Sở y tế tp cần thơ

Quy trình nhận biết, xử lý, báo cáo sai sót - sự cố y khoa

3 
-Tai biến trung bình : Đòi hỏi can thiệp điều trị, kéo dài thời gian nằm 
viện, ảnh hưởng đến chức năng kéo dài. 
-Tai biến nhẹ: Tự hồi phục, điều trị tối thiểu hoặc không cần điều trị 
Sai sót – Lỗi (Error, Active error, Latent error):
-Sai sót (error): Thất bại của hành động theo kế hoạch hoặc sử dụng kế 
hoạch không đúng để đạt một mục tiêu mong muốn. 
-Sai sót chủ động (active error): Sai sót xảy ra trong quá trình trực tiếp 
chăm sóc bệnh nhân. 
-Sai sót tiềm ẩn ( latent error): Liên quan đến các yếu tố của môi trường 
chăm sóc tạo điều kiện thuận lợi cho sai sót chủ động dễ xảy ra. 

Phân loại sai sót và tai biến: điều trị có thể chia thành 7 nhóm 
– A: Hoàn cảnh hoặc sự cố có khả năng gây ra tai biến điều trị 
– B: Sai sót xảy ra nhưng không đến bệnh nhân 
– C: Sai sót xảy ra đến bệnh nhân nhưng không gây nguy hại 
– D: Sai sót xảy ra đến bệnh nhân và đòi hỏi phải theo dõi hoặc can thiệp
để khẳng định không gây nguy hại cho bệnh nhân 
– E: Gây nguy hại tạm thời và đòi hỏi phải can thiệp điều trị 
– F: Gây nguy hại tạm thời đòi hỏi phải nhập viện điều trị hoặc phải kéo dài 
thời gian nằm viện 
– G: Gây nguy hại vĩnh viễn 
– H: Đòi hỏi phải can thiệp cấp cứu tim phổi 
– I: Gây tử vong 
Nguy cơ chỉ chuyển thành tai biến điều trị khi kèm với những lỗi của 
cá nhân hoặc lỗi hệ thống 
-Lỗi hệ thống: 
Lãnh đạo chưa đặt ATNB là ưu tiên hàng đầu trong chương trình cải 
tiến chất lượng bệnh viện, thiếu chương trình hành động cụ thể, thiếu phân bố 
nguồn lực thích hợp cho hoạt động an toàn người bệnh 
Tồn tại “ văn hóa buộc tội” (blaming culture) 
Thiếu hoạt động huấn luyện ATNB cho nhân viên
Thiếu đầu tư trang thiết bị cho hoạt động ATNB 
Thiếu xây dựng các qui trình bảo đảm ATNB 

tải về 365.11 Kb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn: