Mẫu số 1/GPP
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
……….., ngày tháng năm
ĐƠN ĐĂNG KÝ KIỂM TRA “THỰC HÀNH TỐT NHÀ THUỐC”
Kính gửi: Sở Y tế ………………
Tên cơ sở …..
Trực thuộc (nếu trực thuộc công ty, bệnh viện…)
Địa chỉ
Điện thoại………………………………………………………………………..
Người phụ trách chuyên môn……………………………………....................
Chứng chỉ hành nghề dược số………………………………….......................
do Sở Y tế ………... cấp ngày………………………………………………
Cơ sở chúng tôi đề nghị Sở Y tế ………………. kiểm tra để công nhận cơ sở chúng tôi đạt tiêu chuẩn nguyên tắc “Thực hành tốt nhà thuốc”
Chúng tôi xin gửi kèm theo bản đăng ký các tài liệu sau:
-
Bản chụp Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh
-
Bản chính Chứng chỉ hành nghề của người quản lý chuyên môn
4. Bản kê khai cơ sở vật chất trang thiết bị
5. Bản kê khai danh sách nhân sự
6. Bản tự kiểm tra GPP theo Danh mục kiểm tra quy định tại Phụ lục II Thông tư số 46/2011/TT-BYT ngày 21/12/2011.
|
NGƯỜI PHỤ TRÁCH/CHỦ CƠ SỞ
|
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |