Mẫu 1C
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
BẢN KHAI THÂN NHÂN
Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011 của Thủ tướng Chính phủ
(Đối với đối tượng đã từ trần)
1. Phần khai về thân nhân của đối tượng
Họ và tên: ………………………….. Bí danh: ..............................................Nam, nữ.
Ngày, tháng, năm sinh: ……………..………….. Số CMND: ......................................
Quê quán: ...............................................................................................................
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ...................................................................................
Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay: ...............................................................................
Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là ........................................................................
2. Phần khai về đối tượng
Họ và tên: ………………………….. Bí danh: ............................................. Nam, nữ.
Thuộc đối tượng (quân nhân; cơ yếu, công nhân, viên chức; cán bộ xã, phường; thanh niên xung phong; dân quân tự vệ, công an xã): ..................................................
Năm sinh: ......................................................................................................................
Quê quán: .......................................................................................................................
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ..................................................................................
Từ trần: Ngày ….. tháng ….. năm ……… tại: .............................................................
........................................................................................................................................
Ngày nhập ngũ hoặc tuyển dụng hoặc tham gia các tổ chức: Ngày... tháng … năm ....
Đơn vị khi nhập ngũ (c, d, e, f) hoặc cơ quan tuyển dụng, tổ chức quản lý ..................
........................................................................................................................................
Phục viên, xuất ngũ; thôi việc hoặc hết nhiệm vụ: Ngày … tháng … năm ..................
Tái ngũ: Ngày ….. tháng ….. năm ……., đơn vị (c, d, e, f …) ..................................
Phục viên, xuất ngũ: Ngày ….. tháng ….. năm ......................................................
Nơi phục viên, xuất ngũ; thôi việc hoặc hết nhiệm vụ: Xã .......................................
huyện …………………. tỉnh .................................................................................
Tổng thời gian công tác trong quân đội, cơ yếu hoặc tham gia các tổ chức: ….. năm …... tháng.
Trong đó thời gian trực tiếp tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế: ….. năm ….. tháng (Từ tháng ….. năm ….. đến ….. tháng ….. năm ……….)
Nghề nghiệp sau khi phục viên, xuất ngũ; thôi việc hoặc hết nhiệm vụ: ......................
........................................................................................................................................
Đã được hưởng chế độ gì: Hưu trí, bệnh binh, mất sức lao động hàng tháng hoặc chưa được hưởng chính sách gì:
Các giấy tờ còn lưu giữ: ...............................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC
(Từ khi nhập ngũ, tuyển dụng hoặc tham gia các tổ chức đến khi về địa phương)
Từ tháng, năm
|
Đến tháng, năm
|
Cấp bậc, chức vụ, chức danh
|
Đơn vị (c, d, e, f); tên cơ quan, tổ chức
|
Địa bàn công tác (xã, huyện, tỉnh)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng thời gian công tác thực tế là ……….. năm …….. tháng.
Thời gian trực tiếp tham gia chiến tranh BVTQ, làm nhiệm vụ quốc tế là: ……. năm ……… tháng.
|
Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
|
Ngày ….. tháng ….. năm 20 …..
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |