Mẫu 3
(Ban hành kèm theo Thông tư số 16/2014/TT-BLĐTBXH ngày 30/7/2014 của Bộ Lao động -TB&XH)
C ỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BẢN KHAI CÁ NHÂN
Thân nhân của người hoạt động kháng chiến giải phóng dân tộc,
bảo vệ Tổ quốc và làm nghĩa vụ quốc tế/người có công giúp đỡ cách mạng
1. Phần khai về người hoạt động kháng chiến giải phóng dân tộc, bảo vệ Tổ quốc và làm nghĩa vụ quốc tế/ người có công giúp đỡ cách mạng
Họ và tên: …………………………………………….
Sinh ngày ... tháng ... năm ………… Nam/Nữ: ………
Nguyên quán:
Đã chết ngày ... tháng ... năm ...
Thời gian tham gia kháng chiến: …. năm
Được Nhà nước tặng:..................................................................................….
Theo Quyết định số …………………… ngày ... tháng ... năm ... của ...........
2. Phần khai của thân nhân
Họ và tên: ……………………………………………
Sinh ngày ... tháng ... năm ………………….. Nam/Nữ: ………..
Nguyên quán:
Trú quán:
Là ….(*)….. của người hoạt động kháng chiến giải phóng dân tộc, bảo vệ Tổ quốc và làm nghĩa vụ quốc tế/người có công giúp đỡ cách mạng.
.... ngày... tháng... năm...
Xác nhận của xã, phường …………………….
Ông (bà) ………………………….hiện cư trú tại ……………………………………
TM. UBND
(Ký tên, đóng dấu)
Họ và tên
|
.... ngày ... tháng ... năm ...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ và tên)
|
Ghi chú: (*) Ghi rõ mối quan hệ với người có công: cha, mẹ, vợ (chồng) hoặc con (ghi rõ con đẻ, con nuôi hoặc con ngoài giá thú).
UBND HUYỆN, THÀNH PHỐ...
PHÒNG LAO ĐỘNG - TB&XH
DANH SÁCH
ĐỀ NGHỊ HƯỞNG TRỢ CẤP 1 LẦN ĐỐI VỚI NGƯỜI HĐKC,
NGƯỜI CÓ CÔNG GIÚP ĐỠ CÁCH MẠNG ĐÃ CHẾT
Stt
|
Họ và tên Người có công
|
Thuộc đối tượng NCC (HĐKC, NCC giúp đỡ CM
|
Nguyên quán
|
Họ tên thân nhân NCC
|
Quan hệ với NCC đã mất
|
Năm sinh
|
Trú quán( thôn, xã)
|
Số tiền trợ cấp
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
NGƯỜI LẬP BIỂU
|
......., ngày tháng năm
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
( Ký tên, đóng dấu)
|
Mẫu 4
(Ban hành kèm theo Thông tư số 16/2014/TT-BLĐTBXH ngày 30/7/2014 của Bộ Lao động - TB&XH)
UBND TỈNH, THÀNH PHỐ ….
SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI
--------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
…., ngày … tháng … năm .....
|
Số: …../…..
|
|
Số hồ sơ: …….……
QUYẾT ĐỊNH
Về việc trợ cấp một lần đối với thân nhân người hoạt động kháng chiến giải phóng dân tộc,
bảo vệ Tổ quốc và làm nghĩa vụ quốc tế/người có công giúp đỡ cách mạng
GIÁM ĐỐC SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI
Căn cứ Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;
Căn cứ Nghị định số .../NĐ-CP ngày ... tháng ... năm ... của Chính phủ quy định về mức trợ cấp, phụ cấp ưu đãi đối với người có công với cách mạng;
Xét đề nghị của Trưởng phòng Người có công,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1.
1. Trợ cấp một lần đối với:
Ông (bà) ………………………………………….
Sinh ngày ... tháng ... năm ……… Nam/Nữ: …………….
Nguyên quán:
Trú quán:
Là …..(*)………… của người hoạt động kháng chiến giải phóng dân tộc, bảo vệ Tổ quốc và làm nghĩa vụ quốc tế/người có công giúp đỡ cách mạng.
Họ và tên người hoạt động kháng chiến giải phóng dân tộc, bảo vệ Tổ quốc và làm nghĩa vụ quốc tế/ người có công giúp đỡ cách mạng:
Nguyên quán:
Đã chết ngày ... tháng ... năm ...
2. Mức trợ cấp:………….………………………………………………. đồng.
(Bằng chữ: ……………………………………………………………………)
Điều 2. Các ông (bà) Trưởng phòng Người có công, Trưởng phòng Kế hoạch Tài chính, Trưởng phòng Lao động - Thương binh và Xã hội ………………. và ông (bà) …………………. chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
Nơi nhận:
- Như điều 2;
- Cục NCC-Bộ LĐTBXH
- ….;
- Lưu .
|
GIÁM ĐỐC
(Ký tên, đóng dấu)
Họ và tên
|
Ghi chú: (*) Ghi rõ mối quan hệ với người có công: cha, mẹ, vợ (chồng) hoặc con (ghi rõ con đẻ, con nuôi hoặc con ngoài giá thú)
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |