CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc TỜ khai của ngưỜi hưỞng trợ CẤP

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

 TỜ KHAI CỦA NGƯỜI HƯỞNG TRỢ CẤP

1. Họ và tên:……………………………………….  2. Giới tính (nam, nữ):……

3. Ngày, tháng, năm sinh:………/……../………

4. Số CMND:…………………………..Nơi cấp…………………………….................

5. Quê quán: …………………………………………………………………….............

6. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:……………………………………………..............

………………………………………………………………………………………..................

7. Loại đối tượng hưởng trợ cấp: …………………………………………….................

8. Cơ quan, đơn vị công tác:……………………………………………………..............

Các giấy tờ kèm theo:

1.

2.

3

Tổng số gồm: …………..loại giấy tờ.

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.nnn n

……….ngày…tháng….năm 20…… Xác nhận của xã, phường………..................................................... Ông (bà)………………......................có Hộ khẩu thường trú tại………………………................... TM. UBND Quyền hạn, chức vụ người ký (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

………., ngày…tháng….năm 20…… NGƯỜI KHAI (ý, ghi rõ họ tên)

Ghi chú: Phản ánh thông tin trong như sau:

- Mục “Loại đối tượng hưởng trợ cấp” ghi cụ thể một trong các loại đối tượng sau: đang công tác, hưu trí, mất sức lao động, nghỉ việc chờ hưởng chế độ hưu trí, thôi việc.

- Mục “Cơ quan, đơn vị công tác” ghi tên cơ quan, đơn vị nơi người hưởng trợ cấp công tác trước khi nghỉ hưu, nghỉ việc vì mất sức lao động, nghỉ việc chờ hưởng chế độ hưu trí, thôi việc hoặc nơi người hưởng trợ cấp đang công tác.

- Mục “Các giấy tờ kèm theo” ghi rõ tên loại giấy tờ và số loại giấy tờ theo từng loại đối tượng kèm theo hồ sơ.
  Mẫu số 01b

( Theo Thông tư liên tịch số 17/2014/TT-BLĐTBXH-BTC ngày 01/ 8/ 2014

của Liên bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

 

TỜ KHAI CỦA THÂN NHÂN NGƯỜI HƯỞNG TRỢ CẤP

1. Họ và tên:…………………………………… 2. Giới tính (nam, nữ):…………………

3. Ngày, tháng, năm sinh: ………/……../………

4. Số CMND:……………………………………… Nơi cấp……………………………....

5. Quê quán:…………………………………………………………………………………

6. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………..

7. Cơ quan, đơn vị công tác:………………………………………………………………

8. Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là: …………………………………………….

B. Phần khai về người hưởng trợ cấp

1. Họ và tên: ………………………………………… 2. Giới tính (nam, nữ): ...........

3. Ngày, tháng, năm sinh: ………../………./……….

4. Số CMND: ………………………………………. Nơi cấp ……………………………

5. Quê quán: ………………………………………………………………………………..

6. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ………………………………………………………

7. Đã mất: Ngày ….. tháng ……….. năm …………. tại: ……………………………….

8. Số giấy chứng tử …………. do UBND xã, phường ……………………. thực hiện.

9. Loại đối tượng hưởng trợ cấp: …………………………………………………………

10. Cơ quan, đơn vị công tác: …………………………………………………………….

Các giấy tờ kèm theo:

1.

2.

3.

Tổng số gồm: ………… loại giấy tờ.

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

……ngày.....tháng.....năm 20..... Xác nhận của xã, phường.......... Ông (bà) ........................ có Hộ khẩu thường trú tại.................................... TM. UBND  Quyền hạn, chức vụ người ký  (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

..... ngày.....tháng.....năm 20..... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú: Phản ánh thông tin trong như sau:

- Mục “Loại đối tượng hưởng trợ cấp” ghi cụ thể một trong các loại đối tượng sau: đang công tác, hưu trí, mất sức lao động, nghỉ việc chờ hưởng chế độ hưu trí, thôi việc.

- Mục “Cơ quan, đơn vị công tác” ghi tên cơ quan, đơn vị nơi người hưởng trợ cấp công tác trước khi nghỉ hưu, nghỉ việc vì mất sức lao động, nghỉ việc chờ hưởng chế độ hưu trí, thôi việc hoặc nơi người hưởng trợ cấp đang công tác.

- Mục “Các giấy tờ kèm theo” ghi rõ tên loại giấy tờ và số loại giấy tờ theo từng loại đối tượng kèm theo hồ sơ. 

Mẫu số 02

( Theo Thông tư liên tịch số 17/2014/TT-BLĐTBXH-BTC ngày 01/ 8/ 2014

của Liên bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính)

……………………..(1) --------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: ……………/GXN	………, ngày …. tháng …… năm 20…

 

GIẤY XÁC NHẬN

Thời gian làm chuyên gia tại Lào, Căm-pu-chi-a

……………………………………….(1)

Căn cứ Quyết định số 57/2013/QĐ-TTg ngày 14 tháng 10 năm 2013 của Thủ tướng Chính phủ về thực hiện chế độ trợ cấp một lần đối với người được cử làm chuyên gia sang giúp Lào và Căm-pu-chi-a;

Căn cứ Thông tư liên tịch số 17/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 01 tháng 8 năm 2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện Quyết định số 57/2013/QĐ-TTg ngày 14 tháng 10 năm 2013 của Thủ tướng Chính phủ về trợ cấp một lần đối với người được cử làm chuyên gia sang giúp Lào và Căm-pu-chi-a;

Căn cứ hồ sơ lý lịch của đối tượng lưu trữ tại cơ quan, đơn vị: …………………(1) xác nhận:

1. Ông / bà: ……………………………..

2. Ngày, tháng, năm sinh: …/…./……

3. Quê quán: ………………………………………

Tổng số tiền trợ cấp:………………………….đồng.

 

Nơi nhận: - Như Điều 3; - Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội;  - Lưu: VT, Sở LĐTBXH.

TM. ỦY BAN NHÂN DÂN CHỦ TỊCH (Ký,ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Ghi chú: (1) Ghi số lượng người được hưởng trợ cấp.

Mẫu số 05

( Theo Thông tư liên tịch số 17/2014/TT-BLĐTBXH-BTC ngày 01/ 8/ 2014

của Liên bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính)

UBND TỈNH (THÀNH PHỐ) SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI

 

DANH SÁCH
Người hưởng trợ cấp một lần theo Quyết định số 57/2013/QĐ-TTg


(Kèm theo Quyết định số …./QĐ-UBND ngày .. /... /...của UBND tỉnh (thành phố) ………)