Chương I nhi khoa đẠi cưƠng các thời kỳ phát triển của trẻ ĐẶC ĐIỂm chung

- Dấu hiệu sinh tồn: mạch, HA, CVP, nhiệt độ, tinh thần

- Khí máu động mạch 6 giờ/lần, ít nhất 12 giờ/lần.

- Điện giải đồ, ure, creatin, đường tối thiểu 2 lần/ngày

- Áp lực thẩm thấu máu ước tính tối thiểu 2 lần/ngày

- Tốc độ bài niệu và cân bằng dịch mỗi 4 giờ. Nếu bệnh nhân đa niệu, tốc độ bài niệu lớn hơn 5ml/kg/giờ, cần làm xét nghiệm điện giải đồ, áp lực thẩm thấu máu, áp lực thẩm thấu niệu, tỷ trọng nước tiểu.

1. Kochanek PM et al. Guidelines for the Acute Medical Management of Severe Traumatic Brain Injury in Infants, Children, and Adolescents-Second Edition. Pediatric Critical Care Medicine.2012;13: S7-S10.

2. Singhi SC et al. Management of Intracranial hypertension.Indian Journal of Pediatric. 2009;76:519-529.

3. Kumar G et al. Raised intracranial pressure in acute viral encephalitis. Clinical Neurology and Neurosurgery. 2009; 111: 399- 406.

4. Kumar G et al. Randomized controlled trial comparing cerebral perfusion pressure targeted therapy verus intracranial pressure targeted therapy for raised ICP due to acute central nervous system infections in children. Crit Care Med. 2014

5. Warren KB (2014). Elevated intracranial pressure in children. www.uptodate.com.

- Hôn mê là sự suy giảm ý thức do tổn thương bán cầu đại não hoặc hệ thống lưới.

- Hôn mê là một triệu chứng không phải là một bệnh.

- Thường gặp trong cấp cứu nhi, biến chứng nguy hiểm là tắt đường thở gây ngưng thở.

- Tai biến mạch máu não: nhũn não, xuất huyết não không do chấn thương.

- Nhiễm trùng: viêm não màng não, sốt rét thể não.

- Chuyển hóa: rối loạn điện giải, tăng đường huyết, hạ đường huyết, tiểu đường, suy gan, suy thận, nhiễm toan chuyển hóa nặng.

- Ngộ độc: thuốc ngủ, morphin và dẫn xuất, phospho hữu cơ.

- Thiếu máu não (sốc), thiếu oxy não (suy hô hấp).

- Động kinh.

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Lâm sàng

3.1.1. Hỏi bệnh

Tiền sử chấn thương, sốt co giật, tiếp xúc thuốc độc chất, rượu. Tiền sử bệnh tiểu đường, động kinh, bệnh gan thận.

Tắc đường thở, cơn ngưng thở, tím tái, sốc, co giật.

* Mức độ tri giác được đánh giá nhanh bởi thang điểm AVPU

A (alert): trẻ tỉnh

V (voice): đáp ứng với lời nói

P (pain): đáp ứng với kích thích đau

U (unconscious): hôn mê.

* Hoặc dựa vào thang điểm Glasgow cho trẻ em (bảng 1): trẻ hôn mê khi điểm tổng cộng theo thang điểm Glasgow  10 điểm, Glasgow < 8 điểm thường nặng, tử vong cao.

* Khám đầu cổ và thần kinh:

- Dấu hiệu chấn thương đầu

- Cổ cứng, thóp phồng

- Kích thước đồng tử và phản xạ ánh sáng.

- Dấu thần kinh khu trú

- Tư thế gồng cứng mất võ, mất não

- Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ: đồng tử không đều, gồng cứng, tam chứng Cushing: mạch chậm, huyết áp cao, nhịp thở bất thường, phù gai thị.

* Khám toàn diện:

- Lấy dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt độ, huyết áp), đo độ bảo hòa oxy (SpO₂)

- Vàng da, ban máu, thiếu máu, gan lách to, phù.

3.2. Cận lâm sàng

- Xét nghiệm thường quy:

+ Công thức máu, ký sinh trùng sốt rét (ở những nơi lưu hành sốt rét)

+ Đường huyết, điện giải đồ, tổng phân tích nước tiểu

+ Chọc dò tủy sống, chống chỉ định khi: suy hô hấp, sốc, rối loạn đông máu, tăng áp lực nội sọ.

- Xét nghiệm khi đã định hướng chẩn đoán:

+ Siêu âm não xuyên thóp (u não, xuất huyết não).

+ Chức năng đông máu (xuất huyết não - màng não, rối loạn đông máu).

+ Chức năng gan, thận (bệnh lý gan, thận).

+ X quang tim phổi (bệnh lý tim, phổi).

+ Tìm độc chất trong dịch dạ dày, máu, nước tiểu (ngộ độc).

+ CT. Scanner não (tụ máu, u não, áp xe não)

+ Điện não đồ (động kinh, viêm não Herpes)

Bảng 1. Thang điểm Glasgow chẩn đoán mức độ hôn mê ở trẻ em

- Bảo đảm thông khí và tuần hoàn.

- Phát hiện các bệnh lý ngoại thần kinh.

- Điều trị nguyên nhân.

- Điều trị nâng đỡ và phòng ngừa biến chứng.

4.2. Tại tuyến cơ sở

- Thông đường thở: hút đờm nhớt, nằm ngiêng, đặt ống thông miệng hầu khi thất bại với ngửa đầu nâng cằm và hút đờm nhớt.

- Thở oxy duy trì SaO₂ 92 - 96%

- Nếu glucose máu < 40mg% hoặc nghi ngờ hạ đường huyết tiêm glucose 10%

+ Trẻ sơ sinh: dextrose 10% 2ml/kg TMC.

+ Trẻ lớn: dextrose 30% 2ml/kg TMC.

- Co giật: dizepam bơm hậu môn 0,1ml/kg/lần với ống tiêm 1ml gỡ bỏ kim đưa sâu vào hậu môn 4cm.

- Chuyển tuyến trên nếu bệnh nhân hôn mê do chấn thương đầu, hoặc không tỉnh lại sau khi cấp cứu.

4.3. Tuyến huyện, tuyến tỉnh, tuyến trung ương

- Điều trị như tuyến cơ sở

- Thở máy nếu có suy hô hấp

- Truyền dịch chống sốc nếu có:

+ Tránh truyền quá nhiều dịch có thể gây phù não và tăng áp lực nội sọ.

- Chống phù não nếu có

- Điều trị nguyên nhân:

+ Hạ đường huyết: dung dịch gluose 10%

+ Ngộ độc morphin: naloxone 0,1mg/kg tối đa 2g TM

+ Sốt rét: artesunate (tiêm tĩnh mạch)

+ Viêm màng não kháng sinh tĩnh mạch

+ Viêm não do Herpes: acyclovir TM.

- Phẫu thuật sọ não lấy khối máu tụ khi có chỉ định

- Truyền dịch

+ 2/3 nhu cầu để tránh phù não do tiết ADH không thích hợp.

+ Natri: 3mEq/100ml dịch, kali 1-2mEq/100ml dịch

+ Dung dịch thường chọn là dextrose 5-10% trong 0,2-0,45% saline.

- Dinh dưỡng

+ Trong giai đoạn cấp khi có chống chỉ định nuôi ăn qua sonde dạ dày thì trong 3 ngày đầu chỉ cần cung cấp glucose và điện giải.

+ Cần nhanh chóng cho ăn qua sonde dạ dày nếu không có chống chỉ định, chia làm nhiều bữa ăn nhỏ giọt chậm, nếu cần nuôi ăn tĩnh mạch một phần.

- Tập vật lý trị liệu, vật lý trị liệu hô hấp

Co giật là một cấp cứu thần kinh thường gặp nhất ở trẻ em. Trong đó nặng nhất là cơn co giật liên tục khi cơn co giật cục bộ hay toàn thể kéo dài trên 30 phút hay nhiều cơn co giật liên tiếp nhau không có khoảng tỉnh. Biến chứng co giật là thiếu oxy não, tắc nghẽn đường thở gây tử vong.

Nguyên nhân của co giật rất đa dạng, thường gặp nhất ở trẻ em là sốt cao co giật.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Hỏi bệnh

* Tiền sử:

- Sốt cao co giật

- Động kinh

- Rối loạn chuyển hóa.

- Chấn thương đầu.

- Tiếp xúc độc chất, bữa ăn gần nhất khi nào?

- Phát triển tâm thần vận động, các bệnh đã mắc trước đây.

* Bệnh sử:

- Sốt, tiêu chảy, bỏ ăn.

- Tính chất cơn giật: toàn thể, cục bộ toàn thể hóa hay khu trú, thời gian cơn giật.

2.2. Khám lâm sàng: Đánh giá theo A B C D E

- Tri giác.

- Dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, tím tái, SaO₂.

- Dấu hiệu tổn thương ngoài da liên quan đến chấn thương.

- Dấu hiệu thiếu máu.

- Dấu hiệu màng não: cổ cứng, thóp phồng.

- Dấu hiệu thần kinh khu trú.

2.3. Cận lâm sàng

- Công thức máu, ký sinh trùng sốt rét.

- Ngoại trừ sốt cao co giật, các trường hợp khác:

Đường huyết, ion đồ

Chọc dò tủy sống: sinh hoá, tế bào, vi khuẩn, virus.

EEG (nghi động kinh)

ECHO não xuyên thóp

CT não nếu nghi ngờ tụ máu, u não, áp xe não mà không làm được siêu âm

- Hồi sức theo thứ tự A B C D

- Cắt cơn co giật.

- Điều trị nguyên nhân.

- Đánh giá theo A B C D

- Hồi sức theo A B C D

3.2.1. Hỗ trợ hô hấp

- Mở thông đường thở, hút đờm dãi.

- Thở oxy lưu lượng cao

- Đặt nội khí quản nếu có chỉ định

- Lập đường truyền tĩnh mạch.

Lấy máu xét nghiệm, bổ sung dịch, cho kháng sinh nếu có chỉ định.

Diazepam: 0,2mg/kg/liều TMC, có thể gây ngưng thở dù tiêm tĩnh mạch hay bơm hậu môn vì thế luôn chuẩn bị bóng và Mask giúp thở nhất là khi tiêm mạch nhanh. Trong trường hợp không tiêm mạch được có thể bơm qua đường hậu môn, liều 0,5mg/kg/liều. Nếu không hiệu quả sau liều diazepam đầu tiên lập lại liều thứ 2 sau 10 phút, tối đa 3 liều. Liều tối đa: trẻ < 5 tuổi: 5mg; trẻ > 5 tuổi: 10mg.

- Hoặc midazolam liều 0,2mg/kg/lần TM chậm. Nếu không đáp ứng có thể lập lại liều trên. Liều midazolam truyền duy trì: 1g/kg/phút tăng dần đến khi có đáp ứng không quá 18g/kg/phút. Đây là thuốc hay được lựa chọn vì cắt cơn giật nhanh.

- Trẻ sơ sinh ưu tiên chọn lựa phenobarbital 15-20mg/kg truyền tĩnh mạch trong 30 phút. Nếu sau 30 phút còn co giật có thể lập lại liều thứ hai 10mg/kg.

- Luôn đánh giá lại A B C

- Co giật do sốt cao: paracetamol 15 - 20mg/kg/lần.

- Hạ đường huyết: tiêm TM glucose 10% là 2ml/kg.

- Hạ natri máu: natriclorua 3% (xem bài Hạ natri máu)

- Tăng áp lực nội sọ nếu có (xem bài Hôn mê, Điều trị tăng HA).

- Nguyên nhân ngoại khoa như chấn thương đầu, xuất huyết, u não: hội chẩn ngoại thần kinh.

Nếu co giật vẫn tiếp tục hoặc tái phát:

- Phenytoin 15-20mg/kg truyền tĩnh mạch chậm trong 30 phút tốc độ 0,5 - 1mg/kg/phút, pha trong natriclorua 9‰, nồng độ tối đa 10mg/ml. Cần monitor ECG, huyết áp để theo dõi biến chứng loạn nhịp và tụt huyết áp. Liều duy trì 5-10mg/kg/ngày TMC chia 3 lần. Phenytoin dạng tiêm hiện chưa có tại các bệnh viện.

- Nếu không có phenytoin: phenobarbital 20mg/kg TMC trong vòng 15-30 phút qua bơm tiêm, cần lưu ý nguy cơ ngưng thở sẽ gia tăng khi phối hợp diazepam và phenobarbital. Liều duy trì 3-5mg/kg/ngày, chia 2 lần.

- Midazolam: tấn công 0,2mg/kg sau đó duy trì 1g/kg/phút, tăng liều dần để có đáp ứng (tối đa 18g/kg/phút).

- Nếu vẫn thất bại dùng: diazepam truyền tĩnh mạch

- Khởi đầu: liều 0,25mg/kg TM

- Sau đó: 0,1mg/kg/giờ TTM qua bơm tiêm tăng dần đến khi đạt hiệu quả, liều tối đa 2 - 3mg/giờ.

- Xem xét việc dùng pyridoxine TM (Vitamin B6) ở trẻ < 18 tháng co giật mà không sốt và không đáp ứng với các thuốc chống co giật. Một số ca có đáp ứng sau
10 - 60 phút.

- Phương pháp gây mê: khi tất cả các thuốc chống động kinh trên thất bại, thuốc được chọn là thiopental (Penthotal) 5mg/kg TM chậm qua bơm tiêm. Sau đó truyền duy trì TM 2-4mg/kg/giờ qua bơm tiêm. Chỉ dùng thiopental nếu có phương tiện giúp thở và cần theo dõi sát mạch, huyết áp, CVP (8-12cmH₂O). Cần theo dõi sát nếu có dấu hiệu suy hô hấp thì đặt nội khí quản giúp thở ngay.

- Thất bại với thiopenthal có thể dùng thêm thuốc giãn cơ như vecuronium 0,1 - 0,2mg/kg/liều TMC và phải đặt NKQ giúp thở.

- Trường hợp không có thiopenthal, có thể chọn propofol thay thế, liều 1-3mg/kg TMC 3-5 phút.

Viêm phổi liên quan đến thở máy (Ventilator Associated Pneumonia-VAP) là tình trạng nhiễm trùng mới ở phổi xuất hiện trên những bệnh nhân:

- Đang thở máy sau ít nhất 48 giờ kể từ khi đặt ống nội khí quản hoặc

- Trong vòng 48 giờ sau khi thoát máy thở.

Tùy thời điểm xuất hiện viêm phổi bệnh viện có 2 loại:

- Viêm phổi bệnh viện sớm: xuất hiện trong vòng 4 ngày đầu của nhệp viện.

- Viêm phổi bệnh viện muộn: xuất hiện trể từ ngày thứ 5 sau nhập viện.

2. TIÊU CHUẨN XÁC ĐỊNH VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY

2.1. Tiêu chuẩn Xquang phổi

Với những bệnh nhân có bệnh tim phổi như ARDS, loạn sản phổi-phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính hoặc phù phổi thì cần ít nhất hai phim Xquang, trường hợp không có tình trạng nói trên cần ít nhất một hơn phim Xquang có hình ảnh thâm nhiễm mới hoặc tiến triển, hình ảnh đông đặc phổi hoặc hang phổi, mờ rốn phổi.

Giảm độ bão hoà oxy, tăng nhu cầu oxy, tăng các thông số máy thở hoặc phải vào lại máy.

Có ít nhất ba trong số các tiêu chuẩn sau

- Thân nhiệt không ổn định (>38^oC; <36,5^oC) không rõ nguyên nhân

- Giảm BC (<4000WBC/mm³) hoặc tăng BC (≥15000WBC/mm³ và lệch trái ≥10%).

- Xuất hiện đờm mủ mới hoặc thay đổi đặc tính đờm, hoặc tăng tiết đường hô hấp hoặc tăng nhu cầu hút dịch.

- Ngừng thở, thở nhanh, phập phồng cánh mũi và rút lõm lồng ngực hoặc thở rên.

- Khò khè, ran ẩm hoặc ran ngáy.

- Ho mới xuất hiện hoặc ho nặng lên.

- Nhịp tim chậm (<100 lần/phút) hoặc nhanh (> 170 lần/phút).

- Kết quả nuôi cấy dương tính (Máu, NKQ, dịch rửa phế quản...).