Điều trị hỗ trợ, điều trị triệu chứng

- Liệu pháp oxy (khi cần)

- Liệu pháp bù dịch, thăng bằng toan kiềm.

- Kiểm soát albumin máu.

- Đảm bảo về dinh dưỡng, năng lượng, nâng cao thể trạng: cho bệnh nhân ăn uống tốt, truyền đạm, truyền máu, các loại sinh tố..

- Tập thở để phục hồi khả năng đàn hồi của nhu mô phổi và làm phổi nở.
TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bệnh học Nhi khoa. Chẩn đoán và điều trị viêm mủ màng phổi ở trẻ em. Nhà xuất bản Y học. Trường Đại học Y Hà Nội, 2014.

2. Bệnh học Nhi. Viêm mủ màng phổi ở trẻ em chẩn đoán và điều trị 2014.

3. Li S, Jancredi D 2010 ”Empyema hospita lizations in creased in us children despite pneumococcal conjugate vaccin” Pediatrics 125 (1) 26-33.

4. King S, Thomson A (2002) ”Rasiological Prespectives in empyema” British Medical Bulletin 61. 203-14.

5. Ferguson AP Prescott Rj, Selkon JB, Watson D, Swinburn CR (1996) the clinical course and management of thoracic empyema” Quarterly Journal of Medical 89 (4) 285-9.

- Tồn tại ống động mạch (patent ductus arteriosus) là bệnh tim rất thường gặp chiếm 10% các bệnh tim bẩm sinh.

- Là bệnh dễ chẩn đoán, dễ điều trị khỏi bằng phẫu thuật tim kín.

- Thường gặp trên nữ tỷ lệ nữ/nam: 3/1

Nguyên nhân: phần lớn các trường hợp bệnh không rõ nguyên nhân.

- Là bệnh thường gặp trong trường hợp mẹ mang thai bị Rubella.

- Một số trường hợp tồn tại ống động mạch có tính gia đình nhưng hiếm.

- Cuộc sống vùng cao với tình trạng giảm oxy kéo dài làm tăng tần suất của bệnh tồn tại ống động mạch.

- Ở trẻ bình thường, ống động mạch tự đóng trong khoảng từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 6 sau khi ra đời, nếu đóng kéo dài hơn thì gọi là sự chậm trễ đóng ống động mạch. Nếu không đóng thì ta gọi là tồn tại ống động mạch.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Lâm sàng

2.1.1. Triệu chứng toàn thân và cơ năng

- Phụ thuộc vào độ nặng của luồng thông

- Chậm phát triển chiều cao, cân nặng

- Khó thở gắng sức

- Khó thở liên quan đến tần suất bội nhiễm phổi

- Suy tim

- Đôi khi có biến dạng lồng ngực: ngực nhô ra trước tại khoảng liên sườn 3-4.

- Tăng động vùng trước ngực

- Nghe: âm thổi liên tục vùng dưới đòn (trái).

- Mạch nảy mạnh ở ngoại biên và giảm huyết áp ĐM tâm trương.

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. X quang tim phổi

- Bóng tim to

- Cung giữa (trái) phồng.

- Tăng tuần hoàn phổi.

- Tăng gánh tâm trương thất (T).

- Trục QRS lệch (T).

- Trường hợp có tăng áp phổi nặng:

+ Dấu tăng gánh tâm thu thất (P)

+ R > S ở V1

+ T (-) chuyển đạo vùng trước ngực (P)

2.2.3. Siêu âm tim

Mục đích siêu âm:

- Xác định tổn thương: siêu âm tim 2D xác định hình thái và kích thước ống động mạch

- Xác định luồng thông: siêu âm Doppler xác định luồng shunt T à P, hoặc shunt 2 chiều.

- Đánh giá áp lực ĐMP: áp lực ĐMP tâm thu và áp lực ĐMP trung bình.

- Các tổn thương phối hợp.

- Chỉ định phẫu thuật và theo dõi hậu phẫu.

2.2.4. Thông tim

- Xác định vị trí và kích thước ống động mạch.

- Đánh giá áp lực ĐMP và sức cản ĐMP.

- Xác định các tổn thương phối hợp.

- Kết hợp can thiệp bịt ống động mạch bằng dụng cụ.

2.3. Chẩn đoán phân biệt

- Cửa sổ phế chủ: hiếm gập.

- Hội chứng Laubry-Pezzi: thông liên thất phối hợp hở van ĐMC.

- Vỡ túi phình xoang Valsalva vào buồng tim.

- Rò ĐMV vào buồng tim .

- Rò động tĩnh mạch phổi, hoặc rò động tĩnh mạch vành.

- Tăng áp ĐMP nghẽn tắc: chống chỉ định ngoại khoa.

- Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.

- Đọng vôi ở thành ống động mạch.

- Suy tim.

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Hướng điều trị

- Điều trị nội khoa: dùng thuốc giúp đóng ống ĐM.

- Điều trị ngoại khoa: phẫu thuật tim kín.

- Thông tim can thiệp: bít ống ĐM.

* Dùng Indomethacine cho trẻ sơ sinh thiếu tháng trong 1-2 tuần đầu

- Ống nhỏ <2mm: ống có thể tự đóng, cần theo dõi siêu âm định kỳ.

- Ống >3mm: dùng thuốc Indomethacine truyền tĩnh mạch liều ban đầu:

+ 0,10mg/kg (trẻ >48 giờ)

+ 0,20mg/kg (trẻ 2-7 ngày)

+ 0,25mg/kg (trẻ >7 ngày)

Có thể nhắc lại liều như trên sau mỗi 12 giờ.

* Sơ sinh đủ tháng:

- Ống động mạch nhỏ: theo dõi diễn biến lâm sàng và siêu âm. Nếu không thấy có viêm phổi tái diễn, chậm phát triển thể chất, suy tim, tăng áp lực ĐMP…. có thể chỉ định phẫu thuật lúc trẻ được 3-6 tháng tuổi (chú ý theo dõi và phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn).

- Ống động mạch lớn: bệnh nhân có viêm phổi, suy tim, tăng áp lực ĐMP không đáp ứng với điều trị nội khoa, cần chỉ định mổ cấp cứu thắt ống ĐM.

- Còn ống ĐM không gây tăng áp ĐM phổi nhiều, lâm sàng tốt: can thiệp phẫu thuật thường sau 1 năm.

Dùng Coil để bịt ống động mạch khi đường kính phía đầu phổi < 3mm. Dùng Amplatzer khi đường kính ống >5mm, thủ thuật này ngày càng được cải tiến để trở thành một phương pháp thường quy thay thế phẫu thuật.

Phẫu thuật thắt hoặc cắt ống động mạch, là phương pháp điều trị bệnh còn ống động mạch có từ rất lâu, chỉ thực hiện đối với các trường hợp còn ống động mạch lớn không thể thông tim can thiệp được.

Tử vong chung của phẫu thuật cắt ống động mạch khoảng 2%. Ở trẻ có áp lực ĐMP cao nên phẫu thuật sớm để tránh bệnh mạch phổi tắc nghẽn.

Các biến chứng hoặc di chứng sau phẫu thuật còn ống động mạch bao gồm:

- Túi phình giả ống động mạch (ductal false aneurysm).

- Liệt cơ hoành do cắt đứt thần kinh hoành.

- Liệt dây âm thanh.

- Tăng áp động mạch phổi còn tồn tại.

- Tràn dịch dưỡng chấp màng phổi.
TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Phạm Nguyễn Vinh: Siêu âm tim và bệnh lý tim mạch; Phạm Nguyễn Vinh, 2003.

2. Myung K. Park, Pediatric Cadiology for Practitioners 1992.

3. Moss and Adam: Heart Disease in Infants, Children and Adolescents; Michael A. Heymann, M, 2008, Chapter 8.

4. Wyman W. Lai, Luc L. Mertens, Meryl S. Cohen, Tal Geva: Echocardiography in Pediatric and Congenital Heart Disease f rom fetus to adult , 2009, p 209- 222.

5. A.Rebeca Snider, Gerald A. Serwer, Samuel B. Ritter: Echocardiography in Pediatric Heart Disease , 2000, chapter 11. P 452- 459.

Viêm cơ tim do virrus là viêm thành cơ tim có đặc điểm: thâm nhiễm tế bào viêm, hoại tử và/hoặc thoái hóa tế bào cơ lân cận nhưng không giống tổn thương thiếu máu trong bệnh mạch vành.

Nguyên nhân hàng đầu là Enterovirus (70 serotypes) trong đó Coxsackie B1-5, A4, A16 chiếm 50% trường hợp. Ngoài ra còn có các siêu vi khác như: Echoviruses, Adenovirus; Herpes simplex virus; Influenza; Rubella; Cytomegalovirus; Infectious mononucleosis; quai bị; sởi; viêm gan siêu vi; Respiratory syncytial virus; Mycoplasma pneumoniae; HIV.

- Triệu chứng của nhiễm siêu vi trước đó: sốt, ho, sổ mũi, quai bị, phát ban, vàng da.

- Triệu chứng cơ năng: khó thở, ho, quấy khóc, bứt rứt, vật vã, vã mồ hôi, phù, ói, tiểu ít.

3.1.2. Khám bệnh: khám toàn diện, chú ý:

- Đánh giá tình trạng huyết động học: mạch, huyết áp, nhịp thở, da niêm, tri giác, nước tiểu.

- Khám tim: tim to, nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, nhịp ngựa phi, rối loạn nhịp tim.

- Phổi có ran ẩm, ran ngáy, ran rít.

- Gan to, tĩnh mạch cổ nổi.

- Phù ngoại vi do suy tim ứ huyết.

- Phết máu ngoại biên, VS.

- Ion đồ máu, chức năng thận.

- Troponin I.

- ECG.

- Tổng phân tích nước tiểu

- Siêu âm tim.

Lâm sàng + kết quả sinh thiết cơ tim + phân lập siêu vi hoặc huyết thanh chẩn đoán siêu vi gây bệnh.

- Bệnh cảnh nhiễm siêu vi trước đó ().

- Xuất hiện cấp tính các triệu chứng sau:

- Suy tim ứ huyết  sốc tim  phù phổi cấp.

- Tim to nhanh, tiếng tim mờ, nhịp ngựa phi.

- Rối loạn nhịp tim.

- Troponin I tăng, VS tăng.

- X quang lồng ngực: tim to nhanh, cấp tính + ứ huyết phổi.

- ECG: nhịp tim nhanh, điện thế thấp, thay đổi ST-T, blốc nhánh, blốc nhĩ-thất, QT dài, ngoại tâm thu nhĩ, ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất, nhịp nhanh trên thất.

- Siêu âm tim: chức năng co bóp cơ tim (EF, SF) giảm; loại trừ các bất thường cấu trúc tim.

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Nguyên tắc điều trị

- Điều trị triệu chứng: suy tim, sốc tim, phù phổi cấp (xem các bài riêng).

Suy tim là tình trạng tim không đủ khả năng bơm máu để đáp ứng nhu cầu chuyển hóa của các mô trong cơ thể.

- Tiền căn bệnh tim, cao huyết áp, thiếu máu mạn (Thalassemia), truyền dịch.

- Trẻ nhũ nhi: bỏ bú, bú chậm, khó thở, đổ mồ hôi, tím tái, ho, quấy.

- Trẻ lớn: khó thở, biếng ăn, xanh xao, chậm lớn, tức ngực, ngồi thở.

- Thời điểm xuất hiện triệu chứng.

- Biểu hiện nhiễm trùng hô hấp kèm theo làm nặng tình trạng suy tim: sốt, ho, sổ mũi.

- Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, thời gian phục hồi màu da.

- Khám tim: mỏm tim, nhịp tim, tiếng thổi, nhịp ngựa phi (gallop).

- Ran phổi, khò khè.

- Gan to, phù, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan - TM cổ (trẻ lớn).

3.1.3. Cận lâm sàng

- Công thức máu.

- X quang phổi.

- ECG.

- Ion đồ máu, chức năng thận, tổng phân tích nước tiểu.

- Khí máu động mạch khi suy hô hấp.

- Siêu âm tim.

- Tim nhanh, thở nhanh.

- Tim to.

- Ứ trệ tuần hoàn hệ thống: gan to, phù chân hoặc mặt, tĩnh mạch cổ nổi, khó thở phải ngồi.

- Phù phổi: khó thở, ho, ran phổi, khạc bọt hồng.

- Da xanh, tím tái, tụt huyết áp (dấu hiệu nặng)

- X quang: tim to, ứ trệ tuần hoàn phổi hoặc phù phổi.

- ECG: dày, giãn buồng tim, rối loạn nhịp tim.

- Siêu âm: phát hiện bất thường van tim, vách ngăn tim, các mạch máu lớn, giảm sức co bóp cơ tim và phân suất tống máu.

- Cung cấp oxy.

- Thuốc tăng sức co bóp cơ tim.

- Giảm ứ đọng tuần hoàn phổi và hệ thống.

- Giảm kháng lực ngoại biên.

- Điều trị nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy.

- Ngưng ngay dịch và kiểm tra CVP nếu đang truyền dịch.

- Thở oxy ẩm qua canulla, nếu có phù phổi phải thở CPAP hoặc thở máy.

- Nằm đầu cao, trẻ nhỏ nên cho mẹ bồng để giảm kích thích.

- Lợi tiểu: furosemide 1-2mg/kg/TMC, ngoại trừ nguyên nhân chèn ép tim do tràn dịch màng ngoài tim.

- Digoxin TM: là thuốc hiệu quả trong hầu hết các trường hợp, digoxin dùng ngay sau khi cho lợi tiểu ngoại trừ chống chỉ định như: tim chậm, blốc nhĩ thất độ II, III, tràn dịch màng tim và bệnh cơ tim phì đại.

- Tổng liều trong 24 giờ đầu theo tuổi và cân nặng.

+ Sơ sinh thiếu tháng: 10-20g/kg/24 giờ. Đủ tháng: 30g/kg/24 giờ.

+ Nhũ nhi 1-12 tháng: 35g/kg/24 giờ.

+ Trẻ > 12 tháng: 20-40g/kg/24 giờ (trẻ > 10 tuổi 0,5mg/ngày).

- Thuốc tăng sức co bóp cơ tim khác:

+ Dopamine và dobutamine được chỉ định trong trường hợp suy tim kèm tụt huyết áp.

+ Dopamine liều 3-5g/kg/phút.

+ Dobutamine liều 3-10g/kg/phút là thuốc chọn lựa trong trường hợp phù phổi, bệnh cơ tim hoặc thất bại dopamine.

+ Isuprel: suy tim kèm do rối loạn nhịp chậm. Liều 0,05-0,1g/kg/phút.

- Thuốc hạ áp: nếu có cao huyết áp (xem phác đồ điều trị cao huyết áp).

- Thuốc giãn mạch, giảm kháng lực ngoại biên:

+ Isosorbide dinitrate: giảm tiền tải, thường chỉ định trong trường hợp cấp cứu suy tim, phù phổi. Liều: 0,5mg/kg/liều ngậm dưới lưỡi.

- Điều trị rối loạn nhịp (xem phác đồ điều trị rối loạn nhịp).

- Điều trị thấp tim (xem phác đồ điều trị bệnh thấp).

- Điều trị yếu tố thúc đẩy:

- Hạ sốt: nên chỉ định sớm thuốc hạ nhiệt khi thân nhiệt > 38^oC để giảm công cơ tim đang suy.

- Thiếu máu nặng với Hct < 20%: truyền hồng cầu lắng 5-10ml/kg tốc độ chậm.

- Điều trị viêm phổi (xem phác đồ điều trị viêm phổi).

- Điều chỉnh rối loạn điện giải và kiềm toan.

- Hạn chế dịch bằng 3/4 nhu cầu hàng ngày, ăn nhạt, hạn chế natri, bổ sung thêm kali đặc biệt trong trường hợp có dùng lợi tiểu quai và digoxin. Trong trường hợp không ăn được nên chọn nuôi ăn qua sonde dạ dày vì an toàn hơn nuôi ăn tĩnh mạch.

- Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp tim, ECG, ion đồ máu, lượng nước xuất nhập.

- Tất cả các bệnh nhân phải được khám và quản lý tại chuyên khoa tim mạch để xác định và điều trị nguyên nhân, đặc biệt là chỉ định phẫu thuật.

Viêm mủ màng ngoài tim (Purulent pericarditis) là tình trạng viêm do vi khuẩn sinh mủ trong khoang màng ngoài tim. Viêm mủ màng ngoài tim thường gặp ở lứa tuổi nhỏ, tuổi trung bình bị bệnh là 6 - 7 tuổi. Viên mủ màng ngoài tim gặp 30 -50% trong bệnh lý viêm màng ngoài tim ở trẻ em.

Viêm mủ màng ngoài tim tiên phát hiếm gặp, bệnh thường liên quan đến nhiễm khuẩn ở nơi khác như viêm phổi, tràn mủ màng phổi, cốt tủy viêm, nhiễm trùng da và mô mềm.

Vi khuẩn gây viêm mủ màng ngoài tim thường gặp nhất là tụ cầu vàng sau đó là Haemophilus Influenzae, liên cầu, phế cầu, não mô cầu... Vi khuẩn thường thường được đi theo đường máu từ các ổ nhiễm trùng tiên phát như viêm phổi, tràn mủ màng phổi, cốt tủy viêm… đôi khi có trường hợp sau viêm nội tâm mạc.

Khi vi khuẩn sinh mủ xâm nhập vào khoang màng ngoài tim, hình thành một lớp giả mạc chứa các bạch cầu đa nhân trung tính thoái hóa, vi khuẩn, và các tế bào màng ngoài tim bị tổn thương. Lượng dịch viêm trong ổ tân mạch tăng nhiều, rồi nhanh chóng tạo ra một lớp dịch tích lũy ở khoang màng ngoài tim. Khi lượng dịch ít, cơ tim còn tốt thì huyết động học có thể bình thường, khi lượng dịch nhiều và tốc độ tạo dịch nhanh có thể gây tình tràng ép tim.

Nếu viêm mủ màng ngoài tim không được điều trị, hoặc điều trị muộn, màng ngoài tim xơ dầy, lớp mủ đặc ở khoang màng ngoài tim chèn ép trực tiếp vào thượng tâm mạc và cơ tim sẽ dẫn tới bệnh nhân bị tử vong do ép tim cấp hoặc viêm màng ngoài tim co thắt sau này.

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Lâm sàng

- Triệu chứng lâm sàng viêm mủ màng ngoài tim thường khác nhau, tùy thuộc vào vi khuẩn gây bệnh, tuổi bệnh nhi mắc bệnh và nguyên nhân ổ nhiễm khuẩn tiên phát, cũng như lượng dịch viêm và tốc độ xuất hiện dịch trong khoang màng ngoài tim.

- Triệu chứng cổ điển bao gồm:

+ Hội chứng nhiễm khuẩn, nhiễm độc, bệnh nhân thường trong bệnh cảnh nhiễm trùng máu, sau một thời gian sốt cao, nhiệt độ không giảm, toàn trạng suy sụp.

+ Đau vùng trước tim (đối với trẻ lớn) gặp 15 - 80% các trường hợp, đặc điểm của đau ngực thường xuất hiện đột ngột, khi ho, hít vào sâu, hoặc thay đổi tư thế. Đau ngực thường lan ra sau lưng do 1/3 dưới màng ngoài tim có dây thần kinh hoành.

+ Bằng chứng có dịch trong khoang màng ngoài tim: tiếng cọ màng ngoài tim, tiếng tim mờ.

+ Các triệu chứng khác: khó thở, phù, gan to, mạch nhanh, tĩnh mạch cổ nổi và khi có dấu hiệu ép tim bệnh nhi có dấu hiệu mạch nghịch là khi đo huyết áp thì huyết áp tâm thu giảm ≥ 10mmHg trong thì hít vào so với thì thở ra.

3.2. Cận lâm sàng

3.2.1. Chiếu chụp Xquang tim phổi

Tùy theo số lượng dịch trong khoang màng ngoài tim, ở trẻ em khi lượng dịch >150ml sẽ có triệu chứng điển hình: bóng tim to bè, cuống tim ngắn tạo cho hình tim tròn như quả bầu nậm, các cung tim bị xóa, tim co bóp yếu, góc tâm hoành mờ, bờ tù, cơ hoành ít di động và bị đẩy xuống thấp.

- Rối loạn tái cực với thay đổi đoạn ST và sóng T ở các chuyển đoạn ngoại biên và trước tim.

+ Gian đoạn I: đoạn ST chênh lên, sóng T dương là do viêm lớp nông dưới thượng tâm mạc.

+ Gian đoạn II: đoạn ST trở về đường đẳng điện, sóng T dẹt.

+ Gian đoạn III: đoạn ST đẳng điện, sóng T đảo ngược và đối xứng.

+ Gian đoạn IV: đoạn ST và sóng T trở về bình thường.

- Điện thế phức bội QRS giảm ở các chuyển đạo.

+ Chuyển đạo ngoại biên: biên độ tuyệt đối lớn nhất của QRS thường ≤ 5mm.

+ Chuyển đạo trước tim: biên độ tuyệt đối lớn nhất của QRS đối với chuyển đạo V₂ ≤ 9mm, đối với V₅, V₆ ≤ 7mm.

- Dấu hiệu luân phiên điện học gợi ý cho tình trạng ép tim.

- Màng ngoài tim dày.

- Dịch trong khoang màng ngoài tim, có hiện tượng tăng âm của dịch và fibrin hóa. Có thể ước lượng số lượng dịch trong khoang màng ngoài tim bằng siêu âm tim, khi khoảng cách giữa lá thành và lá tạng < 5mm là tràn dịch nhẹ, từ 5 - 20mm là tràn dịch mức độ trung bình, và > 20mm là tràn dịch mức độ nặng.

- Dấu hiệu ép tim: xẹp nhĩ phải trong thì tâm thu, xẹp thất phải thì tâm trương, tăng đổ đầy thất phải và giảm đổ đầy thất trái ở thì hít vào.

Cấy máu, cấy mủ trong khoang màng ngoài tim có thể tìm thấy bằng chứng vi khuẩn gây bệnh.

Nguyên tắc điều trị:

- Kháng sinh theo kháng sinh đồ, khi chưa có kháng sinh đồ thì dựa vào đặc điểm lâm sàng mà lựa chọn kháng sinh phù hợp.

- Chọc hút dịch màng ngoài tim khi có ép tim.

- Phẫu thuật: khi có tràn dịch màng ngoài tim nhiều, khoàng màng ngoài tim nhiều fibrin tạo thành ổ cặn mủ, màng ngoài tim dầy.

4.1.1. Kháng sinh

- Điều trị theo kháng sinh đồ khi cấy máu hoặc dịch khoang màng ngoài tim theo vi khuẩn gây bệnh.

- Khi chưa có kết quả cấy máu hoặc cấy dịch khoang màng ngoài tim, hoặc kết quả âm tính, thì điều trị sử dụng kháng sinh dựa vào diễn biến lâm sàng và tính chất của dịch khoang màng ngoài tim.

- Thời gian điều trị kháng sinh thường điều trị từ 2 -4 tuần.

- Methicilin hoặc oxacilin 150-200mg/kg/24 giờ, tiêm tĩnh mạch chia làm 4 lần, cách 6 giờ, phối hợp với amikacin 15mg/kg/24 giờ truyền tĩnh mạch 60 phút, 1 lần.

- Hoặc cepholosporin thế hệ III:

+ Cefotaxim 100 -200mg/kg/24 giờ tiêm tĩnh mạch, chia 3 lần, cách nhau 8 giờ, kết hợp với amikacin 15mg/kg/24 giờ truyền tĩnh mạch 60 phút 1 lần.

+ Ceftriaxon 100mg/kg/24 giờ, truyền tĩnh mạch 60 phút, kết hợp với amikacin 15mg/kg/24 giờ truyền tĩnh mạch 60 phút 1 lần.

- Hoặc vancomycin 60mg/kg/24 giờ, truyền tĩnh mạch 60 phút, chia 4 lần, cách nhau 6 giờ, kết hợp với amikacin 15mg/kg/24 giờ truyền tĩnh mạch 60 phút 1 lần.

- Ampicilin 150 -200mg/kg/24 giờ, tiêm tĩnh mạch, chia 4 lần, cách nhau 6 giờ, kết hợp với amikacin 15mg/kg/24 giờ truyền tĩnh mạch 60 phút 1 lần.

- Hoặc cefotaxim 100 -200mg/kg/24 giờ tiêm tĩnh mạch, chia 3 lần, cách nhau 8 giờ, kết hợp với amikacin 15mg/kg/24 giờ truyền tĩnh mạch 60 phút 1 lần.

- Hoặc chloramphenicol 30mg/kg/24 giờ, tiêm tĩnh mạch, chia 2 lần, cách nhau 12 giờ kết hợp với amikacin 15mg/kg/24 giờ truyền tĩnh mạch 60 phút 1 lần.

- Cepholosporin thế hệ I: 100mg/kg/24 giờ, tiêm tĩnh mạch, chia 3 lần, cách nhau 8 giờ, kết hợp với amikacin 15mg/kg/24 giờ truyền tĩnh mạch 60 phút 1 lần.

- Hoặc penicillin 100mg/kg/24 giờ, tiêm tĩnh mạch, chia 4 lần, cách nhau 6 giờ, kết hợp với amikacin 15mg/kg/24 giờ truyền tĩnh mạch 60 phút 1 lần.

d. Kháng sinh điều trị vi khuẩn gây bệnh là liên cầu

Penicillin 100mg/kg/24 giờ, tiêm tĩnh mạch, chia 4 lần, cách nhau 6 giờ, kết hợp với amikacin 15mg/kg/24 giờ truyền tĩnh mạch 60 phút 1 lần.

- Furocemid: 2mg/kg/24 giờ, uống hoặc tiêm tĩnh mạch, chia 2 lần, cách nhau 12 giờ (chú ý bổ sung thêm kali).

- Spironolactone: 2mg/kg/24 giờ, uống chia 2 lần, cách nhau 12 giờ.

b. Men urokinase hoặc septokinase

- Sử dụng men urokinase hoặc septokinase bơm vào trong khoang màng ngoài tim với liều 400.000UI, sau đó 200.000UI để đạt được nồng độ cao tại chỗ. Men này sẽ thẩm thấu tốt hơn vào các mảng fibrin để tiêu các sợi fibrin.

- Trước khi chọc dịch màng ngoài tim phải cho thuốc an thần như midazolam

- Kỹ thuật: chọc hút dịch khoang màng ngoài tim theo hai đường:

+ Đường dưới mũi ức (Marfan) thường được sử dụng. Vị trí chọc dưới mữi ức 0,5cm, chọc kim thẳng góc 90⁰ so với mặt da, qua cơ thành bụng, hạ đốc kim để thân kim tạo với thành bụng một góc khoảng 15⁰ , sau đó đẩy kim lên trên sát phía sau xương ức, hơi lệch sang trái về mỏm tim, thường khoảng 4 - 5cm là tới khoang màng ngoài tim, rút dịch ra từ từ hoặc hút dẫn lưu với áp lực âm.

+ Đường lồng ngực trái (Dieulafoy). Bệnh nhân được nằm tư thế nằm, hoặc nửa nằm, đường chọc ở khoang liên sườn 4 - 5 cách bờ trái xương ức 3 - 5cm, kim chọc thẳng góc 90⁰ so với mặt da, sát bờ trên của xương sườn dưới, đẩy kim vào khoảng 3cm là tới khoang màng ngoài tim, vừa đẩy kim, vừa hút dịch ra từ từ, khi được giữ nguyên vị trí kim để hút dịch, nếu cần thì hút dẫn lưu liên tục với áp lực âm.

- Trong lúc chọc hút dịch khoang màng ngoài tim ta có thể mắc điện cực và theo dõi trên Monitor điện tim, nếu thấy có ngoại tâm thu, sóng ST chênh lên đột ngột là mũi kim đã chạm vào cơ tim. Hoặc có thể chọc hút dịch khoàng màng ngoài tim dưới hướng dẫn của siêu âm tim.

- Chỉ định cho các trường hợp viêm mủ màng ngoài tim gian đoạn đầu, với mức độ nhẹ đến vừa. Một số trường hợp kết hợp với hút dẫn lưu kín với áp lực âm liên tục khi bệnh nhi có dấu hiêu ép tim nhưng chưa đủ điều kiện phẫu thuật.

- Có dấu hiệu ép tim.

- Điều trị nội khoa không kết quả sau 7 ngày.

- Siêu âm có hiện tượng dày dính màng ngoài tim hoặc có nhiều fibrin trong khoang màng ngoài tim hoặc tạo thành các ổ cặn mủ trong khoang màng ngoài tim.

- Phẫu thuật nội soi: cắt màng ngoài tim kết hợp với bơm rửa khoang màng ngoài tim.

- Phẫu thuật mở: bóc tách và cắt màng ngoài tim đến trên phễu động mạch phổi và xuống dưới qua mỏm tim, kết hợp lấy hết mủ, fibrin và bơm rửa khoang màng ngoài tim.
TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Christina MP, Eduardo MC, Shelley DM (Ricardo Munoz). (2010). Pericardial Diseases. Critical Care of Children with Heart Disease. Springer. 521 - 542.

2. Edward J Baker, (Anderson RH). (2010). Non-Rheumatic Inflammatory diseases of the heart. Paediatric Cardiology. Third Edition. Churchill livingstone.
1081 - 1089.

3. Karen S Rheuban, (Moss and Adams’). (2001). Pericardial Diseases. Heart Disease In Infants, Children, And Adolescents. Volume two. Lippincott William & Wilkins. 1287 - 1296.

4. Myung K Park, George Troxler. (2002). Cardiovascular Infections. Pediatric Cardiology for Practitioners. Mosby. 281 - 303.

VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG

1. ĐỊNH NGHĨA

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là tổn thương nhiễm trùng hiện diện tại nội mạc cơ tim, hay trên các cấu trúc nhân tạo trong tim (van nhân tao, vật liệu nhân tạo khác..). Biểu hiện tổn thương đặc hiệu dạng sùi (vegetation). Đây là tổn thương hình thành với sự hình thành của fibrin, tiểu cầu, vi khuẩn tăng sinh, hay nấm. Tác nhân là vi khuẩn, nấm hay virus và có thể biểu hiện dưới dạng cấp hay bán cấp. Nguyên nhân thường gặp nhất là là do vi khuẩn và phạm vi bài này chỉ đề cập đến viêm nội tâm mạc bán cấp do vi khuẩn.

Vi khuẩn gây bệnh:

- Các vi khuẩn khác:

+ Escherichia coli

+ Trực khuẩn Gram âm

Bệnh sử: Trên bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, hay bệnh nhân mà khi khám lâm sàng nghe được tiếng thổi ở tim có xuất hiện các triệu chứng dưới đây thì cần nghĩ đến viêm nội tâm mạc.

- Sốt kéo dài trên 8 ngày mà chưa tìm được nguyên nhân chính xác

- Mệt mỏi, và tổng trạng chung của bệnh nhi giảm sút

- Thay đổi tiếng tim

- Lách lớn hay có sang thương da nghi nghờ

- Sốt lại sau khi ngưng kháng sinh

- Sốt trong vòng 2 tháng sau khi phẫu thuật tim hay tim mạch can thiệp

- Thể kinh điển với sốt kéo dài:

Sốt kéo dài: trên 8 ngày, không rõ lý do, tái diễn khi ngưng kháng sinh, sốt cao rét run trên bệnh nhi có yếu tố nguy cơ. Thể trạng chung kém, xuất hiện tiếng thổi ở tim hay tiếng thổi thay đổi so với trước, gan lách lớn, các sang thương khác: mảng Janeway, giả chín mé Osler, nốt xuất huyết, thương tổn Roth khi soi đáy mắt.

- Thể bệnh âm ỉ: từng đợt khó chẩn đoán, thường bị chẩn đoán muộn.

- Thể biến chứng:

+ Các biến chứng tại tim như biểu hiện phù phổi cấp (ít gặp ở trẻ nhỏ), suy tim toàn bộ, tình trạng huyết động không ổn định hay chẹn tim (tamponade).

+ Các biến chứng ngoài tim: nhồi máu phổi, nhồi máu hệ thống một hay nhiều chỗ, có triệu chứng hay không có triệu chứng, bệnh nhân có thể trong tình trạng nhiễm trùng huyết hay xuất huyết não do vỡ các túi phình.

- Thể sau phẫu thuật tim: gặp trên bệnh nhân có chạy tuần hoàn ngoài cơ thể hay chỉ phẫu thuật tạm thời, dưới 2 tháng sau mổ tim, biểu hiện sốt, tiếng tim thay đổi và xuất hiện các biến chứng đã miêu tả.

3.2. Cận lâm sàng

Bilan ban đầu: huyết đồ, CRP, chức năng gan, ion đồ, nước tiểu 10 thông số, phức hợp miễn dịch lưu hành, X quang phổi và ECG.

Cấy máu cần lưu ý như sau:

- Trước khi cho kháng sinh kể cả kháng sinh uống nếu được.

- Lặp lại: 3-6 lần trong 24-48 giờ

- Khi sốt cao hay rét run, nếu không thì chia đều trong 24 giờ

- Cấy trên cả hai môi trường yếm khí và kỵ khí, nếu cần thiết cần cấy trên môi trường được làm giàu.

- Giữ lâu hơn bình thường trên môi trường nuôi cấy

- Trên môi trường làm giàu vi khuẩn nếu như có kháng sinh trước đó.

- Kháng sinh đồ và nồng độ ức chế vi khuẩn tối thiểu.

Làm xét nghiệm tìm kiếm đường vào: nước tiểu, họng, những sang thương ghi nhận được khi thăm khám lâm sàng

PCR bệnh phẩm khi bệnh nhân phẫu thuật

Huyết thanh chẩn đoán Coxiella burnetii (sốt Q)

Siêu âm tim

- Đóng vai trò cơ bản giúp chẩn đoán, điều trị (can thiệp ngoại khoa?), tiên lượng và theo dõi diễn tiến bệnh.

- Siêu âm tim qua đường thực quản khi cần thiết chẩn đoán các biến chứng áp xe quanh van.

Bilan mở rộng để tìm các biến chứng nhồi máu hay phình mạch dạng nấm thực hiện tùy theo gợi ý lâm sàng: chụp CT. Scanner sọ não, bụng hay ngực.

Chẩn đoán viêm nội tâm mạc theo tiêu chuẩn chẩn đoán Duke.

Bao gồm điều trị nội khoa và ngoại khoa

Cấp 1: khi nghi ngờ bệnh nhân có viêm nội tâm mạc cần làm các xét nghiệm ban đầu và hội chẩn chuyên khoa.

Cấp 2: Điều trị nội khoa

Kháng sinh liệu pháp

Cần phải dùng kháng sinh phối hợp, diệt khuẩn, thích hợp với vi khuẩn gây bệnh theo kháng sinh đồ, đường tĩnh mạch, kéo dài từ 4 đến 6 tuần với nồng độ huyết thanh hiệu quả.

Kháng sinh ban đầu trước khi có kháng sinh đồ có thể sử dụng

Amoxicillin 200mg/kg/ngày + gentamicin 3mg/kg/ngày

Trên bệnh nhân có tổn thương da hay hậu phẫu mổ tim

Oxacillin 200mg/kg/ngày hay vancomycin 60mg/kg/ngày

Kháng sinh được điều chỉnh theo kháng sinh đồ và vị trí thuyên tắc.

Điều trị các biến chứng của bệnh và do quá trình

- Lâm sàng: đường biểu diễn nhiệt độ, tổng trạng, tiếng tim, tình trạng huyết động (nhịp tim, huyết áp, nước tiểu), đường đi mạch máu tìm hiện tượng thuyên tắc, dấu hiệu thần kinh.

- Sinh học: huyết đồ, CRP, thận gan

- Vi khuẩn: cấy máu, nồng độ huyết thanh của kháng sinh

- Tim mạch: Xquang, ECG, siêu âm tim theo dõi diễn tiến sùi và đánh giá
biến chứng.

Các biến chứng có thể gặp trong thời gian điều trị: sốc tim, phù phổi cấp, blốc nhĩ thất hoàn toàn, tình trạng nhiễm trùng huyết không khống chế được, thương tổn van nặng hơn, các biến chứng trên vật liệu sinh học thay thế đang dùng trên bệnh nhi.

- Suy tim dai dẳng đã được điều trị nội khoa tích cực.

- Nhiễm khuẩn huyết không khống chế được: đối với những trường hợp cấy máu dương tính mà sau khi sử dụng kháng sinh 7 ngày cấy máu kiểm tra vẫn còn vi khuẩn thì cần hội chẩn ngoại khoa.

- Huyết khối nhiều chỗ đặc biệt là nhồi máu hệ thống

- Đường kính sùi trên 10mm di động mạnh ở buồng tim trái.

- Áp xe quanh van, tổ chức cạnh van hay làm mủ khu trú trong cơ tim với rối loạn dẫn truyền.

- Phát hiện và điều trị sớm tất cả các loại nhiễm khuẩn

- Điều trị ngoại khoa triệt để các bệnh tim bẩm sinh

- Vệ sinh cá nhân và dinh dưỡng tốt

- Sử dụng kháng sinh trước khi làm thủ thuật. Kháng sinh phụ thuộc vào cơ địa, đường vào và vi khuẩn.

5.2. Đối tượng cần dự phòng

* Đối với các can thiệp răng miệng:

- Nhổ răng

- Phẫu thuật quang răng

- Cấy răng giả

- Điều trị tủy răng

- Đặt dụng cụ chỉnh nha

- Chích gây tê tại chỗ trong dây chằng

- Lấy cao răng

* Đối với phẫu thuật có nguy cơ khác

Kawasaki là bệnh sốt có mọc ban cấp tính kèm viêm lan tỏa hệ mạch máu vừa và nhỏ chưa rõ căn nguyên, thường gặp ở nhũ nhi và trẻ dưới 5 tuổi. Biểu hiện và biến chứng hay gặp của bệnh là viêm tim, phình giãn động mạch vành gây nhồi máu cơ tim và suy vành mãn tính về sau.

Bệnh có xu hướng gia tăng tại các nước phát triển và tần suất gặp nhiều hơn ở trẻ em châu Á. Tại Nhật Bản hàng năm gặp từ 215-218 trường hợp trên 100.000 trẻ dưới
5 tuổi.

2. NGUYÊN NHÂN

Đến nay chưa rõ nguyên nhân gây Kawasaki nhưng hướng nhiều đến bệnh có nguồn gốc nhiễm khuẩn, nhiễm độc kết hợp với yếu tố môi trường và chủng tộc.

Tác nhân nhiễm khuẩn được cho là vi khuẩn tụ cầu, liên cầu, hoặc xoắn khuẩn hay chủng virus nào đó. Tác nhân không nhiễm khuẩn như thuốc sâu, kim loại nặng, các chất tẩy rửa hóa học.

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Lâm sàng

3.1.1. Những biểu hiện lâm sàng hay gặp có giá trị chẩn đoán (Bảng 1)

Sốt được xem là triệu chứng khởi đầu của bệnh, thường sốt cao liên tục, không đáp ứng kháng sinh, thời gian trung bình 9 đến 11 ngày nếu không được điều trị. Hầu hết biểu hiện lâm sàng xuất hiện trong giai đoạn cấp và tồn tại trên dưới một tuần. Ban ngoài da dạng hồng ban, đôi khi dạng sởi hoặc dạng sẩn dị ứng, không phỏng nước. Viêm kết mạc hai bên không có nhử và sưng hạch một bên.

- Biểu hiện tim mạch: viêm cơ tim, tràn dịch màng tim, loạn nhịp tim. Muộn hơn là phình giãn động mạch vành (ĐMV), nghẽn tắc, suy vành và nhồi máu cơ tim.

- Biểu hiện khác: rối loạn tiêu hóa hay gặp trẻ nhỏ; giãn túi mật và ít gặp hơn như sưng đau các khớp ngón, khớp gối, cổ tay hoặc biểu hiện thần kinh như li bì, co giật, viêm màng não vô khuẩn. Có thể tấy đỏ sẹo BCG, bong loét da vùng sinh dục.