BỘ khoa học và CÔng nghệ Số: 3943/QĐ-bkhcn cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam

(Ban hành kèm theo Thông tư số 01/2007/TT-BKHCN ngày 14/02/2007

của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ)

TỜ KHAI YÊU CẦU THẨM ĐỊNH NỘI DUNG ĐƠN ĐĂNG KÝ SÁNG CHẾ Kính gửi: Cục Sở hữu trí tuệ 386 Nguyễn Trãi, Hà Nội Người có tên dưới đây yêu cầu Cục Sở hữu trí tuệ thẩm định nội dung đơn đăng ký sáng chế*		DẤU NHẬN ĐƠN (Dành cho cán bộ nhận đơn)
 ĐƠN ĐĂNG KÝ SÁNG CHẾ ĐƯỢC YÊU CẦU THẨM ĐỊNH NỘI DUNG Số đơn: Ngày công bố đơn:
 NGƯỜI YÊU CẦU THẨM ĐỊNH NỘI DUNG (Tổ chức, cá nhân yêu cầu thẩm định nội dung) Tên đầy đủ: Địa chỉ: Điện thoại: Fax: E-mail:  là chủ đơn  là người thứ ba
 ĐẠI DIỆN CỦA NGƯỜI YÊU CẦU  là người đại diện theo pháp luật của người yêu cầu thẩm định nội dung  là tổ chức dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp được uỷ quyền của người yêu cầu thẩm định nội dung  là người khác được uỷ quyền của người yêu cầu thẩm định nội dung Tên đầy đủ: Địa chỉ: Điện thoại: Fax: E-mail:
 PHÍ, LỆ PHÍ
Loại phí, lệ phí	Số đối tượng tính phí			Số tiền
 Phí tra cứu phục vụ thẩm định nội dung đơn	......điểm yêu cầu bảo hộ độc lập
 Phí thẩm định nội dung đơn	......điểm yêu cầu bảo hộ độc lập
Tổng số phí, lệ phí nộp theo đơn là: Số chứng từ (trường hợp nộp qua bưu điện hoặc chuyển khoản):
 CÁC TÀI LIỆU CÓ TRONG ĐƠN  Tờ khai, gồm.......trang x .......bản  Giấy uỷ quyền bằng tiếng.......  Bản gốc  Bản sao ( bản gốc sẽ nộp sau  bản gốc đã nộp theo đơn số: ........................)  Bản dịch tiếng Việt, gồm.......trang  Bản sao chứng từ nộp phí, lệ phí (nếu nộp phí, lệ phí qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của Cục SHTT)			KIỂM TRA DANH MỤC TÀI LIỆU (Dành cho cán bộ nhận đơn)   Cán bộ nhận đơn (ký và ghi rõ họ tên)     
 CAM KẾT CỦA NGƯỜI YÊU CẦU Tôi cam đoan mọi thông tin trong tờ khai trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật. Khai tại:……….ngày…… tháng……năm…… Chữ ký, họ tên người yêu cầu /đại diện của người yêu cầu (ghi rõ chức vụ và đóng dấu, nếu có)