Mẫu số 1/gpp cộng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc

Trực thuộc (nếu trực thuộc công ty, bệnh viện…)

Địa chỉ

Điện thoại………………………………………………………………………..

Người phụ trách chuyên môn……………………………………....................

Chứng chỉ hành nghề dược số………………………………….......................

do Sở Y tế ………... cấp ngày………………………………………………
Cơ sở chúng tôi đề nghị Sở Y tế ………………. kiểm tra để công nhận cơ sở chúng tôi đạt tiêu chuẩn nguyên tắc “Thực hành tốt nhà thuốc”

Chúng tôi xin gửi kèm theo bản đăng ký các tài liệu sau:

4. 
   Bản chụp Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh
   
5. 
   Bản chính Chứng chỉ hành nghề của người quản lý chuyên môn
   

5. Bản kê khai danh sách nhân sự