Mẫu số 04/XĐttg/2013 CỘng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc

Số:………….

Kính gửi: Cục Hải quan tỉnh, thành phố.................

Tên tổ chức (cá nhân) đề nghị:...............................................................................

Địa chỉ:……………....................................................... Số điện thoại:….............

Mã số thuế:…………...............…..

Tổ chức (cá nhân) đã bao giờ đề nghị cơ quan hải quan xác định trước trị giá? Nếu câu trả lời là “Có” đề nghị ghi rõ các Thông báo kết quả xác định trước trị giá (số...… ngày… tháng… năm… của các Thông báo)

Có □ Không □

Tôi đề nghị cơ quan hải quan xác định trước trị giá hải quan cho hàng hóa nêu trên. Tôi xin cam đoan:

1. Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác, trung thực của các nội dung khai báo tại đơn này và của các tài liệu, chứng từ, thông tin do tôi cung cấp.

2. Đồng ý cung cấp những tài liệu, chứng từ cần thiết để cơ quan hải quan kiểm tra khi có yêu cầu.

a) Các bên có liên quan trong giao dịch:

Mô tả cụ thể về giao dịch hàng hóa xuất khẩu/ nhập khẩu như:

Tên hàng hóa; số lượng; đơn vị tính; đơn giá; đồng tiền thanh toán; nước nhập khẩu/ xuất khẩu; thời gian dự kiến giao hàng; điều kiện giao hàng; phương tiện vận tải; phương thức thanh toán; địa điểm xếp hàng; địa điểm giao hàng; quyền và nghĩa vụ của người mua và người bán trong giao dịch: các nội dung liên quan đến trọng tài kinh tế và các nội dung khác,....
2. Phương pháp xác định trị giá tính thuế hàng nhập khẩu:

ĐIỀU KIỆN ÁP DỤNG PHƯƠNG PHÁP TRỊ GIÁ GIAO DỊCH
1. Người mua có đầy đủ quyền quyết định, quyền sử dụng hàng hóa sau khi nhập khẩu không? 2. Việc bán hàng hay giá cả có phụ thuộc vào điều kiện nào dẫn đến việc không xác định được trị giá của hàng hóa nhập khẩu hay không? 3. Người mua có phải trả thêm khoản tiền nào từ số tiền thu được do việc định đoạt, sử dụng hàng hóa nhập khẩu không? 4. Người mua và người bán có mối quan hệ đặc biệt không? Nếu có, mối quan hệ đặc biệt đó có ảnh hưởng đến trị giá giao dịch không?		Có □ Không □ Có □ Không □ Có □ Không □ Có □ Không □ Có □ Không □
PHẦN XÁC ĐỊNH TRỊ GIÁ TÍNH THUẾ
Giá thực tế đã thanh toán hay sẽ phải thanh toán: a) Giá mua ghi trên hóa đơn b) Khoản thanh toán gián tiếp c) Khoản tiền trả trước, ứng trước, đặt cọc	___________ a)…………….. b)…………….. c)……………..
Các khoản phải cộng a) Chi phí hoa hồng bán hàng/ phí môi giới b) Chi phí bao bì gắn liền với hàng hóa c) Chi phí đóng gói hàng hóa d) Các khoản trợ giúp người mua cung cấp miễn phí hoặc giảm giá □ Nguyên vật liệu, bộ phận cấu thành, phụ tùng,… □ Vật liệu, nhiên liệu, năng lượng tiêu hao □ Công cụ, dụng cụ, khuôn dập, khuôn đúc,….. □ Bản vẽ thiết kế, sơ đồ, phác thảo e) Tiền phí bản quyền, phí giấy phép f) Tiền thu phải trả sau khi định đoạt, sử dụng hàng hóa g) Chi phí vận tải, bốc xếp, chuyển hàng h) Chi phí bảo hiểm hàng hóa	__________ a)…………….. b)…………….. c)…………….. d)…………….. ............ ............ ............ ............ e)…………….. f)…………….. g)…………….. h)……………..
Các khoản được trừ a) Phí bảo hiểm, vận tải hàng hóa trong nội địa b) Chi phí phát sinh sau khi nhập khẩu c) Tiền lãi phải trả do việc thanh toán tiền mua hàng d) Các khoản thuế, phí, lệ phí phải trả e) Khoản giảm giá f) Chi phí liên quan đến tiếp thị hàng nhập khẩu	___________ a)…………….. b)…………….. c)…………….. d)…………….. e)…………….. f)……………..
Trị giá tính thuế: Nêu rõ công thức tính toán (nếu có)

Ghi chú: Ghi rõ khoản tiền của từng mục (nếu có) trong Phần xác định trị giá tính thuế
3. Phương pháp xác định trị giá tính thuế hàng xuất khẩu:

a) Phương pháp xác định trị giá tính thuế:............................................................................

b) Lý do áp dụng:...................................................................................................................

c) Xác định trị giá tính thuế, nêu rõ các bước và giải trình chi tiết:.........................................