Mẫu 1B
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
BẢN KHAI CÁ NHÂN
Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp một lần theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011 của Thủ tướng Chính phủ
Họ và tên: ………………………….. Bí danh: .................................................... Nam, nữ.
Thuộc đối tượng (quân nhân; cơ yếu; công nhân, viên chức; chuyên gia; cán bộ xã, phường; thanh niên xung phong; dân quân tự vệ, công an xã): ....................................................................................................... ..............................
Ngày, tháng, năm sinh: …/…../………….. Số CMND: ...............................................
Quê quán: .............................................................................................................
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ................................................................................
........................................................................................................................................
Vào Đảng: ……………………… Chính thức: ............................................................
Ngày nhập ngũ hoặc tuyển dụng hoặc tham gia các tổ chức: Ngày … tháng … năm ..
Đơn vị khi nhập ngũ (c, d, e, f) hoặc cơ quan tuyển dụng, tổ chức quản lý: .................
........................................................................................................................................
Phục viên, xuất ngũ; thôi việc hoặc hết nhiệm vụ: Ngày ….. tháng ….. năm ...............
Tái ngũ: Ngày …… tháng ….. năm ….., đơn vị (c, d, e, f …) ....................................
Phục viên, xuất ngũ: Ngày ….. tháng ….. năm .......................................................
Nơi phục viên, xuất ngũ; thôi việc hoặc hết nhiệm vụ: Xã ……huyện …... tỉnh ......
Nghề nghiệp sau khi phục viên, xuất ngũ; thôi việc hoặc hết nhiệm vụ: ......................
........................................................................................................................................
Hiện nay đang được hưởng chế độ gì: Hưu trí, bệnh binh, mất sức lao động hàng tháng hoặc chưa được hưởng chính sách gì: ........................................................................................................................................
Đã thuộc đối tượng được hưởng chế độ bảo hiểm y tế chưa? ......................................
Các giấy tờ còn lưu giữ: ................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC
(Từ khi nhập ngũ, tuyển dụng hoặc tham gia các tổ chức đến khi về địa phương)
Từ tháng, năm
|
Đến tháng, năm
|
Cấp bậc, chức vụ, chức danh
|
Đơn vị (c, d, e, f); tên cơ quan, tổ chức
|
Địa bàn công tác (xã, huyện, tỉnh)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng thời gian công tác thực tế là ……….. năm …….. tháng.
Thời gian trực tiếp tham gia chiến tranh BVTQ, làm nhiệm vụ quốc tế là: ……. năm ……… tháng.
|
Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
|
Ngày ….. tháng ….. năm 20 …..
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |