Op-ehea170412 online 119

..
..
..
..
..
..
..
..
..
haemodynamic, or electrical instability. A primary PCI strategy is indi-
cated in the presence of signs or symptoms suggestive of ongoing myo-
cardial ischaemia, heart failure, haemodynamic instability, or life-
threatening arrhythmias,
141
and should be considered in stable asympto-
matic patients between 12–48 h after symptom onset.
133
,
142
After that
time, either a non-invasive test for the presence of residual myocardial
ischaemia/viability to decide a late invasive strategy or elective coronary
angiography should be considered. However, routine PCI is not indi-
cated in totally occluded IRA beyond the first 48 h from symptom onset
due to the increased risk of late complications (see Figure
4
).
135
,
137
Early echocardiography with LVEF assessment is indicated in all
patients. Medical therapy should include DAPT, anticoagulation, and
Figure 4
Reperfusion strategies in the infarct-related artery according to time from symptoms onset. PCI = percutaneous coronary intervention;
STEMI = ST-segment elevation myocardial infarction.
In early presenters (i.e. those with STEMI diagnosis within 3 hours from symptoms onset), a primary PCI strategy is the reperfusion
strategy of choice. If the anticipated time from STEMI diagnosis to PCI-mediated reperfusion is > 120 min, then immediate fibrinolysis is
indicated. After 3 hours (and up to 12 hours) of symptoms onset, the later the patient presents, the more consideration should be given
to a primary PCI strategy as opposed to administering fibrinolytic therapy. In evolved STEMI (12–48 hours after symptoms onset), a
routine primary PCI strategy (urgent angiography and subsequent PCI if indicated) should be considered in all patients. After 48 hours
(recent STEMI) angiography should be performed but routine PCI of a total occluded IRA is not recommended. Regardless of the time
from symptoms onset, the presence of ongoing symptoms suggestive of ischaemia, haemodynamic instability, or lifethreatening arrhyth-
mias is an indication for a primary PCI strategy.
ESC Guidelines
145
Downloaded from https://academic.oup.com/eurheartj/article-abstract/39/2/119/4095042
by E-Library Insel user
on 07 February 2018

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
secondary prevention therapies. In patients in whom PCI is finally
performed, ticagrelor or prasugrel are preferred,
186
,
187
while in
patients who do not undergo PCI, clopidogrel is indicated.
225
Anticoagulation, preferably with fondaparinux, is indicated until coro-
nary revascularisation is done or hospital discharge.
199
These patients
are often undertreated. Therefore, it is important to emphasize that
they should receive all the same secondary prevention medical thera-
pies as those who receive timely reperfusion.
6.5.5 Patients with diabetes
Patients with diabetes are known to present with atypical chest
pain more frequently than patients without diabetes and conse-
quently may receive delayed initiation of treatment.
278
In addition,
diabetic patients are characterized by a more diffuse atheroscler-
otic disease.
279
Although patients with diabetes are at higher risk of
death and complications (including repeat revascularization after
PCI), selection of antithrombotic therapies and reperfusion ther-
apy is the same as in patients without diabetes. Regarding the use
of antiplatelet drugs, the more potent oral P2Y
12
receptor inhibi-
tors (prasugrel or ticagrelor) have consistently shown increased
relative benefits with higher absolute risk reductions in patients
with diabetes compared with clopidogrel.
280
On admission, it is
recommended to evaluate glycaemic status in all STEMI patients
with and without a known history of diabetes or hyperglycaemia,
and to monitor it frequently in diabetic patients and patients with
hyperglycaemia. In critically ill patients, there is a high risk of
hypoglycaemia-related events when using intensive insulin ther-
apy.
281
In the absence of robust data to guide the optimal glucose
management (e.g. treatment thresholds and glucose targets) in
STEMI patients, a close but not too strict glucose control seems
the best approach. In the acute phase, it is reasonable to manage
hyperglycaemia (i.e. maintain a blood glucose concentration
<
_11.0 mmol/L or 200 mg/dL) but absolutely avoid hypoglycae-
mia.
282
To assess the risk of renal insufficiency, it is recommended
to measure eGFR in patients on metformin and/or sodium-glucose
co-transporter-2 (SGLT2) inhibitors.
6.6. Risk assessment
6.6.1 Clinical risk assessment
All patients with STEMI should have an early assessment of short-
term risk, including an evaluation of the extent of myocardial damage,
the occurrence of successful reperfusion, and the presence of clinical
markers of high risk of further events including older age, fast heart
rate, hypotension, Killip class >I, anterior MI, previous MI, elevated
initial serum creatinine, history of heart failure, or peripheral arterial
disease. Several risk scores have been developed, based on readily
identifiable parameters in the acute phase before reperfusion.
264
,
283
The Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) risk score
is recommended for risk assessment and adjustment.
283
,
284
All
patients should also have an evaluation of long-term risk before
discharge, including LVEF, severity of CAD and completeness of cor-
onary revascularization, residual ischaemia, occurrence of complica-
tions during hospitalization, and levels of metabolic risk markers,
including total cholesterol, low-density lipoprotein cholesterol (LDL-
C), high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C), fasting triglycer-
ides, and plasma glucose, as well as renal function. As LDL-C levels
tend to decrease during the first days after MI, they should be meas-
ured as soon as possible after admission.
Patients who do not get successful reperfusion are at higher risk of
early complications and death. These patients should have an assess-
ment of the presence of residual ischaemia and, if appropriate, myo-
cardial viability. Because the risk of events decreases with time, early
risk assessment is indicated.
6.6.2 Non-invasive imaging in management and risk
stratification
LV dysfunction is a key prognostic factor. Therefore, it is recom-
mended that the LVEF is determined before hospital discharge in all
STEMI patients. Emergency echocardiography at presentation is indi-
cated in patients with cardiac arrest, cardiogenic shock, haemody-
namic instability or suspected mechanical complications, and if the
diagnosis of STEMI is uncertain. Routine echocardiography after pri-
mary PCI is recommended to assess resting LV function, as well as
Management of hyperglycaemia
Recommendations
Class
a
Level
b
It is recommended to measure glycaemic status at initial evaluation in all patients, and perform frequent monitoring in patients
with known diabetes or hyperglycaemia (defined as glucose levels
11.1 mmol/L or  200 mg/dL)
I
C
In patients on metformin and/or SGLT2 inhibitors, renal function should be carefully monitored for at least 3 days after
coronary angiography/PCI.
c
I
C
Glucose-lowering therapy should be considered in ACS patients with glucose levels >10 mmol/L (>180 mg/dL), while
episodes of hypoglycaemia (defined as glucose levels <
_3.9 mmol/L or <
_ 70 mg/dL) should be avoided.
IIa
C
Less stringent glucose control should be considered in the acute phase in patients with more advanced cardiovascular
disease, older age, longer diabetes duration, and more comorbidities.
IIa
C
ACS = acute coronary syndrome; PCI = percutaneous coronary intervention; SGLT2 = sodium-glucose co-transporter-2.
a
Class of recommendation.
b
Level of evidence.
c
A short withdrawal of metformin may be considered after an invasive coronary procedure.
146
ESC Guidelines
Downloaded from https://academic.oup.com/eurheartj/article-abstract/39/2/119/4095042
by E-Library Insel user
on 07 February 2018

RV and valve function, to exclude early post-infarction mechanical
complications and LV thrombus. This assessment is usually per-
formed with echocardiography, but in the limited cases in which
echocardiography may be suboptimal or inconclusive, CMR may be a
good alternative. Patients with multivessel disease in which only the
IRA lesion has been treated, or patients with late-presenting STEMI,
may benefit from additional assessment for residual ischaemia or via-
bility. Treatment of non-IRA lesions in patients with multivessel dis-
ease is discussed in section 5.2.1.4. In patients presenting days after
the acute event with a completed MI, the presence of recurrent
angina or documented ischaemia and proven viability in a large myo-
cardial territory may help define a strategy of planned revasculariza-
tion of an occluded IRA,
135
,
285
,
286
although the evidence is
controversial.
The timing of and best imaging technique (echocardiography,
SPECT, CMR, or PET) to detect residual ischaemia and myocardial
viability remains to be determined, but will also depend on local avail-
ability and expertise. The best validated and widely available tests are
stress echocardiography and SPECT (both used in combination with
exercise or pharmacological stress), but PET and CMR are equally
indicated. However, in post-MI patients, the detection of residual
ischaemia by echocardiography is challenging due to existing wall
motion abnormalities.
287
LGE-CMR imaging has a high diagnostic
accuracy for assessing the transmural extent of myocardial scar tis-
sue.
288
However, the ability to detect viability and predict recovery
of wall motion is not significantly superior to other imaging techni-
ques.
289
The presence of dysfunctional viable myocardium by LGE-
CMR is an independent predictor of mortality in patients with ischae-
mic LV dysfunction.
290
More recently, the presence of wall thinning with limited scar bur-
den was shown to be associated with improved contractility and res-
olution of wall thinning after revascularization, emphasizing the
importance of viability beyond wall thickness and myocardial revascu-
larization to improve prognosis.
291
PET is also a high-resolution tech-
nique but its use is limited by cost and availability. A randomized
clinical trial with PET imaging demonstrated that patients with a sub-
stantial amount of dysfunctional but viable myocardium are likely to
benefit from myocardial revascularization and may show improve-
ments in regional and global contractile function, symptoms, exercise
capacity, and long-term prognosis.
292
The association between viabil-
ity and improved survival after revascularisation was also demon-
strated by a meta-analysis.
293
In patients with a pre-discharge LVEF <
_40%, re-evaluation of
LVEF 6–12 weeks after complete revascularization and optimal
medical therapy is recommended to assess the potential need for
primary prevention implantable cardioverter defibrillator (ICD)
implantation.
3
Additional parameters that are measured by imag-
ing in these patients and that could be used as endpoints in clinical
trials are: (1) infarct size (CMR, SPECT, and PET); (2) myocar-
dium at risk (SPECT, CMR); (3) MVO (CMR); and (4) intra-
myocardial haemorrhage (CMR). Infarct size and MVO are pre-
dictors of long-term mortality and heart failure in STEMI
survivors.
216
,
217
,
294
Summary of indications for imaging and stress testing
in ST-elevation myocardial infarction patients
Recommendations
Class
a
Level
b
At presentation
Emergency echocardiography is indicated in
patients with cardiogenic shock and/or haemody-
namic instability or suspected mechanical compli-
cations without delaying angiography.
295
I
C
Emergency echocardiography before coronary
angiography should be considered if the diagnosis
is uncertain.
295
IIa
C
Routine echocardiography that delays emergency
angiography is not recommended.
295
III
C
Coronary CT angiography is not recommended
III
C
During hospital stay (after primary PCI)
Routine echocardiography to assess resting LV
and RV function, detect early post-MI mechanical
complications, and exclude LV thrombus is rec-
ommended in all patients.
296
,
297
I
B
Emergency echocardiography is indicated in hae-
modynamically unstable patients.
295
I
C
When echocardiography is suboptimal/inconclu-
sive, an alternative imaging method (CMR prefera-
bly) should be considered.
IIa
C
Either stress echo, CMR, SPECT, or PET may be
used to assess myocardial ischaemia and viability,
including in multivessel CAD.
1
,
298
–
300
IIb
C
After discharge
In patients with pre-discharge LVEF <
_40%, repeat
echocardiography 6–12 weeks after MI, and after
complete revascularization and optimal medical
therapy, is recommended to assess the potential
need for primary prevention ICD
implantation.
3
,
296
I
C
When echo is suboptimal or inconclusive, alterna-
tive imaging methods (CMR preferably) should be
considered to assess LV function.
IIa
C
CAD = coronary artery disease; CMR = cardiac magnetic resonance; CT = com-
puted tomography; ICD = implantable cardioverter defibrillator; LV = left ven-
tricular; LVEF = left ventricular ejection fraction; MI = myocardial infarction; PCI
= percutaneous coronary intervention; PET = positron emission tomography; RV
= right ventricular; SPECT = single-photon emission computed tomography.
a
Class of recommendation.
b
Level of evidence.
ESC Guidelines
147
Downloaded from https://academic.oup.com/eurheartj/article-abstract/39/2/119/4095042
by E-Library Insel user
on 07 February 2018

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
7. Long-term therapies for
ST-segment elevation myocardial
infarction
7.1 Lifestyle interventions and risk factor
control
Key lifestyle interventions include cessation of smoking, optimal
blood pressure control, diet advice and weight control, and encour-
aging physical activity. Detailed recommendations are available from
the ESC Guidelines on prevention.
4
During hospitalization, the time
for implementing secondary prevention is limited and a close collabo-
ration between the cardiologist and the general practitioner, special-
ist rehabilitation nurses, pharmacists, dieticians, and physiotherapists
is critically important. Habits of a lifetime are not easily changed, and
the implementation and follow-up of these changes are a long-term
undertaking.
7.1.1
Smoking cessation
Smoking has a strong pro-thrombotic effect, and smoking cessation is
potentially the most (cost) effective of all secondary prevention
measures.
301
Smoking cessation interventions should start during
hospitalization, when smoking is not allowed, and continue during the
post-discharge follow-up period.
302
,
303
The beneficial effect of smok-
ing cessation in patients with CAD, including a majority suffering an
MI, has been shown in a meta-analysis (20 observational studies,
including 12 603 patients) reporting a 36% reduction of mortality in
quitters.
304
A significant number of CAD patients continue or restart smoking,
illustrating the addictive nature of the smoking habit.
305
There is a
strong evidence base for brief interventions, with a combination of
behavioural support and pharmacotherapies including nicotine
replacement therapy, bupropion, and varenicline.
305
,
306
Electronic
cigarettes may also be helpful in achieving smoking cessation, as there
is some evidence from two pooled randomized clinical trials (662
patients) showing that electronic cigarettes with nicotine had higher
quit or reduced smoking rates when compared with placebo.
307
7.1.2 Diet, alcohol, and weight control
Current guidelines on prevention recommend: (i) a diet similar to the
Mediterranean diet, which includes a maximum of 10% of total
energy intake from saturated fat, by replacing it with polyunsaturated
fatty acids and as little as possible of trans fatty acids; (ii) salt intake
of < 5 g per day; (iii) 30–45 g fibre per day; (iv)
200 g fruits and 200 g
vegetables per day; (v) fish 1–2 times per week (especially oily vari-
eties); (vi) 30 g unsalted nuts daily; (vii) limited alcohol intake [maxi-
mum of 2 glasses (20 g of alcohol) daily for men and 1 for women];
and (viii) discouraging sugar-sweetened drinks.
4
Moderate alcohol
consumption in abstainers is not recommended.
Overweight and obesity [body mass index (BMI)
25 kg/m
2
] is
associated with higher all-cause mortality compared with a healthy
weight (BMI between 20 kg/m
2
and <25 kg/m
2
). Abdominal fat is par-
ticularly harmful and weight loss has beneficial effects on cardiovascu-
lar disease risk factors. Consequently, maintaining a healthy weight or
losing weight is recommended for all subjects,
308
including patients
with STEMI. However, it has not been established that weight reduc-
tion per se reduces mortality.
7.1.3 Exercise-based cardiac rehabilitation
All AMI patients should participate in an exercise-based cardiac reha-
bilitation programme,
309
taking into account their age, pre-infarction
level of activity, and physical limitations. A cardiac rehabilitation pro-
gramme preferably includes exercise training, risk factor modification,
education, stress management, and psychological support.
309
In a large
meta-analysis, exercise training as part of a cardiac rehabilitation pro-
gramme was associated with a 22% reduction in cardiac mortality rate
in patients with CAD.
309
The benefit of cardiac rehabilitation appears
to be through direct physiological effects of exercise training and
through cardiac rehabilitation effects on risk factor control, lifestyle
behaviours, and mood.
310
An additional benefit in the context of a
short hospital stay is to ensure proper titration and monitoring of key,
evidence-based therapies after STEMI. Nowadays, most rehabilitation
is offered as an outpatient programme of 8–24 weeks’ duration.
311
,
312
7.1.4 Resumption of activities
Return to work after AMI represents an important indicator of
recovery. Younger women in particular are at greater risk of not
returning to work, given evidence of their worse recovery after MI
than similarly aged men.
313
Decisions should be individualized, based
on LV function, completeness of revascularization and rhythm con-
trol, and the job characteristics. Extended sick leave is usually not
beneficial and light-to-moderate physical activity after discharge
should be encouraged. Sexual activity can be resumed early if
adjusted to physical ability.
Guidance on air travel including repatriation for patients suffering
an MI abroad is constrained by limited data. Factors related to the
clinical circumstances as well as length of travel, whether accompa-
nied, and the degree of anxiety also play a role. For uncomplicated
completely revascularized MI with LVEF >40% the risk is low and
travelling is regarded as safe after hospital discharge (from day 3
onwards). In complicated STEMI, including patients with heart failure,
LVEF <40%, residual ischaemia, and arrhythmia, travelling should be
deferred until the condition is stable.
314
7.1.5 Blood pressure control
Hypertension is a prevalent risk factor in patients admitted with
STEMI and, consequently, blood pressure should be well controlled.
In addition to lifestyle changes, including reduced salt intake,
increased physical activity, and weight loss, pharmacotherapy with a
systolic blood pressure (SBP) target of < 140 mmHg should be initi-
ated. In elderly, frail patients, the target can be more lenient, whereas
in patients at very high risk who tolerate multiple blood pressure-
lowering drugs, a target of < 120 mmHg may be considered.
4
,
315
,
316
Despite the proven efficacy of this treatment, non-adherence to life-
style interventions and medications may affect treatment effect.
7.1.6 Adherence to treatment
Low treatment adherence is an important barrier to achieving opti-
mal treatment targets and is associated with worse outcomes.
317
Delayed outpatient follow-up after AMI results in worse short- and
long-term medication adherence.
318
In a meta-analysis of 376 162
148
ESC Guidelines
Downloaded from https://academic.oup.com/eurheartj/article-abstract/39/2/119/4095042
by E-Library Insel user
on 07 February 2018

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
patients, adherence to cardiovascular medications was estimated to
be about 57% after a median of 2 years.
319
It is generally recognized that adherence is determined by the
interplay of socioeconomic, medication-related, condition-related,
health system-related, and patient-related factors.
320
A strategy to
reduce poor adherence is the use of a fixed-dose combination or pol-
ypill, including key medications to reduce cardiovascular risk, as a
once-daily dose pill.
321
,
322
The only study dedicated to post-MI
patients is the recent phase 2 Fixed-Dose Combination Drug for
Secondary Cardiovascular Prevention (FOCUS) trial,
323
in which 695
patients post-MI were randomized to usual care or to a polypill-
based strategy [polypill containing aspirin, an angiotensin-converting
enzyme (ACE) inhibitor, and a statin]. In this trial, after 9 months of
follow-up, the polypill group showed improved adherence compared
with the group receiving separate medications. Larger trials are
needed to confirm a clinical benefit in secondary prevention.
Although low adherence has been qualified as an ubiquitous prob-
lem,
324
healthcare professionals and patients should be aware of this
challenge and optimize communication by providing clear informa-
tion, simplify treatment regimens, aim at shared decision-making, and
implement repetitive monitoring and feedback.
7.2 Antithrombotic therapy
Full text about long-term antithrombotic therapy can be found in the
online Web Addenda. In addition, this topic is covered in great detail
in the ESC Focused Update on DAPT in CAD published simultane-
ously with these guidelines.
7
7.2.1 Aspirin
Aspirin is recommended indefinitely in all patients with STEMI.
329
,
330
For long-term prevention, low aspirin doses (75–100 mg) are indi-
cated due to similar anti-ischaemic and less adverse events than
higher doses, as demonstrated in the CURRENT-OASIS 7 trial.
330
7.2.2 Duration of dual antiplatelet therapy and
antithrombotic combination therapies
DAPT, combining aspirin and a P2Y
12
inhibitor (i.e. prasugrel, ticagre-
lor, or clopidogrel), is recommended in patients with STEMI who are
undergoing primary PCI (for up to 12 months).
186
,
187
Clopidogrel is
recommended for 1 month in patients treated with fibrinolysis with-
out subsequent PCI.
225
,
226
Expanding the duration of DAPT up to
12 months should be considered in these patients.
For patients undergoing fibrinolysis and subsequent PCI, DAPT is
recommended for 12 months. Clopidogrel is the P2Y
12
inhibitor of
choice as co-adjuvant and after fibrinolysis. Potent P2Y
12
inhibitors
have not been properly tested in patients undergoing fibrinolysis, and
safety (i.e. bleeding complications) is not well established. However,
in patients who underwent PCI after fibrinolysis, after a safety period
(arbitrarily considered 48 h), there are no biological grounds to con-
sider that potent P2Y
12
inhibitors will add risk and not exert a benefit
over clopidogrel as in the primary PCI setting.
Whereas no dedicated study exists on optimal DAPT duration in
patients at high bleeding risk, multiple studies have shown that short-
ening DAPT to 6 months, compared with 12 months or longer,
reduces the risk of major bleeding complications, with no apparent
trade-off in ischaemic events.
331
,
332
Two major studies have shown the benefit towards reduction of
non-fatal ischaemic events in patients receiving longer than
12 months of DAPT.
333
,
334
The DAPT Study included only roughly
10% of STEMI patients and no information has so far been provided
with respect to the benefit of prolonging clopidogrel or prasugrel
from 12 to 30 months in this patient subset. Hence, no formal recom-
mendations are possible for the use of clopidogrel or prasugrel
beyond 1 year.
334
More recently, the Prevention of Cardiovascular Events in Patients
with Prior Heart Attack Using Ticagrelor Compared to Placebo on a
Background of Aspirin–Thrombolysis in Myocardial Infarction 54
(PEGASUS-TIMI 54) trial examined two doses of ticagrelor (60 mg
and 90 mg b.i.d.) vs. placebo in patients with a history of MI 1–3 years
previously and with high-risk features; the study showed a reduction
in MACE with 90 mg ticagrelor.
333
There was no reduction in total
mortality, but there was a borderline signal towards reduced cardio-
vascular mortality (when both doses were pooled) consistent with
the reduction in non-fatal outcomes.
333
The 60 mg (but not the
90 mg) ticagrelor (plus aspirin) regimen also significantly reduced the
stroke risk compared with aspirin monotherapy. The ticagrelor regi-
men was associated with a significantly increased bleeding risk.
Patients with previous STEMI comprised more than 50% of the over-
all PEGASUS-TIMI 54 population, and subgroup analysis has shown
consistent results in patients with previous STEMI vs. NSTEMI.
333
According to the available data, extension of DAPT beyond 1 year
(up to 3 years) in the form of aspirin plus ticagrelor 60 mg b.i.d. may
be considered in patients who have tolerated DAPT without a bleed-
ing complication and having one additional risk factor for ischaemic
events.
Gastric protection with a PPI is recommended for patients with a
history of gastrointestinal bleeding and is appropriate for patients
with multiple risk factors for bleeding, such as advanced age, concur-
rent use of anticoagulants, steroids or non-steroidal anti-inflamma-
tory drugs including high-dose aspirin, and Helicobacter pylori
infection.
335
–
337
Behavioural aspects after ST-elevation myocardial
infarction
Recommendations
Class
a
Level
b
It is recommended to identify smokers and
provide repeated advice on stopping, with offers
to help with the use of follow-up support, nicotine
replacement therapies, varenicline, and bupropion
individually or in combination.
4
,
302
,
303
,
325
–
327
I
A

tải về 4.91 Mb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn: