partial pressure of oxygen

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SBP
systolic blood pressure
s.c.
subcutaneous
SGLT2
sodium-glucose co-transporter-2
SPECT
single-photon emission computed tomography
STEMI
ST-segment elevation myocardial infarction
STREAM
STrategic Reperfusion Early After Myocardial
infarction
TIMI
Thrombolysis In Myocardial Infarction
TNK-tPA
Tenecteplase tissue plasminogen activator
TOTAL
Trial of Routine Aspiration Thrombectomy
with PCI versus PCI Alone in Patients with
STEMI
tPA
tissue plasminogen activator
UFH
unfractionated heparin
VALIANT
VALsartan In Acute myocardial iNfarcTion
VF
ventricular fibrillation
VT
ventricular tachycardia
24/7
24 h a day, seven days a week
1. Preamble
Guidelines summarize and evaluate available evidence with the aim of
assisting health professionals in selecting the best management strat-
egies for an individual patient with a given condition. Guidelines and
their recommendations should facilitate decision making of health
professionals in their daily practice. However, the final decisions con-
cerning an individual patient must be made by the responsible health
professional(s) in consultation with the patient and caregiver as
appropriate.
A great number of guidelines have been issued in recent years by
the European Society of Cardiology (ESC), as well as by other soci-
eties and organisations. Because of the impact on clinical practice,
quality criteria for the development of guidelines have been
established in order to make all decisions transparent to the user.
The recommendations for formulating and issuing ESC Guidelines
can be found on the ESC website (https://www.escardio.org/
Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Guidelines-development/
Writing-ESC-Guidelines). ESC Guidelines represent the official posi-
tion of the ESC on a given topic and are regularly updated.
Members of this Task Force were selected by the ESC, including
representation from its relevant ESC sub-specialty groups, in order
to represent professionals involved with the medical care of patients
with this pathology. Selected experts in the field undertook a com-
prehensive review of the published evidence for management of a
given condition according to ESC Committee for Practice Guidelines
(CPG) policy. A critical evaluation of diagnostic and therapeutic pro-
cedures was performed, including assessment of the risk–benefit
ratio. The level of evidence and the strength of the recommendation
of particular management options were weighed and graded accord-
ing to predefined scales, as outlined in Tables
1
and
2
.
The experts of the writing and reviewing panels provided declara-
tion of interest forms for all relationships that might be perceived as
real or potential sources of conflicts of interest. These forms were
compiled into one file and can be found on the ESC website (http://
www.escardio.org/guidelines). Any changes in declarations of interest
that arise during the writing period were notified to the ESC and
updated. The Task Force received its entire financial support from
the ESC without any involvement from the healthcare industry.
The ESC CPG supervises and coordinates the preparation of new
ESC Guidelines. The Committee is also responsible for the endorse-
ment process of these Guidelines. The ESC Guidelines undergo
extensive review by the CPG and external experts. After appropriate
revisions the Guidelines are approved by all the experts involved in
the Task Force. The finalized document is approved by the CPG for
publication in the European Heart Journal. The Guidelines were
developed after careful consideration of the scientific and medical
knowledge and the evidence available at the time of their dating.
Table 1
Classes of recommendations
ESC Guidelines
123
Downloaded from https://academic.oup.com/eurheartj/article-abstract/39/2/119/4095042
by E-Library Insel user
on 07 February 2018

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.
The task of developing ESC Guidelines also includes the creation
of educational tools and implementation programmes for the recom-
mendations including condensed pocket guideline versions, summary
slides, booklets with essential messages, summary cards for non-
specialists and an electronic version for digital applications (smart-
phones, etc.). These versions are abridged and thus, if needed, one
should always refer to the full text version, which is freely available
via the ESC website and hosted on the EHJ website. The National
Societies of the ESC are encouraged to endorse, translate and imple-
ment all ESC Guidelines. Implementation programmes are needed
because it has been shown that the outcome of disease may be
favourably influenced by the thorough application of clinical
recommendations.
Surveys and registries are needed to verify that real-life daily prac-
tice is in keeping with what is recommended in the guidelines, thus
completing the loop between clinical research, writing of guidelines,
disseminating them and implementing them into clinical practice.
Health professionals are encouraged to take the ESC Guidelines
fully into account when exercising their clinical judgment, as well as in
the determination and the implementation of preventive, diagnostic
or therapeutic medical strategies. However, the ESC Guidelines do
not override in any way whatsoever the individual responsibility of
health professionals to make appropriate and accurate decisions in
consideration of each patient’s health condition and in consultation
with that patient or the patient’s caregiver where appropriate and/or
necessary. It is also the health professional’s responsibility to verify
the rules and regulations applicable to drugs and devices at the time
of prescription.
2. Introduction
Updates on the management of patients presenting with ST-segment
elevation myocardial infarction (STEMI) should be based on sound
evidence, derived from well-conducted clinical trials whenever possi-
ble, or motivated expert opinion when needed. It must be recognized
that, even when excellent clinical trials have been undertaken, the
results are open to interpretation and treatments may need to be
adapted to take account of clinical circumstances and resources.
The present Task Force has made an important effort to be as
aligned as possible with the other ESC Guidelines
1
–
6
and consensus
documents, including the simultaneously published update on dual
antiplatelet therapy (DAPT),
7
for consistency in the ESC Guidelines
strategy. The levels of evidence and the strengths of recommenda-
tion of particular treatment options were weighed and graded
according to pre-defined scales, as outlined in Tables
1
and
2
. Despite
recommendations with a level of evidence being based on expert
opinion, this Task Force decided to add references to guide the
reader regarding data that were taken into consideration for these
decisions in some cases.
2.1 Definition of acute myocardial
infarction
The term acute myocardial infarction (AMI) should be used when
there is evidence of myocardial injury (defined as an elevation of car-
diac troponin values with at least one value above the 99th percentile
upper reference limit) with necrosis in a clinical setting consistent
with myocardial ischaemia.
8
For the sake of immediate treatment
strategies such as reperfusion therapy, it is usual practice to designate
patients with persistent chest discomfort or other symptoms sugges-
tive of ischaemia and ST-segment elevation in at least two contiguous
leads as STEMI. In contrast, patients without ST-segment elevation at
presentation are usually designated as having a non-ST-segment ele-
vation myocardial infarction (MI) (NSTEMI) and separate guidelines
have recently been developed for these.
2
Some patients with MI
develop Q-waves (Q-wave MI), but many do not (non-Q-wave MI).
In addition to these categories, MI is classified into various types,
based on pathological, clinical, and prognostic differences, along with
different treatment strategies (see the Third Universal Definition of
MI document,
8
which will be updated in 2018). Despite the fact that
the majority of STEMI patients are classified as a type 1 MI (with evi-
dence of a coronary thrombus), some STEMIs fall into other MI
types.
8
MI, even presenting as STEMI, also occurs in the absence of
obstructive coronary artery disease (CAD) on angiography.
9
–
12
This
type of MI is termed ‘myocardial infarction with non-obstructive cor-
onary arteries’ (MINOCA) and is discussed in Chapter 9 of this
document.
2.2 Epidemiology of ST-segment
elevation myocardial infarction
Worldwide, ischaemic heart disease is the single most common cause
of death and its frequency is increasing. However, in Europe, there
has been an overall trend for a reduction in ischaemic heart disease
mortality over the past three decades.
13
Ischaemic heart disease now
accounts for almost 1.8 million annual deaths, or 20% of all deaths in
Europe, although with large variations between countries.
14
The relative incidences of STEMI and NSTEMI are decreasing and
increasing, respectively.
15
,
16
Probably the most comprehensive
European STEMI registry is found in Sweden, where the incidence
rate of STEMI was 58 per 100 000 per year in 2015.
17
In other
European countries, the incidence rate ranged from 43 to 144 per
100 000 per year.
18
Similarly, the reported adjusted incidence rates
from the USA decreased from 133 per 100 000 in 1999 to 50 per
100 000 in 2008, whereas the incidence of NSTEMI remained con-
stant or increased slightly.
19
There is a consistent pattern for STEMI
to be relatively more common in younger than in older people, and
more common in men than in women.
17
,
20
The mortality in STEMI patients is influenced by many factors,
among them advanced age, Killip class, time delay to treatment,
Table 2
Levels of evidence
124
ESC Guidelines
Downloaded from https://academic.oup.com/eurheartj/article-abstract/39/2/119/4095042
by E-Library Insel user
on 07 February 2018

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presence of emergency medical system (EMS)-based STEMI net-
works, treatment strategy, history of MI, diabetes mellitus, renal fail-
ure, number of diseased coronary arteries, and left ventricular
ejection fraction (LVEF). Several recent studies have highlighted a fall
in acute and long-term mortality following STEMI in parallel with
greater use of reperfusion therapy, primary percutaneous coronary
intervention (PCI), modern antithrombotic therapy, and secondary
prevention.
14
,
21
,
22
Nevertheless, mortality remains substantial; the in-
hospital mortality of unselected patients with STEMI in the national
registries of the ESC countries varies between 4 and 12%,
23
while
reported 1-year mortality among STEMI patients in angiography
registries is approximately 10%.
24
,
25
Although ischaemic heart disease develops on average 7–10 years
later in women compared with men, MI remains a leading cause of
death in women. Acute coronary syndrome (ACS) occurs three to
four times more often in men than in women below the age of
60 years, but after the age of 75, women represent the majority of
patients.
26
Women tend to present more often with atypical symp-
toms, up to 30% in some registries,
27
and tend to present later than
men.
28
,
29
It is therefore important to maintain a high degree of aware-
ness for MI in women with potential symptoms of ischaemia. Women
also have a higher risk of bleeding complications with PCI. There is an
ongoing debate regarding whether outcomes are poorer in women,
with several studies indicating that a poorer outcome is related to
older age and more comorbidities among women suffering MI.
26
,
30
,
31
Some studies have indicated that women tend to undergo fewer inter-
ventions than men and receive reperfusion therapy less fre-
quently.
26
,
32
,
33
These guidelines aim to highlight the fact that women
and men receive equal benefit from a reperfusion strategy and STEMI-
related therapy, and that both genders must be managed in a similar
fashion.
3. What is new in the 2017
version?

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