong vòng 3-5 ngày.

• che mắt bằng băng che mắt có tẩm nước muối và băng lại

Chú ý: trẻ bị thiếu hụt Vitamin A rất dễ bị quáng gà và mù mắt. Do vậy việc kiểm tra mắt một cách kỹ càng là một điều quan trọng để phòng tránh những hậu quả xấu đối với mắt.

2. Bệnh ngoài da

Các dấu hiệu:

• thay đổi sắc tố da

• tróc vảy

• xuất hiện các vểt loét (lan xuống chân, tay, mông, cơ quan sinh dục ngoài, háng, và sau tai)

• dịch rỉ viêm (gần giống như dịch khi bị bỏng nặng) thường xảy ra khi bị nhiễm trùng thứ cấp, kể cả nhiễm nấm Candida

Những trẻ bị thiếu kẽm, da thường có những biểu hiện trên. Do vậy, da của trẻ sẽ nhanh chóng bình phục khi bổ sung thêm kẽm cho trẻ (xem bước 6). Thêm vào đó:

• thoa thêm kem bảo vệ (dầu kẽm và thầu dầu, hoặc loại mỡ chế xuất từ dầu hỏa hoặc gạc parafin lên vùng da bị bệnh.

• không được đóng bỉm để cho bẹn và bộ phận sinh dục của trẻ khô thoáng

3. Các loại giun ký sinh

• cho uống mebendazole 100 mg ,2lần/ngày x 3 ngày

4. Tiêu chảy kéo dài

Tiêu chảy là một biểu hiện thường thấy của những trẻ bị suy dinh dưỡng. Trong tuần đầu của quá trình điều trị tích cực, cần phải làm giảm triệu chứng này. Trong giai đoạn hồi phục, phân lỏng, nát có thể không cần quan tâm nếu cân nặng tăng lên thỏa đáng.

• metronidazole (7.5 mg/kg cách 8h cho uống 1 lần trong vòng 7 ngày) nếu chưa cho uống

Chỉ chữa trị nếu tiêu chảy kéo dài làm cho cơ thể chậm hồi phục. Công thức khởi động F-75 là công thức cho ăn ít lactose. Trong các trường hợp đặc biệt:

• Sữa thay thế cùng với sữa chua hoặc chế độ ăn không lactose cho trẻ

• Cho trẻ bú lại dần dần trong giai đoạn phục hồi

Có thể nghi ngờ trẻ bị tiêu chảy mất nước (Osmotic diarrhoea) trong trường hợp bệnh tiêu chảy diễn biến xấu khi dùng chế độ ăn khởi động F-75 và tiếp tục không giảm tới khi lượng đường trong máu giảm xuống và áp suất thẩm thấu còn dưới 300 mOsmol/l. Trong trường hợp này:

• Dùng chế độ ăn F-75 đẳng trương hoặc chế độ ăn chất ngũ cốc với nồng độ thẩm thấu thấp F-75 (xem thêm phục lục 5 để biết các thành phần)

• Áp dụng chế độ ăn F-100 từ từ

5. Bệnh Lao (TB)

Nếu trẻ bị nghi ngờ nhiễm Lao (trẻ có tiếp xúc với bệnh nhân lao, trẻ chậm phát triển dù cho ăn đầy đủ, trẻ bị ho mạn tính, trẻ có nhiễm trùng ở phổi và kháng kháng sinh:

• Làm test Mantoux (thường xảy ra âm tính giả)

• chụp X.Quang phổi nếu có thể

Nếu trẻ dương tính với test Mantoux thì rất nghi ngờ trẻ bị nhiễm lao, hãy điều trị theo hướng dẫn điều trị lao của quốc gia

D. THẤT BẠI TRONG ĐIỀU TRỊ

Điều trị thất bại thể hiện bởi:

1. Tỉ lệ tử vong cao

Tỉ lệ tử vong rất cao (> 20%) được coi là một kết quả tồi tệ (không thể chấp nhận được), từ 11-20% được coi là kém, 5-10% được coi là trung bình, và < 5% được coi là tốt.

Nếu tỉ lệ tử vong trên 5%, cần xác định xem các ca tử vong phần lớn xảy ra vào lúc nào:

• nếu trong vòng 24h: có thể do không điều trị hoặc điều trị chậm trễ trong các bệnh: giảm glucose huyết, giảm thân nhiệt, thiếu máu nặng hoặc bù nước không đúng cách hoặc không đủ liều lượng

• nếu trong vòng 72h: cần xem lại lượng thức ăn cho ăn có nhiều quá hoặc dùng sai công thức cho ăn hay không.

• ban đêm: có thể do giảm thân nhiệt vì không được đắp chăn đủ ấm, không cho ăn đêm.

• khi sử dụng chế độ ăn F-100: có thể nghĩ đến nguyên nhân do thay đổi chế độ ăn quá nhanh và đột ngột

2. Tăng cân chậm trong quá trình phục hồi

Nếu tăng cân:

• 
  Dưới 5 g/kg/ngày có thể coi là kém
  

• 
  Từ 5-10 g/kg/ngày có thể coi là trung bình
  

• 
  Trên 10 g/kg/ngày có thể coi là tốt
  

• liệu điều này có xảy ra với tất cả các ca không? (để có hướng xem xét lại khâu quản lý)

• liệu đây có phải là trường hợp cá biệt không? (xem đứa trẻ có phải mới nhập viện hay không)

Các nguyên nhân có thể dẫn đến tăng cân chậm bao gồm:

a) Không cho ăn đầy đủ

Cần kiểm tra lại:

• chế độ ăn đêm

• năng lượng và protein đã cho trẻ ăn: lượng trẻ ăn vào được ghi chép thực chất là bao nhiêu (lấy lượng cung cấp trừ đi lượng còn lại để ra lượng hấp thu). Có phải lượng cho ăn được tính là số cân nặng tăng lên của trẻ? Trẻ có bị nôn hay bị trớ không?

• cách cho ăn: trẻ có được ăn thường xuyên và được cho ăn với lượng không hạn chế không?

• chất lượng chăm sóc: người trông trẻ có thực sự quan tâm, săn sóc, kiên trì, yêu trẻ không?

• tất cả các bước chuẩn bị: cách cân đong, lượng các thành phần, cách pha trộn, hương vị, vệ sinh trong khâu bảo quản, có kích thích vị giác nếu các thành phần tách nhau ra không?

• nếu thức ăn do gia đình chuẩn bị, thì liệu có đủ cung cấp trên 100kcal/100g không? (nếu không thì cần phải bổ sung thêm). Nếu các nguồn bổ sung bị hạn chế hoặc trẻ không đủ kiên trì, hãy thay thế chế độ ăn F-100 bằng chế độ ăn F-135 chứa 135 kcal/100ml (xem phụ lục 5 để biết các thành phần của chế độ ăn này)

Cần kiểm tra lại:

• có đủ các thành phần vitamin tổng hợp và hạn sử dụng

• chuẩn bị dung dịch điện giải/khoáng chất và liệu chế độ này có được bác sỹ kê cho hoặc quản lý không? Nếu trong vùng bị bướu cổ, cần xem lại hàm lượng Kali iod (KI) có được thêm vào dung dịch điện giải/khoáng chất không (12mg/2500 ml) hoặc cho thêm tất cả các trẻ dung dịch Lugol Iod (5-10 giọt/ngày)

• nếu thức ăn bổ sung của gia đình đã thay đổi bằng chế độ ăn F-100 thì lượngđung dịch điện giải/khoáng chất cần cho thêm vào thức ăn của gia đình (20ml/ngày)

c) Nhiễm trùng chưa được điều trị

Nếu đã cho ăn đầy đủ và trẻ hấp thu tốt nhưng trẻ vẫn không tăng cân thì có thể nghi ngờ có nhiễm trùng thể ẩn. Các nhiễm trùng đường tiết niệu, viêm tai giữa, lao và nhiễm Giardia có thể dễ dàng bị bỏ qua do đó cần phải làm các việc sau:

• khám xét lại cơ thể trẻ cẩn thận

• phân tích nước tiểu đều đặn để xem có bạch cầu trong nước tiểu hay không?

• xét nghiệm phân

• chụp X-Quang phổi nếu có thể

Thay đổi cách dùng kháng sinh hoặc loại kháng sinh: (theo bước 5) chỉ khi nào biết chắc chắn thể loại nhiễm trùng là gì.

d) HIV/AIDS

Với các trẻ bị nhiễm HIV/AIDS, vẫn có thể làm phục hồi tình trạng suy dinh dưỡng dù mất nhiều thời gian hơn. Việc thất bại trong điều trị là điều thường xảy ra. Sự không hấp thụ lactose xảy ra trong tiêu chảy kéo dài do HIV. Việc điều trị cũng giống như với trẻ không nhiễm HIV.

Cần kiểm tra lại:

• Các hành vi không bình thường ví dụ như là những cử động lặp đi lặp lại (rung), trầm tư (self-stimulation through regurgitation) và muốn được quan tâm (attention seeking)

Chữa trị bằng cách chăm sóc trẻ bằng tình yêu và sự quan tâm. Đối với trẻ hay trầm tư, cần tạo chỗ dựa vững chãi cho trẻ, quan tâm, chia sẻ và đừng dọa trẻ.

E. XUẤT VIỆN TRƯỚC KHI HOÀN TOÀN BÌNH PHỤC

Một đứa trẻ có thể coi là bình phục và có thể cho ra viện nếu như nó đạt 90% cân nặng theo chiều cao. Với một vài trẻ, việc xuất viện sớm có thể được cân nhắc nếu trẻ được giám sát kỹ lưỡng bởi chuyên gia hoặc người chăm sóc. Có thể chăm sóc trẻ tại nhà hoặc tới nhà trẻ để chữa bệnh chỉ khi thỏa mãn các tiêu chí sau:

• trên 12 tháng tuổi

• đã hoàn thành việc điều trị bằng kháng sinh

• có cảm giác ăn ngon miệng và tăng cân đạt tiêu chuẩn

• đã được bổ sung Kali/ Magie/ khoáng chất/ vitamin trong 2 tuần (hoặc tiếp tục bổ sung cho trẻ các chất trên tại nhà nếu có thể)

Mẹ/ người chăm sóc

• không được làm việc ở ngoài

• cần được đào tạo một cách chuyên biệt cách cho ăn hợp lý (thể loại, số lượng, và tần suất)

• có nguồn tài chính để nuôi con

• có thể dễ dàng tiếp cận với bệnh viện trong trường hợp khẩn cấp

• có thể được bác sỹ đến thăm hỏi hàng tuần

• được đào tạo cách thực hiện liệu pháp vui chơi theo cấu trúc

• được khuyến khích theo đúng chỉ dẫn của bác sỹ

• được đào tạo để giúp đỡ điều trị tại nhà cho trẻ

• được đào tạo chuyên biệt cách khám lâm sàng cho trẻ tại nhà để quyết định khi nào cần đưa trẻ tới bệnh viện, khi nào cân cho trẻ và tìm những lời khuyên hợp lý tại đâu

• được khuyến khích

Khi trẻ được phục hồi tại nhà, điều thiết yếu là cho trẻ ăn thường xuyên với chế độ giàu năng lượng và protein. Mục đích là đạt được mức độ 150 kcal/kg/ngày và lượng protein được hấp thụ (ít nhất là 4 g/kg/ngày). Điều này có nghĩa là cho trẻ ăn ít nhất 5 lần/ngày lượng thức ăn chứa khoảng 100kcal và 2-3 g protein/100g. Cách tiếp cận khả thi là bổ sung vào thức ăn hàng ngày của trẻ. Việc bổ sung vitamin, sắt và các chất điện giải/khoáng chất vẫn tiếp tục tại nhà. Người chăm sóc cần phải được chỉ dẫn các điều sau:

• cho ăn uống đầy đủ tối thiểu 5 lần /ngày

• cho ăn thêm bữa phụ giàu năng lượng xen kẽ giữa các bữa chính (ví dụ như cho trẻ uống sữa, ăn chuối, bánh mỳ, bánh quy, bơ lạc(đậu phộng)

• hỗ trợ và khuyến khích trẻ ăn uống đầy đủ

• cho ăn uống bổ sung các chất điện giải và các vi chất dinh dưỡng. Cho 20ml (4 thìa cà phê) dung dịch điện giải/khoáng chất mỗi ngày. Vì mùi vị của dung dịch có thể không được ngon lắm, cho nên có thể đưa vào cháo hoặc sữa (1 thìa cà phê/200ml cháo hoặc sữa)

• cho trẻ bú bất cứ lúc nào trẻ muốn

• TCYTTG, Quản lý trẻ suy dinh dưỡng nặng: cẩm nang cho bác sỹ và các cán bộ y tế khác (Management of severe malnutrition: a manual for physicians and other senior health workers). Geneva: TCYTTG, 1999.

• TCYTTG, Quản lý trẻ nhiễm khuẩn nghiêm trọng và suy dinh dưỡng nặng: hướng dẫn chăm sóc sức khoẻ ban đầu ở các nước đang phát triển (Management of the child with a serious infection or severe malnutrition: guidelines for care at the first-referral level in developing countries.) Geneva: TCYTTG,2000 (WHO/FCH/CAH/00.1).

World Health

Organization

Phụ lục 1

Bảng tham khảo cân nặng/chiều cao

Cân nặng trẻ trai (kg)					Chiều dài	Cân nặng trẻ gái (kg)
-4SD (60%)	-3SD (70%)	-2SD (80%)	-1SD (90%)	median		median	-1SD (90%)	-2SD (80%)	-3SD (70%)	-4SD (60%)
1.8 1.8 1.8 1.9 1.9 2.0 2.2 2.3 2.5 2.7 2.9 3.1 3.3 3.5 3.8 4.0 4.3 4.5 4.8 5.1 5.3 5.5 5.8 6.0 6.2 6.4 6.6 6.8 7.0 7.1 7.3 7.5 7.6 7.8 7.9 8.1 7.8 7.9 8.1	2.1 2.2 2.2 2.3 2.4 2.6 2.7 2.9 3.1 3.3 3.5 3.7 4.0 4.2 4.5 4.7 5.0 5.3 5.5 5.8 6.0 6.3 6.5 6.8 7.0 7.2 7.4 7.6 7.8 8.0 8.2 8.3 8.5 8.7 8.8 9.0 8.9 9.0 9.2	2.5 2.5 2.6 2.8 2.9 3.1 3.3 3.5 3.7 3.9 4.1 4.4 4.6 4.9 5.2 5.4 5.7 6.0 6.2 6.5 6.8 7.0 7.3 7.5 7.8 8.0 8.2 8.4 8.6 8.8 9.0 9.2 9.4 9.6 9.7 9.9 9.9 10.1 10.3	2.8 2.9 3.1 3.2 3.4 3.6 3.8 4.0 4.3 4.5 4.8 5.0 5.3 5.6 5.8 6.1 6.4 6.7 7.0 7.3 7.5 7.8 8.1 8.3 8.6 8.8 9.0 9.2 9.4 9.7 9.9 10.1 10.2 10.4 10.6 10.8 11.0 11.2 11.5	3.1 3.3 3.5 3.7 3.9 4.1 4.3 4.6 4.8 5.1 5.4 5.7 5.9 6.2 6.5 6.8 7.1 7.4 7.7 8.0 8.3 8.5 8.8 9.1 9.3 9.6 9.8 10.0 10.3 10.5 10.7 10.9 11.1 11.3 11.5 11.7 12.1 12.3 12.6	49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87	3.3 3.4 3.5 3.7 3.9 4.1 4.3 4.5 4.8 5.0 5.3 5.5 5.8 6.1 6.4 6.7 7.0 7.3 7.5 7.8 8.1 8.4 8.6 8.9 9.1 9.4 9.6 9.8 10.0 10.2 10.4 10.6 10.8 11.0 11.2 11.4 11.8 12.0 12.3	2.9 3.0 3.1 3.3 3.4 3.6 3.8 4.0 4.2 4.4 4.7 4.9 5.2 5.4 5.7 6.0 6.3 6.5 6.8 7.1 7.3 7.6 7.8 8.1 8.3 8.5 8.7 8.9 9.1 9.3 9.5 9.7 9.9 10.1 10.3 10.5 10.8 11.0 11.2	2.6 2.6 2.7 2.8 3.0 3.1 3.3 3.5 3.7 3.9 4.1 4.3 4.6 4.8 5.0 5.3 5.5 5.8 6.0 6.3 6.5 6.8 7.0 7.2 7.5 7.7 7.9 8.1 8.3 8.5 8.7 8.8 9.0 9.2 9.4 9.6 9.7 9.9 10.1	2.2 2.3 2.3 2.4 2.5 2.7 2.8 3.0 3.1 3.3 3.5 3.7 3.9 4.1 4.4 4.6 4.8 5.1 5.3 5.5 5.8 6.0 6.2 6.4 6.6 6.8 7.0 7.2 7.4 7.6 7.8 8.0 8.1 8.3 8.5 8.7 8.6 8.8 9.0	1.8 1.9 1.9 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.6 2.7 2.9 3.1 3.3 3.5 3.7 3.9 4.1 4.3 4.5 4.8 5.0 5.2 5.4 5.6 5.8 6.0 6.2 6.4 6.6 6.7 6.9 7.1 7.2 7.4 7.6 7.7 7.6 7.7 7.9