Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 28/2013/ttlt-blđtbxh-bqp ngày 22/10/2013 của Liên bộ Lao động tb&XH, Bộ Quốc phòng



tải về 43.99 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu11.08.2016
Kích43.99 Kb.
Mẫu TB

( Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 28/2013/TTLT-BLĐTBXH-BQP ngày 22/10/2013 của Liên bộ Lao động - TB&XH, Bộ Quốc phòng)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

___________________


BẢN KHAI CÁ NHÂN

Đề nghị xác nhận thương binh (người hưởng chính sách như thương binh)

Họ và tên :...................................................Năm sinh......................

Nguyên quán:.............................................................................................

Trú quán:...................................................................................................

Có quá trình tham gia cách mạng như sau:

Thời gian

Đơn vị

Cấp bậc, chức vụ

Địa bàn hoạt động

Từ tháng ... năm đến tháng ... năm ...










...










Bị thương lần 1 ngày tháng năm ; tại ...................

- Đơn vị khi bị thương:..............

- Trường hợp bị thương: ...........................

- Tư thế bị thương (đứng, quỳ, ngồi, nằm, bò):................................

- Các vết thương cụ thể: ..................

- Đã được điều trị tại:...................từ ..............đến.....................

- An dưỡng tại:...............................từ...............đến......................


Bị thương lần 2 ngày tháng năm ; tại ...................

- Đơn vị khi bị thương:..............

- Trường hợp bị thương: ...........................

- Tư thế bị thương (đứng, quỳ, ngồi, nằm, bò):................................

- Các vết thương cụ thể: ..................

- Đã được điều trị tại:...................từ ..............đến.....................

- An dưỡng tại:...............................từ...............đến......................

Lý do chưa được giám định và giải quyết chế độ thương tật: (trình bày rõ lý do bị thương không có giấy CNBT; lý do chưa giám định thương tật)…...........................................................................................


Giấy tờ gửi kèm theo đơn:………………………………………….../.




Chứng nhận của UBND xã, phường (hoặc cơ quan quản lý)

(Xác nhận nơi cư trú và chữ ký người khai)


Ngày..... tháng.... năm.....

(Ký tên, đóng dấu)

,ngày….. tháng….. năm …..

Người viết bản khai

(Ký, ghi rõ họ, tên)

Mẫu BB-TB

( ( Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 28/2013/TTLT-BLĐTBXH-BQP ngày 22/10/2013 của Liên bộ Lao động - TB&XH, Bộ Quốc phòng)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc






BIÊN BẢN HỌP HỘI ĐỒNG XÁC NHẬN NGƯỜI CÓ CÔNG







Hôm nay, ngày……tháng……năm……, tại …………

.....................................................................................................................


Hội đồng xác nhận người có công ………............................ tổ chức cuộc họp đề nghị xác nhận người có công,
A. Thành phần dự họp:
1. Họ và tên ……………….. chức danh ……… Chủ tịch Hội đồng

2. Họ và tên ……………….. chức danh ………

3. …………………
B. Nội dung: Xem xét đề nghị xác nhận thương binh, người hưởng chính sách như thương binh đối với

Ông (bà):………………....................Năm sinh………………

Nguyên quán: ………………………………………………….……

Trú quán: ……………………………………………………………

Tham gia cách mạng ngày .........tháng..........năm.........

Đã bị thương ngày .........tháng..........năm.........

Cấp bậc chức vụ khi bị thương:………………………………….

Đơn vị, cơ quan khi bị thương:……………………………………

Nơi bị thương:.....................................................................

Trường hợp bị thương: .........................................................

Các ý kiến tham gia:...................

Kết quả đề nghị của Hội đồng:

- Số thành viên nhất trí là: (tỷ lệ: )

- Số thành viên không nhất trí: (tỷ lệ )



C. Kết luận

Trường hợp của ông (bà) …….......… đủ điều kiện xác nhận thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét xác nhận./.



CÁC THÀNH VIÊN

Ký, họ tên và đóng dấu (nếu có)



CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG

Ký, đóng dấu

Mẫu XN

( Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 28/2013/TTLT-BLĐTBXH-BQP ngày 22/10/2013 của Liên bộ Lao động - TB&XH, Bộ Quốc phòng)

TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ.......
HỘI ĐỒNG KIỂM TRA VẾT THƯƠNG THỰC THỂ

Số:….../…

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc



...., ngày … tháng … năm…

BIÊN BẢN

Kiểm tra vết thương thực thể




Hôm nay, ngày..... tháng.... năm 20....., tại ............................... Hội đồng kiểm tra vết thương thực thể....... gồm các ông (bà) sau:

1. Ông (bà):..................................., chức vụ...........................; Chủ tịch hội đồng

2. Ông (bà):..................................., chức vụ...........................;

3. Ông (bà):...................................,

4. Ông (bà):...................................,

NỘI DUNG

Tiến hành kiểm tra thực thể đối với ông(bà)

Ông (bà):…………..……………………… Sinh năm

Nguyên quán:……………………..……………………………

Trú quán:…………………….………………………………………....

Ngày nhập ngũ hoặc tham gia cách mạng...................., xuất ngũ...................., tái ngũ................., phục viên hoặc nghỉ hưu........................



Kết quả kiểm tra:

1. Thời gian, địa điểm bị thương lần 1:

- Vết thương thứ nhất......................*..................................................

2. Thời gian, địa điểm bị thương lần 2:

- Vết thương thứ hai......................*..................................................

3...............................................................................................................

Biên bản kết thức vào hồi..........giờ........ cùng ngày, các thành phần cùng ký tên.


CÁC THÀNH VIÊN

( ký tên, đóng dấu( nếu có))


CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG

( ký tên, đóng dấu)







Ghi chú:

(*) Mô tả chi tiết hiện trạng vết thương, vị trí kích thước vết thương.




Mẫu TB1

( Ban hành kèm theo Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/ 5/ 2013

của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)

……………………..

TÊN CƠ QUAN,

ĐƠN VỊ….

Số……/…..


CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc




....., ngày ... tháng ... năm ...








 

GIẤY CHỨNG NHẬN BỊ THƯƠNG

 

Ông (bà).............................................



Sinh ngày ... tháng ... năm ... ….……Nam/Nữ:……….…

Nguyên quán:………………………….…… ………………………….….

Trú quán………………………………..……………………………..……

Nhập ngũ, tham gia công tác ngày ... tháng ... năm ...

Cấp bậc, chức vụ khi bị thương:……………………………… ………..…

Cơ quan, đơn vị khi bị thương: ………………………………………….…

Bị thương ngày ... tháng ... năm ...

Nơi bị thương:…...……………………… …………………………..……

Trường hợp bị thương:…………………………………… ………….……

Các vết thương thực thể:………………………………………………...…

…………………………………………………………………………...…

Sau khi bị thương được điều trị tại…………………………………………

………………………………………………………………………………

Ra viện ngày ... tháng ... năm ...


 

Nơi nhận:

-…;


- Lưu…


QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ

CỦA NGƯỜI KÝ
(Chữ ký, dấu)
Họ và tên





: sites -> default -> files -> thutuchanhchinh
thutuchanhchinh -> BÁo cáo quy hoạch vùng sản xuất vải an toàn tỉnh bắc giang đẾn năM 2020 (Thuộc dự án nâng cao chất lượng, an toàn sản phẩm nông nghiệp và phát triển chương trình khí sinh học ) Cơ quan chủ trì
thutuchanhchinh -> CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc ĐĂng ký thất nghiệP
thutuchanhchinh -> CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc TỜ khai của ngưỜi hưỞng trợ CẤP
thutuchanhchinh -> Mẫu số 1: Ban hành kèm theo Thông tư số 19/2003/tt-blđtbxh ngày 22 tháng 9 năm 2003 của Bộ Lao động Thương binh và Xã hội Tên đơn vị Số V/v Đăng ký nội quy lao động CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc
thutuchanhchinh -> Phụ lục 1: Mẫu Đơn đề nghị cấp (cấp lại, sửa đổi, bổ sung, gia hạn) giấy phép thành lập cơ sở hỗ trợ nạn nhân
thutuchanhchinh -> PHỤ LỤC 1 MẪu văn bảN ĐĂng ký hoạT ĐỘng giáo dục nghề nghiệp trình đỘ SƠ CẤP
thutuchanhchinh -> Mẫu 1c cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc
thutuchanhchinh -> CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập – Tự do – Hạnh phúc BẢn khai cá nhâN
thutuchanhchinh -> Mẫu số 01/ƯĐgd tờ khai đỀ nghị giải quyếT ƯU ĐÃi trong giáo dụC ĐÀo tạO
thutuchanhchinh -> Mẫu 3 (Ban hành kèm theo Thông tư số 16/2014/tt-blđtbxh ngày 30/7/2014 của Bộ Lao động -tb&XH) CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2019
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương