PHỤ LỤC 1
Mẫu đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT - BYT
Ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Mẫu 01
Áp dụng đối với người Việt Nam
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
......1......., ngày…... tháng …. năm 20.....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
|
Kính gửi: ................................2.........................................
Họ và tên:
Ngày, tháng, năm sinh:
Chỗ ở hiện nay: 3
Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số: Ngày cấp:………….Nơi cấp:…………….
Điện thoại: ................................................. Email ( nếu có):
Văn bằng chuyên môn: 4
Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:
1.
|
Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn
|
|
2.
|
Văn bản xác nhận quá trình thực hành
|
|
3.
|
Phiếu lý lịch tư pháp (được thực hiện khi Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn triển khai thực hiện Luật lý lịch tư pháp)
|
|
4.
|
Sơ yếu lý lịch
|
|
5.
|
Hai ảnh 04cm x 06cm
|
|
Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./.
|
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(ký và ghi rõ họ, tên)
|
Mẫu 02
Áp dụng đối với người nước ngoài, người Việt Nam định cư ở nước ngoài
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
......1......., ngày tháng năm 20.....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
|
Kính gửi: ..................................2.........................................
Họ và tên:
Ngày, tháng, năm sinh:
Chỗ ở hiện nay: 3
Hộ chiếu số:……….……. Ngày cấp:……….… Ngày hết hạn:…..………. Nơi cấp: …..……..….
Điện thoại: ............................................... Email ( nếu có):
Văn bằng chuyên môn: 4
Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:
1.
|
Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn
|
|
2.
|
Văn bản xác nhận quá trình thực hành
|
|
3.
|
Bản sao giấy chứng nhận biết tiếng Việt thành thạo hoặc giấy chứng nhận sử dụng thành thạo ngôn ngữ khác hoặc giấy chứng nhận đủ trình độ phiên dịch trong khám bệnh, chữa bệnh
|
|
4.
|
Bản sao có chứng thực giấy phép lao động
|
|
5.
|
Hai ảnh 04cm x 06cm
|
|
Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./.
|
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(ký và ghi rõ họ, tên)
|
PHỤ LỤC 2
Mẫu đơn đề nghị cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT - BYT
Ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Mẫu 01
Áp dụng đối với trường hợp người hành nghề bị mất hoặc bị hư hỏng hoặc bị thu hồi theo quy định định tại Điểm a và Điểm b Khoản 1 Điều 29 Luật khám bệnh, chữa bệnh
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
......1......., ngày tháng năm 20....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
|
Kính gửi: ................................2.........................................
Họ và tên:
Ngày, tháng, năm sinh:
Chỗ ở hiện nay: 3
Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số:……………Ngày cấp:………….Nơi cấp:………………
Điện thoại: ................................................. Email ( nếu có):
Văn bằng chuyên môn: 4
Số chứng chỉ hành nghề cũ:………………….. Ngày cấp: ….…….…. Nơi cấp:…………….........
Lý do xin cấp lại:
1.
|
Do bị mất
|
|
2.
|
Do bị hư hỏng
|
|
3.
|
Do bị thu hồi
|
|
Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi.
|
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(ký và ghi rõ họ, tên)
|
Mẫu 02
Áp dụng đối với trường hợp người hành nghề là người Việt Nam bị thu hồi
theo quy định tại Điểm c, d, đ, e và g Khoản 1 Điều 29 Luật khám bệnh, chữa bệnh
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
......1......., ngày tháng năm 20....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
|
Kính gửi: ................................2.........................................
Họ và tên:
Ngày, tháng, năm sinh:
Chỗ ở hiện nay: 3
Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số:………..…Ngày cấp: ……..…….. Nơi cấp:………....…
Điện thoại: ............................................ Email ( nếu có):............................................................
Văn bằng chuyên môn: 4
Lý do bị thu hồi chứng chỉ hành nghề:
Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:
1.
|
Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn
|
|
2.
|
Phiếu lý lịch tư pháp (được thực hiện khi Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn triển khai thực hiện Luật lý lịch tư pháp)
|
|
3.
|
Sơ yếu lý lịch
|
|
4.
|
Giấy chứng nhận đã cập nhật kiến thức y khoa liên tục
|
|
5.
|
Hai ảnh 04cm x 06cm
|
|
Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi.
|
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(ký và ghi rõ họ, tên)
|
Mẫu 03
Áp dụng đối với trường hợp người hành nghề là người nước ngoài,
người Việt Nam định cư ở nước ngoài bị thu hồi theo quy định tại Điểm c, d, đ, e và g Khoản 1 Điều 29 Luật khám bệnh, chữa bệnh
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
......1......., ngày tháng năm 20....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
|
Kính gửi: ................................2.........................................
Họ và tên:
Ngày, tháng, năm sinh:
Chỗ ở hiện nay: 3
Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số:………..…Ngày cấp: …….…….. Nơi cấp:……….…....
Điện thoại: ................................................. Email ( nếu có):.......................................................
Văn bằng chuyên môn: 4
Lý do thu hồi chứng chỉ hành nghề:
Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:
1.
|
Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn
|
|
2.
|
Văn bản xác nhận quá trình thực hành
|
|
3.
|
Bản sao giấy chứng nhận biết tiếng Việt thành thạo hoặc giấy chứng nhận sử dụng thành thạo ngôn ngữ khác hoặc giấy chứng nhận đủ trình độ phiên dịch trong khám bệnh, chữa bệnh
|
|
4.
|
Giấy chứng nhận đã cập nhật kiến thức y khoa liên tục
|
|
5.
|
Bản sao có chứng thực giấy phép lao động
|
|
6.
|
Hai ảnh 04cm x 06cm
|
|
Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi.
|
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(ký và ghi rõ họ, tên)
|
PHỤ LỤC 3
Mẫu phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại
chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT - BYT
Ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
...........1..........
Số: /PTN-....2.....
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
......3......., ngày tháng năm 20....
|
PHIẾU TIẾP NHẬN
Hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
Họ và tên: ;
Chỗ ở hiện nay: 4 ;
Điện thoại: ;
Hình thức cấp chứng chỉ hành nghề: Cấp mới Cấp lại
Đã nhận hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh bao gồm:
1.
|
Đơn đề nghị cấp, cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
|
|
2.
|
Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn
|
|
3.
|
Văn bản xác nhận quá trình thực hành
|
|
4.
|
Phiếu lý lịch tư pháp
|
|
5.
|
Sơ yếu lý lịch
|
|
6.
|
Bản sao giấy chứng nhận biết tiếng Việt thành thạo hoặc giấy chứng nhận sử dụng thành thạo ngôn ngữ khác hoặc giấy chứng nhận đủ trình độ phiên dịch trong khám bệnh, chữa bệnh (đối với người nước ngoài, người Việt Nam định cư ở nước ngoài)
|
|
7.
|
Bản sao có chứng thực giấy phép lao động (đối với người nước ngoài, người Việt Nam định cư ở nước ngoài)
|
|
8.
|
Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận cập nhật kiến thức y khoa liên tục
|
|
9.
|
Hai ảnh 04cm x 06cm
|
|
Ngày hẹn cấp, cấp lại chứng chỉ hành nghề: ………………, ngày tháng năm 20…
NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ chức danh, họ và tên)
Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: ngày tháng năm Ký nhận
Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: ngày tháng năm Ký nhận
Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: ngày tháng năm Ký nhận
PHỤ LỤC 4
Mẫu chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT - BYT
Ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
BỘ Y TẾ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Số: /BYT - CCHN
Ảnh
CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
- Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng11 năm 2009;
- Căn cứ Nghị định số 87/2011/NĐ - CP ngày 27 tháng 9 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh;
- Căn cứ Thông tư số 41/2011/TT - BYT ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
- Xét đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh,
CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
Họ và tên: 1………….............................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh:…………………………….…………………………………….………
Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số:…………..Ngày cấp:………… Nơi cấp: ….………..
Chỗ ở hiện nay: 2 …………………………………………………………..……………………
Văn bằng chuyên môn: 3…………………………………………………….…………………
Phạm vi hoạt động chuyên môn: 4..……….…….....................………………………
Hà Nội, ngày tháng năm 20….
BỘ TRƯỞNG 5…
(Ký tên, đóng dấu)
|
UBND TỈNH …… CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM SỞ Y TẾ Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Số: /….. - CCHN
Ảnh
CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
GIÁM ĐỐC SỞ Y TẾ
- Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009;
- Căn cứ Nghị định số 87/2011/NĐ - CP ngày 27 tháng 9 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh;
- Căn cứ Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
- Xét đề nghị của ..............................................................,
CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
Họ và tên: …………...................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: ………………….………………………………………………………..
Giấy chứng minh nhân dân số:…………….Ngày cấp:……….….Nơi cấp:……………………..
Chỗ ở hiện nay: …………………………………………………………………………………
Văn bằng chuyên môn: …………………………………………………………………………
Phạm vi hoạt động chuyên môn: …………….…………………………………………….……
.......,ngày tháng năm 20…..
GIÁM ĐỐC 9
(Ký tên, đóng dấu)
|
PHỤ LỤC 5
Mã ký hiệu phôi chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT - BYT
Ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
STT
|
Tỉnh/Tp thuộcTW
|
Ký hiệu số phôi
|
STT
|
Tỉnh/Tp thuộcTW
|
Ký hiệu số phôi
|
1
|
Bộ Y tế
|
BYT
|
33
|
Khánh Hòa
|
KH
|
2
|
Hà Nội
|
HNO
|
34
|
Kiên Giang
|
KG
|
3
|
Hải Phòng
|
HP
|
35
|
Kon Tum
|
KT
|
4
|
Đà Nẵng
|
ĐNA
|
36
|
Lai Châu
|
LCH
|
5
|
TP. Hồ Chí Minh
|
HCM
|
37
|
Lâm Đồng
|
LĐ
|
6
|
An Giang
|
AG
|
38
|
Lạng Sơn
|
LS
|
7
|
Bà Rịa Vũng Tàu
|
BRVT
|
39
|
Lào Cai
|
LCA
|
8
|
Bắc Giang
|
BG
|
40
|
Long An
|
LA
|
9
|
Bắc Kạn
|
BK
|
41
|
Nam Định
|
NĐ
|
10
|
Bạc Liêu
|
BL
|
42
|
Nghệ An
|
NA
|
11
|
Bắc Ninh
|
BN
|
43
|
Ninh Bình
|
NB
|
12
|
Bến Tre
|
BTR
|
44
|
Ninh Thuận
|
NT
|
13
|
Bình Định
|
BĐ
|
45
|
Phú Thọ
|
PT
|
14
|
Bình Dương
|
BD
|
46
|
Phú Yên
|
PY
|
15
|
Bình Phước
|
BP
|
47
|
Quảng Bình
|
QB
|
16
|
Bình Thuận
|
BTH
|
48
|
Quảng Nam
|
QNA
|
17
|
Cà Mau
|
CM
|
49
|
Quảng Ngãi
|
QNG
|
18
|
Cần Thơ
|
CT
|
50
|
Quảng Ninh
|
QNI
|
19
|
Cao Bằng
|
CB
|
51
|
Quảng Trị
|
QT
|
20
|
Đắc lắc
|
ĐL
|
52
|
Sóc Trăng
|
ST
|
21
|
Đắc Nông
|
ĐNO
|
53
|
Sơn La
|
SL
|
22
|
Điện Biên
|
ĐB
|
54
|
Tây Ninh
|
TNI
|
23
|
Đồng Nai
|
ĐNAI
|
55
|
Thái Bình
|
TB
|
24
|
Đồng Tháp
|
ĐT
|
56
|
Thái Nguyên
|
TNG
|
25
|
Gia Lai
|
GL
|
57
|
Thanh Hóa
|
TH
|
26
|
Hà Giang
|
HAG
|
58
|
Thừa Thiên Huế
|
TTH
|
27
|
Hà Nam
|
HNA
|
59
|
Tiền Giang
|
TG
|
28
|
Hà Tĩnh
|
HT
|
60
|
Trà Vinh
|
TV
|
29
|
Hải Dương
|
HD
|
61
|
Tuyên Quang
|
TQ
|
30
|
Hậu Giang
|
HAUG
|
62
|
Vĩnh Long
|
VL
|
31
|
Hòa Bình
|
HB
|
63
|
Vĩnh Phúc
|
VP
|
32
|
Hưng Yên
|
HY
|
64
|
Yên Bái
|
YB
|
PHỤ LỤC 6
Mẫu danh sách đăng ký hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT - BYT
Ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
dANH SÁCH ĐĂNG KÝ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
1. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:
2. Địa chỉ:
3. Thời gian hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: 1
STT
|
Họ và tên người hành nghề
|
Phạm vi hoạt động chuyên môn
|
Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp
|
Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
|
Vị trí chuyên môn
|
1
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
……2…, ngày…… tháng ….. năm…..
Người đứng đầu
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
(ký và ghi rõ họ, tên)
|
PHỤ LỤC 7
Mẫu đơn đề nghị thực hành tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT - BYT
ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
........1........, ngày tháng năm 20....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Thực hành tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
|
Kính gửi: ......................................2.....................................
Họ và tên:
Ngày, tháng, năm sinh:
Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số: Ngày cấp: Nơi cấp:
Chỗ ở hiện nay: 3
Điện thoại: .......................................... Email ( nếu có):
Văn bằng chuyên môn: 4
Khoa/bộ phận chuyên môn đăng ký thực hành: 5
Thời gian đăng ký thực hành:
Để có đủ điều kiện được cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh, tôi đề nghị Giám đốc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cho phép và tạo điều kiện cho tôi được thực hành khám bệnh, chữa bệnh tại đơn vị.
Tôi xin cam kết sẽ thực hiện đúng các quy định về việc thực hành khám bệnh, chữa bệnh và các quy định khác của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
|
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(ký và ghi rõ họ, tên)
|
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |