Op-ehea170412 online 119

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
5.4 Coronary artery bypass graft surgery
Emergent coronary artery bypass graft surgery (CABG) should be
considered for patients with a patent IRA but with unsuitable anat-
omy for PCI, and either a large myocardial area at jeopardy or with
cardiogenic shock.
248
In patients with MI-related mechanical compli-
cations who require coronary revascularization, CABG is recom-
mended at the time of repair. In STEMI patients with failed PCI or
coronary occlusion not amenable to PCI, emergent CABG is infre-
quently performed because the benefits of surgical revascularization
in this setting are uncertain. As the delay to reperfusion is long, the
probabilities of myocardial salvage affecting prognosis are low and
the surgical risks are elevated.
In the absence of randomized data, optimal timing for non-
emergent CABG in stabilized post-MI patients should be determined
individually. A review of California discharge data compared patients
who underwent early (<3 days, n = 4676) versus delayed (
3 days,
n = 4800) post-MI CABG.
249
Patients who underwent early CABG
had a higher mortality rate (unadjusted mortality 5.6% vs. 3.8%;
propensity-adjusted odds ratio 1.40, 95% CI 1.12–1.74; P < 0.001),
with the highest mortality observed in patients on whom surgery was
performed on the day of the MI (8.2%). However, no differentiation
was made between NSTEMI and STEMI, and higher-risk patients were
more likely to be treated rapidly. Patients with haemodynamic deteri-
oration or who are at high risk of recurrent ischaemic events (i.e.
patients with a large area of myocardium at jeopardy due to critical
coronary stenoses or recurrent ischaemia) should be operated on as
soon as possible without waiting for the full recovery of platelet func-
tion following discontinuation of DAPT. For all other patients, a wait-
ing period of 3–7 days may be the best compromise (at least 3 days
following interruption of ticagrelor,
187
,
250
5 days for clopidogrel, and 7
days for prasugrel),
7
while it is recommended that aspirin is contin-
ued.
251
The first aspirin administration post-CABG is recommended
6–24 h after surgery in the absence of ongoing bleeding events.
252
,
253
6. Management during
hospitalization and at discharge
6.1 Coronary care unit/intensive cardiac
care unit
Following reperfusion, it is recommended to admit STEMI patients to
a CCU/ICCU or equivalent unit where continuous monitoring and
specialized care can be provided. The staff should be thoroughly famil-
iar with the management of ACS, arrhythmias, heart failure, mechani-
cal circulatory support, invasive and non-invasive haemodynamic
monitoring (arterial and pulmonary artery pressures), respiratory
monitoring, mechanical ventilation, and targeted temperature man-
agement. The unit should also be able to manage patients with serious
renal and pulmonary disease. The desirable organization, structure,
and criteria of the CCU/ICCU have been described in an ESC-Acute
Cardiovascular Care Association (ACCA) position paper.
254
6.2 Monitoring
ECG monitoring for arrhythmias and ST-segment deviations is
recommended for at least 24 h after symptom onset in all STEMI
patients. Longer monitoring should be considered in patients at
intermediate- to high-risk for cardiac arrhythmias (those
with more than one of the following criteria: haemodynamically
unstable, presenting major arrhythmias, LVEF <40%, failed reper-
fusion, additional critical coronary stenoses of major vessels, or
complications related to PCI). Further monitoring for arrhythmias
depends on estimated risk. When a patient leaves the CCU/ICCU
or equivalent, monitoring may be continued by telemetry. It is
recommended that personnel adequately equipped and trained
to manage life-threatening arrhythmias and cardiac arrest accom-
pany patients who are transferred between facilities during
the time-window in which they require continuous rhythm
monitoring.
6.3 Ambulation
Early ambulation (day 1) is recommended in the majority of patients
and is facilitated by using the radial access for PCI. Patients with
extensive myocardial damage, heart failure, hypotension, or arrhyth-
mias may initially rest in bed before assessment of myocardial func-
tion and achievement of clinical stabilization. Prolongation of bed rest
and limitation of physical activity may occasionally be needed for
patients with large infarcts or with severe complications depending
on symptoms and ability.
6.4 Length of stay
The optimal length of stay in the CCU/ICCU and hospital should
be determined on an individual basis, according to the patient’s
cardiac risk, comorbidities, functional status, and social support.
Generalization of successful reperfusion and knowledge of coro-
nary anatomy has led to progressive reductions in length of stay
after STEMI, with significant reductions in 30 day mortality, sug-
gesting that earlier discharge is not associated with late mortal-
ity.
255
,
256
Several studies have shown that low-risk patients with
successful primary PCI and complete revascularization can safely
be discharged from hospital on day 2 or day 3 after PCI.
256
–
262
Candidates for early discharge after STEMI can be identified using
simple criteria [e.g. the Second Primary Angioplasty in Myocardial
Infarction (PAMI-II) criteria, the Zwolle primary PCI Index, or
other criteria].
257
,
258
The PAMI-II criteria designate as low risk
patients aged <70 years, with an LVEF >45%, one- or two-vessel
disease, successful PCI, and no persistent arrhythmias. A short
hospital stay implies limited time for proper patient education and
up-titration of secondary prevention treatments. Consequently,
these patients should have early post-discharge consultations with
a cardiologist, primary care physician, or specialized nurse sched-
uled and be rapidly enrolled in a formal rehabilitation programme,
either in-hospital or on an outpatient basis.
Early (i.e. same day) transfer to a local hospital following successful
primary PCI is routine practice. This can be done safely under
adequate monitoring and supervision in selected patients, i.e. those
without signs or symptoms consistent with ongoing myocardial
ischaemia, without arrhythmia, who are haemodynamically stable,
not requiring vasoactive or mechanical support, and are not sched-
uled for further revascularization.
263
142
ESC Guidelines
Downloaded from https://academic.oup.com/eurheartj/article-abstract/39/2/119/4095042
by E-Library Insel user
on 07 February 2018

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
6.5 Special patient subsets
Several specific patient subsets deserve particular consideration.
6.5.1 Patients taking oral anticoagulation
Many patients presenting with STEMI are previously on oral anticoa-
gulation or require long-term anticoagulation afterwards. The addi-
tion of DAPT to oral anticoagulation increases the risk of bleeding
complications two- to three-fold compared to anticoagulation
alone.
266
–
269
Management during STEMI: Given that oral anticoagulation is a rel-
ative contraindication for fibrinolysis, when these patients present
with a STEMI, they should be triaged for primary PCI strategy regard-
less of the anticipated time to PCI-mediated reperfusion. Patients
should receive additional parenteral anticoagulation, regardless of the
timing of the last dose of oral anticoagulant. GP IIb/IIIa inhibitors
should be avoided. Loading of aspirin should be done as in all STEMI
patients, and clopidogrel is the P2Y
12
inhibitor of choice (600 mg
loading dose) before or at the latest at the time of PCI. Prasugrel and
ticagrelor are not recommended. Ideally, a chronic anticoagulation
regimen should not be stopped during admission. Gastric protection
with a proton pump inhibitor (PPI) is recommended.
Maintenance after STEMI: In general, continuation of oral anticoa-
gulation in patients with an indication for DAPT (e.g. after STEMI)
should be evaluated carefully and continued only if compelling evi-
dence exists. Ischaemic and bleeding risks should be taken into con-
sideration. While there is a considerable overlap of risk factors
associated with ischaemic with bleeding outcomes, multiple bleeding
risk
scores
outperform
CHA
2
DS
2
-VASc
[Cardiac
failure,
Hypertension, Age
75 (Doubled), Diabetes, Stroke (Doubled) –
VAScular disease, Age 65–74 and Sex category (Female)] in predict-
ing bleeding risk.
270
,
271
For most patients, triple therapy (in the form of oral anticoagula-
tion, aspirin, and clopidogrel) should be considered for 6 months.
Then, oral anticoagulation plus aspirin or clopidogrel should be con-
sidered for an additional 6 months. After 1 year, it is indicated to
maintain only oral anticoagulation. In cases of very high bleeding risk,
triple therapy can be reduced to 1 month after STEMI, continuing on
dual therapy (oral anticoagulation plus aspirin or clopidogrel) up to
1 year, and thereafter only anticoagulation.
5
,
7
The dose intensity of oral anticoagulation should be carefully
monitored with a target international normalized ratio in the lower

tải về 4.91 Mb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn: