Op-ehea170412 online 119

..
..
..
4. Emergency care
4.1 Initial diagnosis
Management—including diagnosis and treatment—of STEMI starts
from the point of first medical contact (FMC, defined in Table
4
). It is
recommended that a regional reperfusion strategy should be estab-
lished to maximize efficiency.
A working diagnosis of STEMI (called the ‘STEMI diagnosis’
throughout this document) must first be made. This is usually based
on symptoms consistent with myocardial ischaemia (i.e. persistent
chest pain) and signs [i.e. 12-lead electrocardiogram (ECG)].
Important clues are a history of CAD and radiation of pain to the
neck, lower jaw, or left arm. Some patients present with less-typical
symptoms such as shortness of breath, nausea/vomiting, fatigue, pal-
pitations, or syncope.
34
A reduction in chest pain after nitroglycerin
(glyceryl trinitrate) administration can be misleading and is not rec-
ommended as a diagnostic manoeuvre.
35
In cases of symptom relief
after nitroglycerin administration, another 12-lead ECG must be
obtained. A complete normalization of the ST-segment elevation
after nitroglycerin administration, along with complete relief of symp-
toms, is suggestive of coronary spasm, with or without associated MI.
In these cases, an early coronary angiography (within 24 h) is recom-
mended. In cases of recurrent episodes of ST-segment elevation or
chest pain, immediate angiography is required.
It is recommended to initiate ECG monitoring as soon as possible
in all patients with suspected STEMI in order to detect life-
threatening arrhythmias and allow prompt defibrillation if indicated.
When a STEMI is suspected, a 12-lead ECG must be acquired and
interpreted as soon as possible at the time of FMC to facilitate early
STEMI diagnosis and triage.
36
–
40
In patients with a clinical suspicion of myocardial ischaemia and ST-
segment elevation, reperfusion therapy needs to be initiated as soon
as possible.
41
If the ECG is equivocal or does not show evidence to
support the clinical suspicion of MI, ECGs should be repeated and,
when possible compared with previous recordings. If interpretation
of pre-hospital ECG is not possible on-site, field transmission of the
ECG is recommended.
42
ECG criteria are based on changes of electrical currents of the
heart (measured in millivolts). Standard calibration of the ECG is
10mm/mV. Therefore 0.1 mV equals to 1 mm square on the vertical
axis. For simplicity, in this document ECG deviations are expressed in
mm following the standard calibration.
In the proper clinical context, ST-segment elevation (measured at
the J-point) is considered suggestive of ongoing coronary artery acute
occlusion in the following cases: at least two contiguous leads with
ST-segment elevation
 2.5 mm in men < 40 years, 2 mm in men
 40 years, or  1.5 mm in women in leads V
2
–V
3
and/or
 1 mm in
the other leads [in the absence of left ventricular (LV) hypertrophy
or left bundle branch block LBBB)].
8
In patients with inferior MI, it is
recommended to record right precordial leads (V
3
R and V
4
R) seek-
ing ST-segment elevation, to identify concomitant right ventricular
(RV) infarction.
8
,
43
Likewise, ST-segment depression in leads V
1
–V
3
suggests myocardial ischaemia, especially when the terminal T-wave
is positive (ST-segment elevation equivalent), and confirmation by
concomitant ST-segment elevation
 0.5 mm recorded in leads
V
7
–V
9
should be considered as a means to identify posterior MI.
8
The presence of a Q-wave on the ECG should not necessarily change
the reperfusion strategy decision.
The ECG diagnosis may be more difficult in some cases, which
nevertheless deserve prompt management and triage. Among these:
Bundle branch block. In the presence of LBBB, the ECG diagno-
sis of AMI is difficult but often possible if marked ST-segment abnor-
malities are present. Somewhat complex algorithms have been offered
to assist the diagnosis,
50
,
51
but they do not provide diagnostic cer-
tainty.
52
The presence of concordant ST-segment elevation (i.e. in
leads with positive QRS deflections) appears to be one of the best indi-
cators of ongoing MI with an occluded infarct artery.
53
Patients with a
clinical suspicion of ongoing myocardial ischaemia and LBBB should be
managed in a way similar to STEMI patients, regardless of whether the
LBBB is previously known. It is important to remark that the presence
of a (presumed) new LBBB does not predict an MI per se.
54
Patients with MI and right bundle branch block (RBBB) have a
poor prognosis.
55
It may be difficult to detect transmural ischaemia in
patients with chest pain and RBBB.
55
Therefore, a primary PCI strat-
egy (emergent coronary angiography and PCI if indicated) should be
considered when persistent ischaemic symptoms occur in the pres-
ence of RBBB.
Recommendations for initial diagnosis
Recommendations
Class
a
Level
b
ECG monitoring
12-lead ECG recording and interpretation is
indicated as soon as possible at the point of
FMC, with a maximum target delay of
10 min.
36
,
38
I
B
ECG monitoring with defibrillator capacity
is indicated as soon as possible in all patients
with suspected STEMI.
44
,
45
I
B
The use of additional posterior chest wall
leads (V
7
–V
9
) in patients with high suspicion
of posterior MI (circumflex occlusion)
should be considered.
8
,
46
–
49
IIa
B
The use of additional right precordial leads
(V
3
R and V
4
R) in patients with inferior MI
should be considered to identify concomi-
tant RV infarction.
8
,
43
IIa
B
Blood sampling
Routine blood sampling for serum markers
is indicated as soon as possible in the acute
phase but should not delay reperfusion
treatment.
8
I
C
ECG = electrocardiogram; FMC = first medical contact; MI = myocardial infarc-
tion; RV = right ventricle; STEMI = ST-segment elevation myocardial infarction.
a
Class of recommendation.
b
Level of evidence.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
126
ESC Guidelines
Downloaded from https://academic.oup.com/eurheartj/article-abstract/39/2/119/4095042
by E-Library Insel user
on 07 February 2018

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Ventricular pacing. Pacemaker rhythm may also prevent
interpretation of ST-segment changes and may require urgent angiog-
raphy to confirm diagnosis and initiate therapy. Reprogramming the
pacemaker—allowing an evaluation of ECG changes during intrinsic
heart rhythm—may be considered in patients who are not depend-
ent on ventricular pacing, without delaying invasive investigation.
56
,
57
Non-diagnostic ECG. Some patients with an acute coronary
occlusion may have an initial ECG without ST-segment elevation,
sometimes because they are seen very early after symptom onset (in
which case, one should look for hyper-acute T-waves, which may pre-
cede ST-segment elevation). It is important to repeat the ECG or
monitor for dynamic ST-segment changes. In addition, there is a con-
cern that some patients with acute occlusion of a coronary artery and
ongoing MI, such as those with an occluded circumflex coronary
artery,
58
,
59
acute occlusion of a vein graft, or left main disease, may
present without ST-segment elevation and be denied reperfusion ther-
apy, resulting in a larger infarction and worse outcomes. Extending the
standard 12-lead ECG with V
7
–V
9
leads may identify some of these
patients. In any case, suspicion of ongoing myocardial ischaemia is an
indication for a primary PCI strategy even in patients without diagnos-
tic ST-segment elevation.
8
,
38
,
46
–
49
Table
3
lists the atypical ECG pre-
sentations that should prompt a primary PCI strategy in patients with
ongoing symptoms consistent with myocardial ischaemia.
Isolated posterior MI. In AMI of the inferior and basal portion
of the heart, often corresponding to the left circumflex territory, iso-
lated ST-segment depression
 0.5 mm in leads V
1
–V
3
represents
the dominant finding. These should be managed as a STEMI. The use
of additional posterior chest wall leads [elevation V
7
–V
9
 0.5 mm
(
1 mm in men, 40 years old)] is recommended to detect ST-
segment elevation consistent with inferior and basal MI.
Left main coronary obstruction. The presence of ST depres-
sion
 1 mm in eight or more surface leads (inferolateral ST depres-
sion), coupled with ST-segment elevation in aVR and/or V
1
, suggests
multivessel ischemia or left main coronary artery obstruction, partic-
ularly if the patient presents with haemodynamic compromise.
60
Blood sampling for serum markers is routinely carried out in the
acute phase. This is indicated, but should not delay the reperfusion
strategy/treatment.
If in doubt regarding the possibility of acute evolving MI, emergency
imaging aids the provision of timely reperfusion therapy to these
patients. Recommendations for the use of echocardiography for ini-
tial diagnosis are described in section 6.6.2. If echocardiography is not
available or if doubts persist after echo, a primary PCI strategy is indi-
cated (including immediate transfer to a PCI centre if the patient is
being treated in a non-PCI centre).
In the STEMI emergency setting, there is no role for routine com-
puted tomography (CT). Use of CT should be confined to selected
cases where acute aortic dissection or pulmonary embolism is sus-
pected, but CT is not recommended if STEMI diagnosis is likely.
Some non-AMI conditions can present with symptoms and ECG
findings similar to STEMI. An emergency coronary angiography is
therefore indicated in these cases (Chapter 9 expands on this topic).
4.2 Relief of pain, breathlessness, and
anxiety
Relief of pain is of paramount importance, not only for comfort rea-
sons but because the pain is associated with sympathetic activation,
which causes vasoconstriction and increases the workload of the
heart. Titrated intravenous (i.v.) opioids (e.g. morphine) are the anal-
gesics most commonly used in this context. However, morphine use
is associated with a slower uptake, delayed onset of action, and
diminished effects of oral antiplatelet agents (i.e. clopidogrel, ticagre-
lor, and prasugrel), which may lead to early treatment failure in sus-
ceptible individuals.
61
–
63
Table 3
Atypical electrocardiographic presentations
that should prompt a primary percutaneous coronary
intervention strategy in patients with ongoing symp-
toms consistent with myocardial ischaemia
ECG = electrocardiogram; LBBB = left bundle branch block; RBBB = right bundle
branch block; RV = right ventricular; STEMI = ST-segment elevation myocardial
infarction.
Relief of hypoxaemia and symptoms
Recommendations
Class
a
Level
b
Hypoxia
Oxygen is indicated in patients with hypo-
xaemia (SaO
2
< 90% or PaO
2
< 60 mmHg).
I
C
Routine oxygen is not recommended in
patients with SaO
2
 90%.
64
–
66
III
B
Symptoms
Titrated i.v. opioids should be considered to
relieve pain.
IIa
C
A mild tranquillizer (usually a benzodiaze-
pine) should be considered in very anxious
patients.
IIa
C
i.v. = intravenous; PaO
2
= partial pressure of oxygen; SaO
2
= arterial oxygen
saturation.
a
Class of recommendation.
b
Level of evidence.
ESC Guidelines
127
Downloaded from https://academic.oup.com/eurheartj/article-abstract/39/2/119/4095042
by E-Library Insel user
on 07 February 2018

..
..
..
..
..
..
..
..
..
Oxygen is indicated in hypoxic patients with arterial oxygen satu-
ration (SaO
2
) < 90%. There is some evidence suggesting that hyper-
oxia may be harmful in patients with uncomplicated MI, presumably
due to increased myocardial injury.
64
–
67
Thus, routine oxygen is not
recommended when SaO
2
is
 90%.
Anxiety is a natural response to the pain and the circumstances
surrounding an MI. Reassurance of patients and those closely associ-
ated with them is of great importance.
A mild tranquillizer (usually a benzodiazepine) should be consid-
ered in anxious patients.
4.3 Cardiac arrest
Many deaths occur very early after STEMI onset due to ventricular
fibrillation (VF).
68
As this arrhythmia frequently occurs at an early
stage, these deaths usually happen out of hospital. It is indicated that
all medical and paramedical personnel caring for patients with sus-
pected MI have access to defibrillation equipment and are trained in
cardiac life support, and that, at the point of FMC, ECG monitoring
must be implemented immediately for all patients with suspected MI.
Patients with chest pain suggestive of MI should be directed
through public awareness programmes to contact the EMS and wait
to be transferred to the hospital by the EMS.
In patients following cardiac arrest and ST-segment elevation on
the ECG, primary PCI is the strategy of choice.
69
–
74
Given the high prevalence of coronary occlusions and the potential
difficulties in interpreting the ECG in patients after cardiac arrest,
urgent angiography (within 2 h)
2
should be considered in survivors of
cardiac arrest, including unresponsive survivors, when there is a high
index of suspicion of ongoing infarction (such as the presence of
chest pain before arrest, a history of established CAD, and abnormal
or uncertain ECG results).
73
,
74
However, in patients without ST-
segment elevation, a quick evaluation at the emergency department
or intensive cardiac care unit (ICCU) to exclude non-coronary
causes (cerebrovascular event, respiratory failure, non-cardiogenic
shock, pulmonary embolism, and intoxication), and to perform
urgent echocardiography, is reasonable. The decision to perform
urgent coronary angiography and PCI if indicated should also take
into account factors associated with poor neurological outcome.
Unfavourable pre-hospital settings indicating a remote likelihood for
neurological recovery [i.e. unwitnessed cardiac arrest, late arrival of a
pre-hospital team without lay basic life support (>10 min), presence
of an initial non-shockable rhythm, or more than 20 min of advanced
life support without return to spontaneous circulation]
75
should be
taken strongly into consideration to argue against an invasive coro-
nary strategy.
73
Unconscious patients admitted to critical care units after out-of-
hospital cardiac arrest are at high risk for death, and neurologic defi-
cits are common among those who survive.
76
Targeted temperature
management (also called therapeutic hypothermia), aiming for a con-
stant temperature between 32 and 36

C for at least 24 h, is indicated
in patients who remain unconscious after resuscitation from cardiac
arrest (of presumed cardiac cause).
73
,
77
–
82
However, hypothermia
conditions are associated with slow uptake, delayed onset of action,
and diminished effects of oral antiplatelet agents (i.e. clopidogrel, tica-
grelor, and prasugrel). Moreover, metabolic conversion of clopidog-
rel in the liver may be reduced in hypothermia conditions.
83
Cooling
should not delay primary PCI and can be started in parallel in the
catheterization laboratory. Close attention to anticoagulation needs
to be paid in patients reaching low temperatures.
84
Prevention and improved treatment of out-of-hospital cardiac
arrest is crucial to reduce the mortality related to CAD. For a more
detailed discussion of these issues, refer to the recent European
Resuscitation Council Guidelines for resuscitation.
74
4.4 Pre-hospital logistics of care
4.4.1 Delays
Treatment delays are the most easily audited index of quality of care
in STEMI; they should be recorded in every system providing care to
STEMI patients and be reviewed regularly, to ensure that simple qual-
ity of care indicators are met and maintained over time (see Chapter
Cardiac arrest
Recommendations
Class
a
Level
b
A primary PCI strategy is recommended in
patients with resuscitated cardiac arrest and
an ECG consistent with STEMI.
69
–
71
,
85
I
B
Targeted temperature management
c
is indi-
cated early after resuscitation of cardiac
arrest patients who remain
unresponsive.
77
,
78
,
80
–
82
I
B
It is indicated that healthcare systems imple-
ment strategies to facilitate transfer of all
patients in whom a MI is suspected directly
to the hospital offering 24/7 PCI-mediated
reperfusion therapy via one specialized EMS.
I
C
It is indicated that all medical and paramedi-
cal personnel caring for patients with sus-
pected MI have access to defibrillation
equipment and are trained in basic cardiac
life support.
I
C
Urgent angiography (and PCI if indicated)
should be considered in patients with resus-
citated cardiac arrest without diagnostic ST-
segment elevation but with a high suspicion
of ongoing myocardial ischaemia.
69
–
71
,
73
IIa
C
Pre-hospital cooling using a rapid infusion of
large volumes of cold i.v. fluid immediately
after return of spontaneous circulation is
not recommended.
86
III
B
24/7 = 24 h a day, 7 days a week; ECG = electrocardiogram; EMS = emergency
medical system; i.v. = intravenous; MI = myocardial infarction; PCI = percutane-
ous coronary intervention; STEMI = ST-segment elevation myocardial infarction.
a
Class of recommendation.
b
Level of evidence.
c
Targeted temperature management refers to active methods (i.e. cooling cathe-
ters, cooling blankets, and application of ice applied around the body) to achieve
and maintain a constant specific body temperature between 32 and 36

C in a
person for a specific duration of time (most commonly used
 24 h).
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
128
ESC Guidelines
Downloaded from https://academic.oup.com/eurheartj/article-abstract/39/2/119/4095042
by E-Library Insel user
on 07 February 2018

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
10). If projected target times are not met, then interventions are
needed to improve performance of the system. Components of the
ischaemic time, delays of initial management, and selection of reperfu-
sion strategy are shown in Figure
2
.
To minimize patient delay, it is recommended to increase public
awareness of how to recognize common symptoms of AMI and to
call the emergency services. All components of the system delay rep-
resent the quality of care and it is recommended to measure them as
quality indicators (see Chapter 10).
In hospitals and EMS participating in the care of STEMI patients,
the goal is to reduce the delay between FMC and STEMI diagnosis
to <
_ 10 min. STEMI diagnosis refers to the time when the ECG is
interpreted as ST-segment elevation or equivalent and it is the time
zero to guide appropriate therapy.
System delay is more readily modifiable by organizational meas-
ures than is patient delay, and it is a predictor of outcomes.
87
When STEMI diagnosis is made in the pre-hospital setting (EMS),
immediate activation of the catheterization laboratory not only
reduces treatment delays but may also reduce patient mortality.
88
–
91
When a STEMI diagnosis is made by the EMS in the pre-hospital set-
ting and the patient is triaged for a primary PCI strategy, it is indicated
to bypass the emergency department and bring the patient straight
Figure 2
Modes of patient presentation, components of ischaemia time and flowchart for reperfusion strategy selection. EMS = Emergency
Medical System; FMC = First Medical Contact; PCI = Percutaneous Coronary Intervention; STEMI = ST-segment elevation myocardial infarction.
The recommended mode of patient presentation is by alerting the EMS (call national emergency number: 112 or similar number
according to region). When STEMI diagnosis is made in the out-of-hospital setting (via EMS) or in a non-PCI centre, the decision for
choosing reperfusion strategy is based on the estimated time from STEMI diagnosis to PCI-mediated reperfusion (wire crossing).
System delay for patients alerting the EMS starts at the time of phone alert, although FMC occurs when EMS arrives to the scene (see
Table
4
).denotes minutes.
a
Patients with fibrinolysis should be transferred to a PCI centre immediately after administration of the lytic
bolus.
ESC Guidelines
129
Downloaded from https://academic.oup.com/eurheartj/article-abstract/39/2/119/4095042
by E-Library Insel user
on 07 February 2018

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
to the catheterization laboratory. Bypassing the emergency depart-
ment is associated with a 20 min saving in the time from FMC to wire
crossing.
92
For patients presenting in a non-PCI centre, door-in to
door-out time, defined as the duration between arrival of the patient
at the hospital to discharge of the patient in an ambulance en route
to the PCI centre, is a new clinical performance measure, and
<
_30 min is recommended to expedite reperfusion care.
93
4.4.2 Emergency medical system
An EMS with an easily recalled and well publicized unique medical dis-
patching number (112 for most medical emergencies across Europe)
is important to speed up activation. Parallel circuits for referral and
transport of patients with a STEMI that bypass the EMS should be
avoided. The ambulance system has a critical role in the early man-
agement of STEMI patients and it is not only a mode of transport but
also a system to enhance early initial diagnosis, triage, and
treatment.
87
,
94
It is indicated that all ambulances in the EMS are equipped with
ECG recorders, defibrillators, and at least one person trained in
advanced life support. The quality of the care provided depends
on the training of the staff involved. It is indicated that all ambulance
personnel are trained to recognize the symptoms of an AMI, adminis-
ter oxygen when appropriate, relieve pain, and provide basic life sup-
port.
95
Ambulance staff should be able to record an ECG for
diagnostic purposes and either interpret or transmit it, so that it can
be reviewed by experienced staff in a coronary care unit (CCU)/
ICCU or elsewhere and establish a STEMI diagnosis. Paramedics
trained to administer fibrinolytics do so safely and effectively.
96
As
pre-hospital fibrinolysis is indicated in patients presenting early when
anticipated STEMI diagnosis to PCI-mediated reperfusion time
is > 120 min,
97
–
99
ongoing training of paramedics to undertake
these functions is recommended, even in the current setting of pri-
mary PCI.
4.4.3 Organization of ST-segment elevation myocardial
infarction treatment in networks
Optimal treatment of STEMI should be based on the implementation
of networks between hospitals (‘hub’ and ‘spoke’) with various levels
of technology, linked by a prioritized and efficient ambulance service.
The goal of these networks is to provide optimal care while minimiz-
ing delays, thereby improving clinical outcomes. Cardiologists should
actively collaborate with all stakeholders, particularly emergency
physicians, in establishing such networks. The main features of such a
network are:
䊏
Clear definition of geographic areas of responsibility.
䊏
Shared written protocols, based on risk stratification and transportation
by a trained physician, nurse, or paramedic staff in appropriately
equipped ambulances or helicopters.
䊏
Pre-hospital triage of STEMI patients to the appropriate institution,
bypassing non-PCI hospitals or hospitals without a 24 h a day, 7 days a
week (24/7) primary PCI programme.
䊏
On arrival at the appropriate hospital, the patient should immediately
be taken to the catheterization laboratory, bypassing the emergency
department.
䊏
Patients presenting to a non-PCI-capable hospital and awaiting trans-
portation for primary or rescue PCI must be attended in an appropri-
ately monitored and staffed area.
䊏
If the diagnosis of STEMI has not been made by the ambulance crew
and the ambulance arrives at a non-PCI-capable hospital, the ambu-
lance should await the diagnosis and, if a STEMI diagnosis is made,
should continue to a PCI-capable hospital.
To maximize staff experience, primary PCI centres should perform
the procedure systematically on a 24/7 basis for all STEMI patients.
Other models, although not ideal, may include weekly or daily rotation
of primary PCI centres or multiple primary PCI centres in the same
region. Hospitals that cannot offer a 24/7 service for primary PCI
should be allowed to perform primary PCI in patients already admit-
ted for another reason who develop STEMI during their hospital stay.
However, these hospitals should be discouraged from initiating a serv-
ice limited to daytime- or within-hours primary PCI, as this may gener-
ate confusion with the EMS operators and may affect the STEMI
diagnosis-to-reperfusion time and the quality of intervention of
focused 24/7 true primary PCI centres. Therefore, it is indicated that
the EMS transports STEMI patients to hospitals with an established
interventional cardiology programme available 24/7, if necessary
bypassing a non-PCI-capable hospital (if the transfer time is within the
recommended time-windows for primary PCI; see Figure
3
).
Geographic areas where the expected transfer time to the primary
PCI centre makes it impossible to achieve the maximal allowable
delays indicated in the recommendations (Figure
2
) should develop
systems for rapid fibrinolysis, at the place of STEMI diagnosis, with
subsequent immediate transfer to primary PCI centres. Such net-
works increase the proportion of patients receiving reperfusion with
the shortest possible treatment delay.
100
–
102
The quality of care,
time delays, and patient outcomes should be measured and com-
pared at regular intervals for improvement.
4.4.3.1. General practitioners
In some countries, general practitioners play a role in the early care
of patients with AMI and are often the first to be contacted by the
patients.
If general practitioners respond quickly they can be very effective,
as they usually know the patient and can perform and interpret the
ECG. Their first task after the STEMI diagnosis should be to alert the
EMS. In addition, they can administer opioids and antithrombotic
drugs (including fibrinolytics, if that management strategy is indi-
cated), and can undertake defibrillation if needed. However, in most
settings, consultation with a general practitioner—instead of a direct
call to the EMS—will increase pre-hospital delay. Therefore, in gen-
eral, the public should be educated to call the EMS rather than the
primary care physician for symptoms suggestive of MI.
130
ESC Guidelines
Downloaded from https://academic.oup.com/eurheartj/article-abstract/39/2/119/4095042
by E-Library Insel user
on 07 February 2018

..
..
..
..
..
..
..
5. Reperfusion therapy
5.1 Selection of reperfusion strategies
Table
4
lists the definitions of terms relating to reperfusion therapy.
Primary PCI is the preferred reperfusion strategy in patients with
STEMI within 12 h of symptom onset, provided it can be performed
expeditiously (i.e. 120 min from STEMI diagnosis, Figures
2
and
3
) by
an experienced team. An experienced team includes not only inter-
ventional cardiologists but also skilled support staff. Lower mortality
rates among patients undergoing primary PCI are observed in centres
with a high volume of PCI procedures.
111
Real-life data confirm that
primary PCI is performed faster and results in lower mortality if per-
formed in high-volume centres.
112
Randomized clinical trials in high-
volume, experienced centres have repeatedly shown that, if delay to
treatment is similar, primary PCI is superior to fibrinolysis in reducing
mortality, reinfarction, or stroke.
113
–
116
However, in some circum-
stances, primary PCI is not an immediate option and fibrinolysis could
be initiated expeditiously. The extent to which the PCI-related time
delay diminishes the advantages of PCI over fibrinolysis has been
widely debated. Because no specifically designed study has addressed
Logistics of pre-hospital care
Recommendations
Class
a
Level
b
It is recommended that the pre-hospital
management of STEMI patients is based on
regional networks designed to deliver
reperfusion therapy expeditiously and effec-
tively, with efforts made to make primary
PCI available to as many patients as
possible.
100
I
B
It is recommended that primary PCI-capable
centres deliver a 24/7 service and are able
to perform primary PCI without
delay.
18
,
103
,
104
I
B
It is recommended that patients transferred
to a PCI-capable centre for primary PCI
bypass the emergency department and
CCU/ICCU and are transferred directly to
the catheterization laboratory.
92
,
107
–
110
I
B
It is recommended that ambulance teams
are trained and equipped to identify STEMI
(with use of ECG recorders and telemetry
as necessary) and administer initial therapy,
including fibrinolysis when applicable.
95
I
C
It is recommended that all hospitals and
EMS participating in the care of patients
with STEMI record and audit delay times
and work to achieve and maintain quality
targets.
105
–
107
I
C
It is recommended that EMS transfer STEMI
patients to a PCI-capable centre, bypassing
non-PCI centres.
I
C
It is recommended that EMS, emergency
departments, and CCU/ICCU have a writ-
ten updated STEMI management protocol,
preferably shared within geographic
networks.
I
C
It is recommended that patients presenting
to a non-PCI-capable hospital and awaiting
transportation for primary or rescue PCI
are attended in an appropriately monitored
area (e.g. the emergency department, CCU/
ICCU, or intermediate care unit).
I
C
24/7 = 24 h a day, 7 days a week; CCU = coronary care unit; ECG = electrocar-
diogram; EMS = emergency medical system; ICCU = intensive cardiac care unit;
PCI = percutaneous coronary intervention; STEMI = ST-segment elevation myo-
cardial infarction.
a
Class of recommendation.
b
Level of evidence.
Table 4
Definitions of terms related to reperfusion
therapy
ECG = electrocardiogram; EMS = emergency medical system; FMC = first medi-
cal contact; IRA = infarct-related artery; PCI = percutaneous coronary interven-
tion; STEMI = ST-segment elevation myocardial infarction.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
ESC Guidelines
131
Downloaded from https://academic.oup.com/eurheartj/article-abstract/39/2/119/4095042
by E-Library Insel user
on 07 February 2018

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
this issue, caution is needed when interpreting available data from
post hoc analyses. A PCI-related time delay potentially mitigating the
benefits of PCI has been calculated as 60 min
117
, 110 min,
118
and
120 min
119
in different studies. Registry data estimated this time limit
as 114 min for in-hospital patients
107
and 120 min in patients present-
ing in a non-PCI centre.
120
All these data are old and patients under-
going fibrinolysis did not undergo routine early angiography, which
improves outcomes in patients receiving fibrinolysis. The recent
STrategic Reperfusion Early After Myocardial infarction (STREAM)
trial randomized early STEMI presenters without the possibility of
immediate PCI to immediate fibrinolysis (followed by routine early
angiography) or transfer to primary PCI.
121
The median PCI-related
delay in this trial was 78 min, and there were no differences in clinical
outcomes. This Task Force recognizes the lack of contemporaneous
data to set the limit to choose PCI over fibrinolysis. For simplicity, an
absolute time from STEMI diagnosis to PCI-mediated reperfusion [i.e.
wire crossing of the infarct-related artery (IRA)] rather than a relative
PCI-related delay over fibrinolysis has been chosen. This limit is set to
Figure 3
Maximum target times according to reperfusion strategy selection in patients presenting via EMS or in a non-PCI centre. ECG = electro-
cardiogram; PCI = Percutaneous Coronary Intervention; STEMI = ST-segment elevation myocardial infarction. STEMI diagnosis is the time 0 for the
strategy clock. The decision for choosing reperfusion strategy in patients presenting via EMS (out-of-hospital setting) or in a non-PCI centre is based
on the estimated time from STEMI diagnosis to PCI-mediated reperfusion. Target times from STEMI diagnosis represent the maximum time to do
specific interventions.
a
if fibrinolysis is contra-indicated, direct for primary PCI strategy regardless of time to PCI.
b
10 min is the maximum target delay time from STEMI diagnosis to fibrinolytic bolus administration, however, it should be given as
soon as possible after STEMI diagnosis (after ruling out contra-indications).
132
ESC Guidelines
Downloaded from https://academic.oup.com/eurheartj/article-abstract/39/2/119/4095042
by E-Library Insel user
on 07 February 2018

120 min. Given the maximum limit of 10 min from STEMI diagnosis to
bolus of fibrinolytics (see below), the 120 min absolute time would
correspond to a PCI-related delay in the range of 110–120 min, being
in the range of the times identified in old studies and registries as the
limit delay to choose PCI.
107
,
117
–
120
If the reperfusion strategy is fibrinolysis, the goal is to inject the
bolus of fibrinolytics within 10 min from STEMI diagnosis. This time is
selected based on the median time from randomization to bolus
recorded in the STREAM trial, which was 9 min.
121
In previous ESC
STEMI guidelines,
122
the target time was 30 min, but this was calcu-
lated from FMC (as opposed to STEMI diagnosis). STEMI diagnosis
should occur within 10 min from FMC.
Figure
3
summarizes target times for patients presenting in the pre-
hospital setting or in a non-PCI centre.
To shorten time to treatment, fibrinolysis should be administered
in the pre-hospital setting if possible
98
,
121
,
123
(Figures
2
and
3
).
Patients should be transferred to a PCI-capable facility as soon as pos-
sible after bolus of lytics administration. Rescue PCI is indicated in the
case of failed fibrinolysis (i.e. ST-segment resolution < 50% within
60–90 min of fibrinolytic administration), or in the presence of hae-
modynamic or electrical instability, worsening ischaemia, or persis-
tent chest pain,
121
,
124
while a routine early PCI strategy is indicated
after successful fibrinolysis (preferably 2–24 h after fibrinolysis) (see
section 5.3).
125
–
130
Patients with a clinical presentation compatible with AMI and a
non-interpretable ST-segment on the ECG, such as those with bun-
dle branch block or ventricular pacing,
55
,
131
,
132
should undergo a pri-
mary PCI strategy.
There is general agreement that a primary PCI strategy should also
be followed for patients with symptoms lasting >12 h in the presence
of: (1) ECG evidence of ongoing ischaemia; (2) ongoing or recurrent
pain and dynamic ECG changes; and (3) ongoing or recurrent pain,
symptoms, and signs of heart failure, shock, or malignant arrhythmias.
However, there is no consensus as to whether PCI is also beneficial
in patients presenting >12 h from symptom onset in the absence of
clinical and/or electrocardiographic evidence of ongoing ischaemia. In
asymptomatic patients without persistent symptoms 12–48 h after
symptom onset, a small (n = 347) randomized study showed
improved myocardial salvage and 4 year survival in patients treated
with primary PCI compared with conservative treatment alone.
133
,
134
However, in stable patients with persistent occlusion of the IRA
3–28 days after MI, the large (n = 2166) Occluded Artery Trial
(OAT) revealed no clinical benefit from routine coronary interven-
tion with medical management, beyond that from medical manage-
ment alone.
135
,
136
A meta-analysis of trials testing whether late
recanalization of an occluded IRA is beneficial showed no benefit of
reperfusion.
137
Therefore, routine PCI of an occluded IRA in asymp-
tomatic patients >48 h after onset of symptoms is not indicated.
These patients should be managed like all patients with chronic total
occlusion, in which revascularization should be considered in the
presence of symptoms or objective evidence of viability/ischaemia in
the territory of the occluded artery.
1
Recommendations for reperfusion therapy
Recommendation
Class
a
Level
b
Reperfusion therapy is indicated in all
patients with symptoms of ischaemia
of <
_ 12 h duration and persistent ST-seg-
ment elevation.
119
,
138
I
A
A primary PCI strategy is recommended
over fibrinolysis within indicated
timeframes.
114
,
116
,
139
,
140
I
A
If timely primary PCI cannot be performed
after STEMI diagnosis, fibrinolytic therapy is
recommended within 12 h of symptom
onset in patients without
contraindications.
107
,
120
,
122
I
A
In the absence of ST-segment elevation, a
primary PCI strategy is indicated in patients
with suspected ongoing ischaemic symp-
toms suggestive of MI and at least one of
the following criteria present:
- haemodynamic instability or cardiogenic
shock
- recurrent or ongoing chest pain refrac-
tory to medical treatment
- life-threatening arrhythmias or cardiac
arrest
- mechanical complications of MI
- acute heart failure
- recurrent dynamic ST-segment or T-
wave changes, particularly with intermit-
tent ST-segment elevation.
I
C
Early angiography (within 24 h) is recom-
mended if symptoms are completely
relieved and ST-segment elevation is com-
pletely normalized spontaneously or after
nitroglycerin administration (provided there
is no recurrence of symptoms or ST-seg-
ment elevation).
I
C
In patients with time from symptom onset
>12 h, a primary PCI strategy is indicated in
the presence of ongoing symptoms sugges-
tive of ischaemia, haemodynamic instability,
or life-threatening arrhythmias.
141
I
C
A routine primary PCI strategy should be
considered in patients presenting late
(12–48 h) after symptom onset.
133
,
134
,
142
IIa
B
In asymptomatic patients, routine PCI of an
occluded IRA >48 h after onset of STEMI is
not indicated.
135
,
137
III
A
IRA = infarct-related artery; MI, myocardial infarction; PCI = percutaneous coro-
nary intervention; STEMI = ST-segment elevation myocardial infarction.
a
Class of recommendation.
b
Level of evidence.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
ESC Guidelines
133
Downloaded from https://academic.oup.com/eurheartj/article-abstract/39/2/119/4095042
by E-Library Insel user
on 07 February 2018

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Table
5
summarizes the important time targets in acute STEMI.
5.2 Primary percutaneous coronary
intervention and adjunctive therapy
5.2.1 Procedural aspects of primary percutaneous
coronary intervention
5.2.1.1 Access route
Over recent years, several studies have provided robust evidence in
favour of the radial approach as the default access site in ACS patients
undergoing primary PCI by experienced radial operators. The
Minimizing Adverse Haemorrhagic Events by TRansradial Access Site
and Systemic Implementation of angioX (MATRIX)
143
trial recruited
8404 ACS patients (48% STEMI) who were randomly allocated to
transradial or transfemoral access. Radial access was associated with
lower risks of access site bleeding, vascular complications, and need
for transfusion. Importantly, there was a significant mortality benefit
in patients allocated to the transradial access site, which reinforced
previous observations from the Radial Versus Femoral Access for
Coronary Intervention (RIVAL) access for coronary intervention
trial,
144
and the Radial Versus Femoral Randomized Investigation in
ST-Elevation Acute Coronary Syndrome (RIFLE-STEACS) trial.
145
No significant interaction was observed in the MATRIX trial between
the type of ACS and treatment benefit, suggesting that the results of
this investigation can be extended with confidence to the treatment
of patients with STEMI.
5.2.1.2 Stenting in primary percutaneous intervention
Coronary stenting is the technique of choice during primary PCI.
Compared with balloon angioplasty alone, stenting with a bare-metal
stent (BMS) is associated with a lower risk of reinfarction and target
vessel revascularization but is not associated with a reduction in the
mortality rate.
146
,
147
In primary PCI, drug-eluting stents (DES) reduce
the risk of repeated target vessel revascularization compared with
BMS.
148
New-generation DES have shown superior safety and preserved
or even improved efficacy compared with first-generation DES, in

tải về 4.91 Mb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn: