particularly those who are intolerant of ACE inhibitors

Figure 5
“Do not forget” interventions in STEMI patients undergoing a primary PCI strategy. ACE = angiotensin-converting enzyme; DAPT = dual
antiplatelet therapy; DES = drug eluting stent; ECG = electrocardiogram; echo = echocardiogram; ED = emergency department; HF = heart failure;
i.v. = intravenous; IRA = infarct related artery; LVEF = left ventricular ejection fraction; MRA = mineralcorticoid receptor antagonist; PCI = percuta-
neous coronary intervention; STEMI = ST-segment elevation myocardial infarction; UFH = Unfractionated heparin.
Mostly prescribed interventions (class I, green, and IIa, yellow) are presented along with the expected timing of delivery. Solid lines represent recur-
rent (daily) intervention. Double-arrowed dashed lines represent a time-window in which the intervention can be delivered.
1
Aspirin loading dose: 150–300 mg chewed or 75–250 mg intravenous (in patients not already on an aspirin maintenance dose).
2
Prasugrel loading dose: 60 mg. Ticagrelor loading dose: 180 mg. If there are contra-indications for prasugrel/ticagrelor or these are not
available, a loading dose of clopidogrel (600 mg) is indicated.
3
If the interventional cardiologist is not expert in radial access, the femoral route is then preferred.
4
Enoxaparin or bivalirudin are alternatives to unfractionated heparin (Class IIa A).
5
Aspirin maintenance dose: 75–100 mg oral.
6
Prasugrel maintenance dose: 10 mg once daily. Ticagrelor maintenance dose: 90 mg twice daily. If there are contra-indications for pra-
sugrel/ticagrelor or these are not available, clopidogrel maintenance (75 mg daily) is indicated.
a
90 min represents the maximum target time to PCI-mediated reperfusion. For patients presenting in a PCI-centre, this target time is
60 min.
b
Prolongation of ticagrelor (60 mg twice daily) in addition to aspirin may be considered for up to 36 months in patients at high ischaemic
risk who have tolerated DAPT without a bleeding complication.
154
ESC Guidelines
Downloaded from https://academic.oup.com/eurheartj/article-abstract/39/2/119/4095042
by E-Library Insel user
on 07 February 2018

Figure 6
“Do not forget” interventions in STEMI patients undergoing a successful fibrinolysis strategy. ACE = angiotensin-converting enzyme;
DAPT = dual antiplatelet therapy; DES = drug eluting stent; ECG = electrocardiogram; echo = echocardiogram; HF = heart failure; i.v. = intravenous;
IRA = infarct related artery; LVEF = left ventricular ejection fraction; MRA = mineralcorticoid receptor antagonist; PCI = percutaneous coronary
intervention; STEMI = ST-segment elevation myocardial infarction; UFH = Unfractionated heparin.
Mostly prescribed interventions (class I, green, and IIa, light yellow) are presented along with the expected timing of delivery. Solid lines represent
recurrent (daily) intervention. Double-arrowed dashed lines represent a time-window in which the intervention can be delivered.
1
Enoxaparin dose: 30 mg i.v. bolus followed by 1 mg/kg subcutaneous every 12 hours (dose adjustment for
75 years and renal insuffi-
ciency is presented in Table
9
). Unfractionated heparin is an alternative to enoxaparin.
2
Aspirin loading dose: 150–300 mg chewed or 75–250 mg intravenous.
3
Clopidogrel loading dose: 300 mg oral (75 mg in
 75 years).
4
Aspirin maintenance dose: 75–100 mg oral
5
Clopidogrel maintenance therapy: 75 mg daily.
6
48 hours after fibrinolysis, switch to prasugrel/ticagrelor may be considered in PCI-treated patients.
ESC Guidelines
155
Downloaded from https://academic.oup.com/eurheartj/article-abstract/39/2/119/4095042
by E-Library Insel user
on 07 February 2018

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
8.1 Myocardial dysfunction
8.1.1
Left ventricular dysfunction
See Web Addenda.
8.1.2
Right ventricular involvement
See Web Addenda.
8.2 Heart failure
8.2.1
Clinical presentations
See Web Addenda.
8.2.2
Management
Patients with heart failure should be under continuous monitoring
of heart rhythm, blood pressure, and urinary output. The mecha-
nism of heart failure should be assessed early by physical examina-
tion, ECG, echocardiography, and (when not rapidly controlled)
with invasive haemodynamic monitoring, and corrected as soon as
possible.
Patients with pulmonary congestion and SaO
2
<90% or partial
pressure of oxygen (PaO
2
) <60 mmHg (8.0 kPa) require oxygen
therapy and SaO
2
monitoring to correct hypoxaemia, with a tar-
get of 95%, and may require periodic blood-gas assessment. Initial
pharmacological treatment includes i.v. loop diuretics (e.g. furose-
mide 20–40 mg i.v. with repeated doses at intervals as needed
according to clinical evolution and diuresis) and, if blood pressure
allows it, i.v. nitrates, avoiding hypotension or excessive falls in
blood pressure. The early use of beta-blockers, ACE inhibitors/
ARBs, and MRA is recommended in the absence of hypotension,
hypovolaemia, or renal dysfunction. Causal treatment is essential.
Coronary revascularization should be performed early when sig-
nificant CAD is still present. Rhythm disturbances, valvular dys-
function, and hypertension should be corrected as soon as
possible. Hypertension should be treated promptly with oral ACE
inhibitors/ARBs and i.v. nitrates. In very severe cases, sodium
nitroprusside infusion may be necessary. Persistent myocardial
ischaemia should be treated with early coronary revascularization.
Atrial and ventricular dysrhythmias, and valvular dysfunction or
Recommendations for the management of left ventricular dysfunction and acute heart failure in ST-elevation myocar-
dial infarction
Recommendations
Class
a
Level
b
ACE inhibitor (or if not tolerated, ARB) therapy is indicated as soon as haemodynamically stable for all patients with
evidence of LVEF <
_40% and/or heart failure to reduce the risk of hospitalization and death.
390
,
396
,
412
,
413
I
A
Beta-blocker therapy is recommended in patients with LVEF <
_40% and/or heart failure after stabilization, to reduce the risk
of death, recurrent MI, and hospitalization for heart failure.
358
–
361
,
414
–
416
I
A
An MRA is recommended in patients with heart failure and LVEF <
_40% with no severe renal failure or hyperkalaemia to reduce
the risk of cardiovascular hospitalization and death.
397
I
B
Loop diuretics are recommended in patients with acute heart failure with symptoms/signs of fluid overload to improve
symptoms.
I
C
Nitrates are recommended in patients with symptomatic heart failure with SBP >90 mmHg to improve symptoms and
reduce congestion.
I
C
Oxygen is indicated in patients with pulmonary oedema with SaO
2
<90% to maintain a saturation >95%.
I
C
Patient intubation is indicated in patients with respiratory failure or exhaustion, leading to hypoxaemia, hypercapnia, or acidosis,
and if non-invasive ventilation is not tolerated.
I
C
Non-invasive positive pressure ventilation (continuous positive airway pressure, biphasic positive airway pressure) should
be considered in patients with respiratory distress (respiratory rate >25 breaths/min, SaO
2
<90%) without
hypotension.
410
,
411
,
417
–
419
IIa
B
Intravenous nitrates or sodium nitroprusside should be considered in patients with heart failure and elevated SBP to control
blood pressure and improve symptoms.
IIa
C
Opiates may be considered to relieve dyspnoea and anxiety in patients with pulmonary oedema and severe dyspnoea.
Respiration should be monitored.
6
,
408
IIb
B
Inotropic agents may be considered in patients with severe heart failure with hypotension refractory to standard medical
treatment.
IIb
C
ACE = angiotensin-converting enzyme; ARB = angiotensin II receptor blocker; LV = left ventricular; LVEF = left ventricular ejection fraction; MRA = mineralocorticoid receptor
antagonist; SaO
2
= arterial oxygen saturation; SBP = systolic blood pressure; STEMI = ST-segment elevation myocardial infarction.
a
Class of recommendation.
b
Level of evidence.
156
ESC Guidelines
Downloaded from https://academic.oup.com/eurheartj/article-abstract/39/2/119/4095042
by E-Library Insel user
on 07 February 2018

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
mechanical complications, should be treated as appropriate (see
specific sections in this document).
Severely symptomatic patients with pulmonary congestion may
also need i.v. morphine to reduce dyspnoea and anxiety, but rou-
tine use is not recommended due to concerns about its safety, as
it may induce nausea and hypopnea.
408
,
409
Non-invasive positive
pressure ventilation (continuous positive airway pressure, bipha-
sic positive airway pressure) or high-flow nasal cannula is effective
in treating pulmonary oedema and should be considered in
patients with respiratory distress (respiratory rate >25 breaths/
min, SaO
2
<90%) and started soon.
410
,
411
Endotracheal intubation
and ventilatory support may be required in patients unable to
achieve adequate oxygenation, or in those with excess respiratory
work or evidence of hypercapnia due to respiratory exhaustion.
Ultrafiltration to reduce fluid overload may be considered in
patients who are refractory to diuretics, especially in patients with
hyponatraemia.
In patients with heart failure and adequate blood pressure
(SBP >90 mmHg), but a severe reduction in cardiac output resulting
in compromised vital organ perfusion not responding to standard
therapy, treatment with dobutamine or levosimendan may
be considered. However, the clinical evidence of levosimendan in
cardiogenic shock is limited. Further details on the management
of acute heart failure can be found in the 2016 ESC Guidelines
for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure.
6
8.2.2.1 Management of hypotension
In patients with hypotension and normal perfusion without evidence
of congestion or volume overload (i.e. collapsible inferior vena cava),
gentle volume loading should be attempted after ruling out complica-
tions such as mechanical or severe mitral regurgitation, with central
pressure monitoring. Bradycardia or tachyarrhythmias should be cor-
rected or controlled. In patients with RV infarction, volume overload-
ing should be avoided because it might worsen haemodynamics.
420
If hypotension persists, inotropic therapy, preferably with dobut-
amine, may be considered.
420
8.2.2.2 Management of cardiogenic shock
Cardiogenic shock is defined as persistent hypotension (SBP
<90 mmHg) despite adequate filling status with signs of hypoperfu-
sion. It complicates 6–10% of all STEMI cases and remains a leading
cause of death, with in-hospital mortality rates
50%.
421
Shock is also
considered to be present if i.v. inotropes and/or mechanical support
are needed to maintain an SBP >90 mmHg. In STEMI patients present-
ing with cardiogenic shock in which PCI-mediated reperfusion is esti-
mated to occur >120 min, immediate fibrinolysis and transfer to a PCI
centre should be considered. In these cases, upon arrival at the PCI
centre, emergent angiography is indicated, regardless of the
ST resolution and the time from fibrinolysis administration. It is usually
associated with extensive LV damage, but may occur in RV infarction.
Cardiogenic shock characterization and management do not necessa-
rily need invasive haemodynamic monitoring, but ventricular and valve
function should be urgently evaluated by transthoracic echocardiogra-
phy and associated mechanical complications ruled out.
422
–
426
The first step in patients with cardiogenic shock is to identify
the mechanism and to correct any reversible cause such as hypo-
volaemia, drug-induced hypotension, or arrhythmias; alternatively,
initiate the treatment of potential specific causes, such as mechani-
cal complications or tamponade.
Treatments include immediate reperfusion, with primary PCI
whenever possible,
248
,
427
and complete revascularisation if multives-
sel disease is present. In addition, patients at the highest risk for devel-
opment of shock might benefit from an early transfer to tertiary
centres
before
the
onset
of
haemodynamic
instability.
Antithrombotic therapy does not differ from that in any STEMI
patient. The specificities of the management of low-output cardio-
genic shock associated with RV infarction are mentioned in the Web
Addenda.
Invasive monitoring with an arterial line is recommended.
6
A
pulmonary artery catheter may be considered, in order to per-
form a careful adjustment of filling pressures and assessment of
cardiac output or in cases of shock of unexplained cause.
Hypovolaemia should be ruled out first and corrected with fluid
loading. Pharmacological therapy aims to improve organ perfusion
by increasing cardiac output and blood pressure. Diuretic therapy
is
recommended
when
adequate
perfusion
is
attained.
Intravenous inotropic agents or vasopressors are usually required
to maintain an SBP >90 mmHg, and to increase cardiac output and
improve vital organ perfusion. Dobutamine is the initial therapy
for patients with predominant low cardiac output, whereas nore-
pinephrine may be safer and more effective than dopamine in
patients with cardiogenic shock and severe hypotension.
428
Levosimendan may be considered as an alternative, especially
for patients on chronic beta-blocker therapy, because its
inotropic effect is independent of beta-adrenergic stimulation.
Phosphodiesterase III inhibitors are not recommended in STEMI
patients.
IABP counterpulsation does not improve outcomes in patients
with STEMI and cardiogenic shock without mechanical complica-
tions,
177
nor does it significantly limit infarct size in those with
potentially large anterior MIs.
175
Therefore, routine IABP coun-
terpulsation cannot be recommended, but may be considered for
haemodynamic support in selected patients (i.e. severe mitral
insufficiency or ventricular septal defect). A small exploratory trial
studying the Impella CP percutaneous circulatory support device
did not find any benefit compared with IABP in AMI complicated
by cardiogenic shock.
429
Mechanical LV assist devices (LVADs), including percutaneous
short-term mechanical circulatory support devices (i.e. intra-cardiac
axial flow pumps and arterial-venous extracorporeal membrane oxy-
genation), have been used in patients not responding to standard
therapy, including inotropes, fluids, and IABP, but evidence regarding
their benefits is limited.
430
Therefore, short-term mechanical
circulatory support may be considered as a rescue therapy in order
to stabilize the patients and preserve organ perfusion (oxygenation)
as a bridge to recovery of myocardial function, cardiac transplanta-
tion, or even LV assist device destination therapy on an individual
basis.
431
,
432
ESC Guidelines
157
Downloaded from https://academic.oup.com/eurheartj/article-abstract/39/2/119/4095042
by E-Library Insel user
on 07 February 2018

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
8.3 Management of arrhythmias and
conduction disturbances in the acute
phase
Arrhythmias and conduction disturbances are common during the
early hours of STEMI and are also important prognostic factors.
438
Despite increased awareness and improved basic and advanced life
support, the incidence of sudden cardiac death, mainly due to fast
ventricular tachycardia (VT) and VF in the pre-hospital phase,
remains high.
438
,
439
Early reperfusion therapy reduces the risk of ven-
tricular arrhythmias and cardiovascular death.
440
,
441
The presence of
life-threatening arrhythmias requires an urgent need for a fast and
complete revascularization in STEMI.
438
,
442
The evidence for benefits
of antiarrhythmic drugs in STEMI patients is limited and negative
effects of antiarrhythmic drugs on early mortality have been demon-
strated.
439
Careful use of antiarrhythmic drugs is generally recom-
mended and alternative treatment options such as electrical
cardioversion, a ‘wait and see’ strategy for arrhythmias with no or
moderate haemodynamic relevance, or in selected cases cardiac pac-
ing and catheter ablation, should be considered. Correction of elec-
trolyte imbalances and early treatment with beta-blockers, ACE
inhibitors/ARBs, and statins is recommended.
438
,
443
8.3.1
Supraventricular arrhythmias
The most frequent supraventricular arrhythmia is AF, with up to
21% of STEMI patients affected.
444
AF may be pre-existing, first-
time detected, or of new onset. Patients with AF have more
comorbidities and are at higher risk for complications.
445
In many
cases, the arrhythmia is well tolerated and no specific treatment is
required, other than anticoagulation.
5
Prompt treatment is
required in acute haemodynamic instability. There is scarce infor-
mation indicating preferences for rate control over rhythm control
in this situation.
446
Electrical cardioversion should be considered
but early recurrence of AF is frequent after successful cardiover-
sion. Acute rhythm control with antiarrhythmic drugs is limited to
the use of amiodarone.
5
,
444
Adequate rate control can be accom-
plished by administration of beta-blockers.
438
,
446
In patients with
extensive myocardial damage or severe LV dysfunction, rate con-
trol is more safely achieved with i.v. digoxin with or without con-
comitant
administration
of
i.v.
amiodarone.
When
co-
administering i.v. digoxin and amiodarone, close monitoring for
digoxin toxicity is necessary as digoxin serum concentrations may
be increased. Several, but not all, studies have suggested that new-
onset AF may be reduced by beta-blockers, ACE inhibitors/ARBs,
and also early-onset statin therapy.
444
Patients with AF and risk fac-
tors for thromboembolism should be adequately treated with
chronic oral anticoagulation.
5
STEMI patients with documented AF
have worse short- and long-term prognoses when compared with
patients in sinus rhythm.
445
,
447
Presence of AF is associated with a
higher reinfarction rate, higher stroke rate, higher risk for heart fail-
ure, and may also increase the risk for sudden cardiac
death.
444
,
445
,
448
Of note, also transient, self-terminating AF during
STEMI relates to a significantly higher stroke rate during long-term
follow-up.
445
,
448
Recommendations for the management of cardio-
genic shock in ST-elevation myocardial infarction
Recommendations
Class
a
Level
b
Immediate PCI is indicated for patients with
cardiogenic shock if coronary anatomy is
suitable. If coronary anatomy is not suitable
for PCI, or PCI has failed, emergency CABG
is recommended.
248
I
B
Invasive blood pressure monitoring with an
arterial line is recommended.
I
C
Immediate Doppler echocardiography is
indicated to assess ventricular and valvular
functions, loading conditions, and to detect
mechanical complications.
I
C
It is indicated that mechanical complications
are treated as early as possible after discus-
sion by the Heart Team.
I
C
Oxygen/mechanical respiratory support is
indicated according to blood gases.
I
C
Fibrinolysis should be considered in patients
presenting with cardiogenic shock if a pri-
mary PCI strategy is not available within
120 min from STEMI diagnosis and mechani-
cal complications have been ruled out.
IIa
C
Complete revascularization during the index
procedure should be considered in patients
presenting with cardiogenic shock.
IIa
C
Intra-aortic balloon pumping should be con-
sidered in patients with haemodynamic
instability/cardiogenic shock due to mechan-
ical complications.
IIa
C
Haemodynamic assessment with pulmonary
artery catheter may be considered for con-
firming diagnosis or guiding therapy.
433
IIb
B
Ultrafiltration may be considered for
patients with refractory congestion, who
failed to respond to diuretic-based
strategies.
434
–
436
IIb
B
Inotropic/vasopressor agents may be con-
sidered for haemodynamic stabilization.
IIb
C
Short-term mechanical support
c
may be
considered in patients in refractory shock.
IIb
C
Routine intra-aortic balloon pumping is not
indicated.
177
,
437
III
B
CABG = coronary artery bypass graft surgery; ECLS = extracorporeal life sup-
port; ECMO = extracorporeal membrane oxygenation; PCI = percutaneous cor-
onary intervention; STEMI = ST-segment elevation myocardial infarction.
a
Class of recommendation.
b
Level of evidence.
c
Percutaneous cardiac support devices, ECLS, and ECMO.
158
ESC Guidelines
Downloaded from https://academic.oup.com/eurheartj/article-abstract/39/2/119/4095042
by E-Library Insel user
on 07 February 2018

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
8.3.2
Ventricular arrhythmias
The incidence of VT and VF has declined over recent decades,
most probably due to the uptake of reperfusion strategies and the
early use of beta-blockers.
3
However, 6–8% of patients still
develop haemodynamically significant VT or VF during this
phase.
439
The typical arrhythmia presentation is unstable, fre-
quently polymorphic, and relatively fast VT, often degenerating
into VF. Urgent reperfusion is most important as ischaemia often
triggers these arrhythmias.
72
Beta-blockers are recommended if no
contraindications exist.
346
,
347
,
350
,
454
Repetitive electrical cardiover-
sion or defibrillation may be necessary.
455
If there is no sufficient
control, i.v. administration of amiodarone is recommended.
439
,
456
In case of contraindications to amiodarone, i.v. lidocaine may be
considered, although no studies comparing superiority of
either drug in STEMI patients are available. The prognostic role of
early VT/VF within the first 48 h of STEMI is still controversial.
Available data suggest that patients with early VT/VF have
increased 30-day mortality but no increased long-term arrhythmic
risks.
442
,
457
,
458
VT or VF may occur at the time of restoration of coronary blood
flow (reperfusion arrhythmias). No specific antiarrhythmic drug
therapy is necessary due to the benign long-term course.
Ventricular premature beats are very frequent on the first day of
the acute phase and complex arrhythmias (multiform complexes,
short runs, or the R-on-T phenomenon) are common. Their value
as predictors of VF is questionable and no specific therapy is
required. Sustained VT or VF outside the early phase (usually 48 h
after STEMI onset) not triggered by recurrent ischaemia has a poor
prognostic implication, and evaluation for ICD implantation for sec-
ondary prevention of sudden cardiac death is recommended
according to current guidelines.
3
Primary prevention of sudden car-
diac death with the ICD within 40 days after MI in the absence of
VT/VF is generally not indicated.
3
Patients should be re-evaluated
for ICD implantation 6–12 weeks after revascularization, although
those with pre-existing impaired LVEF may be considered for ICD
implantation for primary prevention even within the early post-
infarction period.
3
,
438
Some patients may develop electrical storm and/or incessant VT
despite complete revascularization and treatment with antiarrhyth-
mic drugs. Overdrive stimulation may help to control this situation;
however, recurrence of VT/VF upon cessation of stimulation is fre-
quent and catheter ablation of such triggers appears to be the only
treatment option. Successful radiofrequency ablation has been
shown to abolish recurrent VT/VF.
459
–
461
Management of atrial fibrillation
Recommendations
Class
a
Level
b
Acute rate control of AF
Intravenous beta-blockers are indicated for
rate control if necessary and there are no
clinical signs of acute heart failure or
hypotension.
449
I
C
Intravenous amiodarone is indicated for rate
control if necessary in the presence of con-
comitant acute heart failure and no
hypotension.
450
I
C
Intravenous digitalis should be considered
for rate control if necessary in the presence
of concomitant acute heart failure and
hypotension.
451
IIa
B
Cardioversion
Immediate electrical cardioversion is indi-
cated when adequate rate control cannot
be achieved promptly with pharmacological
agents in patients with AF and ongoing
ischaemia, severe haemodynamic compro-
mise, or heart failure.
I
C
Intravenous amiodarone is indicated to pro-
mote electrical cardioversion and/or
decrease risk for early recurrence of AF
after electrical cardioversion in unstable
patients with recent onset AF.
I
C
In patients with documented de novo AF
during the acute phase of STEMI, long-term
oral anticoagulation should be considered
depending on CHA
2
DS
2
-VASc score and
taking concomitant antithrombotic therapy
into account.
5
,
444
IIa
C
Digoxin is ineffective in converting recent
onset AF to sinus rhythm and is not indi-
cated for rhythm control.
452
,
453
III
A
Calcium channel blockers and beta-blockers
including sotalol are ineffective in converting
recent onset AF to sinus rhythm.
453
III
B
Prophylactic treatment with antiarrhythmic
drugs to prevent AF is not indicated.
438
,
444
III
B
AF = atrial fibrillation; CHA
2
DS
2
-VASc = Cardiac failure, Hypertension, Age
75
(Doubled), Diabetes, Stroke (Doubled) – VAScular disease, Age 65–74 and Sex
category (Female); STEMI = ST-segment elevation myocardial infarction.
a
Class of recommendation.
b
Level of evidence.
ESC Guidelines
159
Downloaded from https://academic.oup.com/eurheartj/article-abstract/39/2/119/4095042
by E-Library Insel user
on 07 February 2018

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
8.3.3
Sinus bradycardia and atrioventricular block
Sinus bradycardia is common in the first hours of STEMI, especially in
inferior MI. In some cases, opioids are responsible.
468
It often
requires no treatment. If accompanied by severe hypotension, sinus
bradycardia should be treated with i.v. atropine. Second-degree type
I (Mobitz I or Wenckebach) AV block is usually associated with infe-
rior wall MI and seldom causes adverse haemodynamic effects. If so,
atropine should be used first; if it fails, pacing should be instituted.
Agents that slow AV conduction (such as beta-blockers, digitalis,
verapamil, or amiodarone) should be used with caution. Second-
degree type II (Mobitz II) AV block and complete AV block may be
indications for pacing. AV sequential pacing should be considered in
patients with complete AV block, RV infarction, and haemodynamic
compromise. Revascularization should be considered in patients with
AV block who have not yet received reperfusion therapy (e.g. late
arrival).
AV block associated with inferior wall infarction is usually supra-
Hisian and usually resolves spontaneously or after reperfusion. AV
block associated with anterior wall MI is usually infra-Hisian and has a
high mortality rate due to the extensive myocardial necrosis. The
development of a new bundle branch block or hemiblock usually indi-
cates extensive anterior MI. A transvenous pacing electrode should
be inserted in the presence of advanced AV block with a low escape
rhythm, as described above, and considered if bifascicular or trifascic-
ular block develops. Indications for pacing are outlined in detail in the
ESC Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization
therapy.
469
Management of ventricular arrhythmias and conduc-
tion disturbances in the acute phase
Recommendations
Class
a
Level
b
Intravenous beta-blocker treatment is indicated
for patients with polymorphic VT and/or VF unless
contraindicated.
462
,
463
I
B
Prompt and complete revascularization is recom-
mended to treat myocardial ischaemia that may
be present in patients with recurrent VT and/or
VF
71
,
72
I
C
Intravenous amiodarone is recommended for
treatment of recurrent polymorphic VT.
3
I
C
Correction of electrolyte imbalances (especially
hypokalaemia and hypomagnesemia) is recom-
mended in patients with VT and/or VF.
3
I
C
In cases of sinus bradycardia with haemodynamic
intolerance or high degree AV block without
stable escape rhythm:
 i.v. positive chronotropic medication (epinephrine,
vasopressin, and/or atropine) is indicated
I
C
 temporary pacing is indicated in cases of failure to
respond to positive chronotropic medication
I
C
 urgent angiography with a view to revasculariza-
tion is indicated if the patient has not received pre-
vious reperfusion therapy.
I
C
Intravenous amiodarone should be considered for
recurrent VT with haemodynamic intolerance
despite repetitive electrical cardioversion.
438
IIa
C
Transvenous catheter pace termination and/or
overdrive pacing should be considered if VT can-
not be controlled by repetitive electrical
cardioversion.
IIa
C
Radiofrequency catheter ablation at a specialized
ablation centre followed by ICD implantation
should be considered in patients with recurrent
VT, VF, or electrical storm despite complete
revascularization and optimal medical therapy.
IIa
C
Recurrent VT with haemodynamic repercussion
despite repetitive electrical cardioversion may be
treated with lidocaine if beta-blockers, amiodar-
one, and overdrive stimulation are not effective/
applicable.
438
IIb
C
Prophylactic treatment with antiarrhythmic drugs
is not indicated and may be harmful.
464
,
465
III
B
Asymptomatic and haemodynamically irrelevant
ventricular arrhythmias should not be treated
with antiarrhythmic drugs.
III
C
AV = atrioventricular; i.v. = intravenous; ICD = implantable cardioverter defibril-
lator; VF = ventricular fibrillation; VT = ventricular tachycardia.
a
Class of recommendation.
b
Level of evidence.
Long-term management of ventricular arrhythmias
and risk evaluation for sudden death
Recommendations
Class
a
Level
b
ICD therapy is recommended to reduce sudden
cardiac death in patients with symptomatic heart
failure (NYHA class II–III) and LVEF <
_35% despite
optimal medical therapy for >3 months and
6 weeks after MI, who are expected to survive
for at least 1 year with good functional
status.
3
,
466
,
467
I
A
ICD implantation or temporary use of a wearable
cardioverter defibrillator may be considered <40
days after MI in selected patients (incomplete
revascularization, pre-existing LVEF dysfunction,
occurrence of arrhythmias >48 h after STEMI
onset, polymorphic VT or VF).
IIb
C
ICD = implantable cardioverter defibrillator; LVEF = left ventricular ejection frac-
tion; MI = myocardial infarction; NYHA = New York Heart Association; STEMI =
ST-segment elevation myocardial infarction; VF = ventricular fibrillation; VT =
ventricular tachycardia.
a
Class of recommendation.
b
Level of evidence.
160
ESC Guidelines
Downloaded from https://academic.oup.com/eurheartj/article-abstract/39/2/119/4095042
by E-Library Insel user
on 07 February 2018

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
8.4 Mechanical complications
Mechanical complications may occur in the first days following
STEMI, although incidence has fallen significantly in the era of primary
PCI. Mechanical complications are life-threatening and need prompt
detection and management. Sudden hypotension, recurrence of
chest pain, new cardiac murmurs suggestive of mitral regurgitation or
ventricular septal defect, pulmonary congestion, or jugular vein dis-
tension should raise suspicion. Immediate echocardiographic assess-
ment is needed when mechanical complications are suspected. A full
section describing mechanical complications can be found in the
Web Addenda.
8.4.1
Free wall rupture
See Web Addenda.
8.4.2
Ventricular septal rupture
See Web Addenda.
8.4.3
Papillary muscle rupture
See Web Addenda.
8.5 Pericarditis
Three major pericardial complications may occur: early infarct-
associated pericarditis, late pericarditis or post-cardiac injury
(Dressler syndrome), and pericardial effusion. These are expanded
upon in the Web Addenda.
8.5.1
Early and late (Dressler syndrome)
infarct-associated pericarditis
See Web Addenda.
8.5.2
Pericardial effusion
See Web Addenda.
9. Myocardial infarction with
non-obstructive coronary arteries
A sizeable proportion of MIs, ranging between 1–14%, occur in the
absence of obstructive (>50% stenosis) CAD.
10
,
11
The demonstra-
tion of non-obstructive (<50%) CAD in a patient presenting with
symptoms suggestive of ischaemia and ST-segment elevation or
equivalent does not preclude an atherothrombosis aetiology, as
thrombosis is a very dynamic phenomenon and the underlying athe-
rosclerotic plaque can be non-obstructive.
The diagnostic criteria of MINOCA are presented in Table
10
.
MINOCA is a working diagnosis and should lead the treating physician
to investigate underlying causes. Failure to identify the underlying cause
may result in inadequate and inappropriate therapy in these patients.
The description of the pathophysiology of the different aetiological
entities leading to MINOCA is beyond the scope of the present
document, and has been extensively described and defined in posi-
tion papers from the ESC
12
and in dedicated review papers.
10
,
11
MINOCA patients can fulfil the criteria for both MI type 1 and type 2
according to the universal definition of MI.
8
There are disparate aeti-
ologies causing MINOCA and they can be grouped into: (1)
secondary to epicardial coronary artery disorders (e.g. atheroscler-
otic plaque rupture, ulceration, fissuring, erosion, or coronary dissec-
tion with non-obstructive or no CAD) (MI type 1); (2) imbalance
between oxygen supply and demand (e.g. coronary artery spasm and
coronary embolism) (MI type 2); (3) coronary endothelial dysfunc-
tion (e.g. microvascular spasm) (MI type 2); and (4) secondary to
myocardial disorders without involvement of the coronary arteries
(e.g. myocarditis
470
or Takotsubo syndrome). The last two entities
may mimic MI but are better classified as myocardial injury condi-
tions. The identification of the underlying cause of MINOCA should
lead to specific treatment strategies. Although the outcome of
MINOCA strongly depends on the underlying cause, its overall prog-
nosis is serious, with a 1 year mortality of about 3.5%.
10
To determine the cause of MINOCA, the use of additional diag-
nostic tests beyond coronary angiography is recommended. In gen-
eral, after ruling out obstructive CAD in a patient presenting with
STEMI, an LV angiogram or echocardiography should be considered
in the acute setting to assess wall motion or pericardial effusion. In
addition, if any of the possible aetiologies described above is sus-
pected, additional diagnostic tests may be considered.
CMR is a very helpful imaging technique due to its unique non-
invasive tissue characterization, allowing the identification of wall
motion abnormalities, presence of oedema, and myocardial scar/fib-
rosis presence and pattern. Performance of CMR within 2 weeks
after onset of symptoms should be considered to increase the diag-
nostic accuracy of the test for identifying the aetiological cause of
MINOCA.
471
–
473
10. Assessment of quality of care
There is a wide practice gap between optimal and actual care
for patients with STEMI in hospitals around the world.
474
,
475
To
reduce this gap and improve quality of care, it is recommended that
STEMI networks and their individual components establish measura-
ble quality indicators, systems to measure and compare these indica-
tors, perform routine audits, and implement strategies to ensure that
every patient with STEMI receives the best possible care according
to accepted standards and has the best possible outcomes
Table 10
Diagnostic criteria for myocardial infarction
with non-obstructive coronary arteries (adapted from
Agewall et al
12
)
AMI = acute myocardial infarction; IRA = infarct-related artery; MINOCA = myo-
cardial infarction with non-obstructive coronary arteries.
ESC Guidelines
161
Downloaded from https://academic.oup.com/eurheartj/article-abstract/39/2/119/4095042
by E-Library Insel user
on 07 February 2018

Figure 7
Diagnostic test flow chart in MINOCA. CMR = Cardiac Magnetic Resonance; IVUS = IntraVascular UltraSound; LV = Left Ventricle;
MINOCA = Myocardial Infarction with Non-Obstructed Coronary Arteries; OCT = Optical Coherence Tomography; STEMI = ST segment
Elevation Myocardial Infarction; TOE = Trans-Oesofageal Echocardiography; TTE = Trans-Thoracic Echocardiography. Takotsubo syndrome cannot
be diagnosed with certainty in the acute phase as the definition requires follow up imaging to document recovery of left ventricular function. IVUS
and OCT frequently show more atherosclerotic plaque than may be appreciated on angiography. They also increase sensitivity for dissection. If intra-
coronary imaging is to be performed, it is appropriate to carry out this imaging at the time of the acute cardiac catheterization, after diagnostic angiog-
raphy. Patients should be made aware of the additional information the test can provide and the small increase in risk associated with intracoronary
imaging.
1 • Provocative testing for coronary artery spasm might be considered in selected patients with a recent AMI with suspected vasospas-
tic angina. Provocative manoeuvres have to be always performed by operators with experience and not necessarily in the acute phase
of STEMI.
2 • Clinically suspected myocarditis by ESC Task Force criteria = No angiographic stenosis
50% plus non ischemic pattern on CMR.
Definite myocarditis by ESC Task Force criteria = No angiographic stenosis
50% plus endomyocardial biopsy confirmation (histology,
immunohistology, polymerase-chain reaction based techniques to search for genome of infectious agents, mainly viruses).
162
ESC Guidelines
Downloaded from https://academic.oup.com/eurheartj/article-abstract/39/2/119/4095042
by E-Library Insel user
on 07 February 2018

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
(see Web Addenda). Quality indicators are intended to measure and
compare the quality of health service provision and serve as a founda-
tion for quality improvement initiatives.
476
Proposed quality indica-
tors to assess the quality of the care for patients are presented in
Table
11
.
Expanded text about quality indicators can be found in the Web
Addenda.
11. Gaps in the evidence and areas
for future research
Despite the great advances in STEMI management over recent deca-
des, important areas of uncertainty persist that should be explored in
the future. Here, we identify some, but not all, specific areas that
should be addressed within the next few years.
Table 11
Quality indicators
ACE = angiotensin-converting enzyme; ARB = angiotensin II receptor blocker; DAPT = dual antiplatelet therapy; ECG = electrocardiogram; GRACE = Global Registry of
Acute Coronary Events; IRA = Infarct-related artery; LVEF = left ventricular ejection fraction; PCI = percutaneous coronary intervention; STEMI = ST-segment elevation myo-
cardial infarction.
ESC Guidelines
163
Downloaded from https://academic.oup.com/eurheartj/article-abstract/39/2/119/4095042
by E-Library Insel user
on 07 February 2018

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Public awareness and emergency care
The very early stages of STEMI are the most vulnerable time, when
most sudden cardiac deaths occur. Public campaigns aiming to
increase early alerting of patients with ischaemic symptoms should
clearly state that the safest way to alert is to call the EMS. While
selected centres and geographic areas have made great progress in
ensuring high-quality rapid care for STEMI patients with routine pre-
alert of the interventional team, there remains a need for streamlining
of (pre-)hospital management in a homogeneous fashion worldwide,
including rural areas. Educational programmes and cross-country
exchange of experiences should help in this matter.
The selection of a 120 min from STEMI diagnosis to PCI-mediated
reperfusion as the cut-off to choose PCI or fibrinolysis is based on
relatively old registries and trials with different treatment strategies
from those presented in this document. The identification of the best
cut-off timing to choose a strategy is of extreme importance.
Reduction of ischaemia/reperfusion
injury
Final infarct size is one of the best predictors of long-term adverse
events in STEMI survivors. The introduction of a specific infarct-
limiting therapy in clinical practice might have a massive clinical and
socioeconomic impact. Several strategies, including pharmacological
and mechanical therapies, have shown a reduction of infarct size by
reducing ischaemia/reperfusion injury (including MVO) in experimen-
tal and small-scale clinical trials, but to date no large trial has demon-
strated a clinical benefit. One potential reason for this poor
translation is the difficulty of securing funds to conduct proper large-
scale clinical trials in this context.
Refinement of (acute and long-term)
antithrombotic regimes
Antithrombotic therapy is the cornerstone of the pharmacological
approach in STEMI. Despite major recent advances, important ques-
tions remain unaddressed. What is the best acute and maintenance
antithrombotic regimen in patients who have an indication for oral
anticoagulants? What is the best timing for the loading dose of oral
P2Y
12
inhibitors and what are the best strategies for i.v. antithrom-
botic therapies? What is the role of potent P2Y
12
inhibitors in
patients undergoing fibrinolysis? What is the real role of aspirin in this
new era of potent antiplatelet agents and low dose anticoagulation?
What is the best duration of maintenance therapy with P2Y
12
inhibi-
tors as single or multiple antithrombotic regimens?
Beta-blockers and ACE inhibitors
Although research regarding these classes of drugs was intense sev-
eral decades ago, more recently, there has been a lack of properly
powered clinical trials. The best timing for initiation (and route of
administration) of beta-blockers is still not well established. The role
of maintenance beta-blocker therapy is well established for patients
with heart failure and/or low LVEF, but its clinical value for the rest of
STEMI has not been prospectively tested in dedicated clinical trials of
reperfused patients. Similar limitations apply to the use of mainte-
nance ACE inhibitors.
Post-STEMI risk stratification
The optimal therapeutic strategy to minimize the risk of sudden
death in patients who develop VT or VF during or early after STEMI
is not entirely clear. Despite the clinical benefit of ICDs in patients
with low LVEF and reduced functional class weeks after STEMI being
well established, there is a need for better sudden death risk stratifi-
cation algorithms.
The best management of non-IRA lesions should be addressed.
Unresolved issues are the best criteria to guide PCI (angiography,
FFR, or assessment of plaque vulnerability) and the best timing for
complete revascularization if indicated (during index PCI or staged,
including staged during hospitalization vs. after discharge).
Shock and left ventricular assist devices
Severe heart failure and shock are among the most important nega-
tive prognostic predictors in patients with STEMI. In addition to
urgent revascularization of IRA and standard medical therapies for
pre- and afterload reduction, there is limited evidence for the system-
atic use of inotropic and vasopressor agents as well as mechanical
support. Similarly, the benefit of routine complete revascularization
during the index PCI procedure has not been formally demonstrated.
The use of IABP has not met prior expectations of benefit, while LV
assist devices and ECMO are increasingly popular but have not been
sufficiently evaluated in clinical trials. Systematic evaluation of phar-
macological and interventional strategies and LV assist devices for
patients with shock are urgently needed.
Myocardial repair/rescue
The effectiveness and safety of novel therapies able to replace dead
myocardium or prevent poor remodelling (e.g. cell therapy or gene
therapy) is an unfulfilled promise. There is a strong need for basic
research studies to better understand the biological processes
involved in cardiac development and repair, in order for these to be
strong grounds to translate studies into clinically relevant animal
models and finally into humans.
Need for observational data and real-
world evidence
In order to understand shortcomings and challenges in clinical prac-
tice, for quality assessment and for benchmarking, unselected and
validated registries and clinical databases are needed. In this docu-
ment, we have specified quality indicators intended to measure and
compare the quality of health service provision and serve as a founda-
tion for quality improvement initiatives. Their effects on procedural
and clinical outcomes need to be evaluated.
164
ESC Guidelines
Downloaded from https://academic.oup.com/eurheartj/article-abstract/39/2/119/4095042
by E-Library Insel user
on 07 February 2018

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Need for pragmatic real-life clinical trials
One major limitation of highly selective controlled clinical trials is
their applicability in the real world. Strict inclusion criteria, tailored
management, and very close follow-up results in a bias that precludes
universal implementation. An opportunity is the implementation of
pragmatic clinical trials including registry-based randomized clinical
trials.
477
These trials are less selective and less expensive alternatives
to classical ones, especially for therapies used in clinical practice.
12. Key messages
(1)
Epidemiology of STEMI: Although the rate of mortality associated
with ischaemic heart disease have reduced in Europe over the last
few decades, this is still the single most common cause of death
worldwide. The relative incidences of STEMI and NSTEMI are
decreasing and increasing, respectively. Despite the decline in
acute and long-term death associated with STEMI, in parallel with
the widespread use of reperfusion, mortality remains substantial.
The in-hospital mortality rates of unselected patients with STEMI
in national European registries vary between 4–12%.
(2)
Gender aspects: Women tend to receive reperfusion therapy and
other evidence-based treatments less frequently and/or in a
delayed way than men. It is important to highlight that women and
men receive equal benefit from a reperfusion and other STEMI-
related therapies, and so both genders must be managed equally.
(3)
ECG and STEMI diagnosis: In some cases, patients may have coro-
nary artery occlusion/global ischaemia in the absence of character-
istic ST elevation (e.g. bundle branch block, ventricular pacing,
hyperacute T-waves, isolated ST-depression in anterior leads, and/
or universal ST depression with ST-elevation in aVR). In patients
with the mentioned ECG changes and clinical presentation com-
patible with ongoing myocardial ischaemia, a primary PCI strategy
(i.e. urgent angiography and PCI if indicated) should be followed.
(4)
Reperfusion strategy selection: STEMI diagnosis (defined as the
time at which the ECG of a patient with ischaemic symptoms is
interpreted as presenting ST-segment elevation or equivalent) is
the time zero in the reperfusion strategy clock. STEMI patients
should undergo a primary PCI strategy unless the anticipated abso-
lute time from STEMI diagnosis to PCI-mediated reperfusion
is > 120 min, when fibrinolysis should be initiated immediately (i.e.
within 10 min of STEMI diagnosis).
(5)
STEMI management networks: Coordination between EMS and
hospitals with common written protocols is at the centre of
STEMI management. EMS should transfer patients to 24/7 high-
volume PCI centres irrespective of whether the primary treatment
strategy is PCI or pre-hospital fibrinolysis. EMS should always alert
the PCI centre immediately after selection of the reperfusion strat-
egy. Patient transfer to the PCI centre should bypass the emer-
gency department.
(6)
Cardiac arrest and reperfusion strategy: Patients with ST-elevation
on post-resuscitation ECG should undergo a primary PCI strategy.
In cases without ST-segment elevation on post-resuscitation ECG
but with a high suspicion of ongoing myocardial ischaemia, urgent
angiography should be done within 2 h after a quick evaluation to
exclude non-coronary causes. In all cases, the decision to perform
urgent coronary angiography should take into account factors
associated with poor neurological outcome.
(7)
Technical aspects during primary PCI: Routine radial access and
routine DES implant is the standard of care during primary PCI.
Routine
thrombus
aspiration
or
deferred
stenting
are
contraindicated.
(8)
Management of non-IRA lesions: Treatment of severe stenosis
(evaluated either by angiography or FFR) should be considered
before hospital discharge (either immediately during the index PCI
or staged at a later time). In cardiogenic shock, non-IRA PCI should
be considered during the index procedure.
(9)
Antithrombotic therapy: Anticoagulants and DAPT are the cor-
nerstone of the pharmacological approach in the acute phase of
STEMI. Primary PCI: unfractionated heparin (enoxaparin or bivalir-
udin may be alternatives), and loading dose of aspirin and prasu-
grel/ticagrelor. Fibrinolysis: enoxaparin (unfractionated heparin
may be alternative), and loading dose of aspirin and clopidogrel.
Maintenance therapy in the majority of patients is based on one
year DAPT in the form of aspirin plus prasugrel/ticagrelor.
(10)
Early care: After reperfusion therapy, patients should be moni-
tored for at least 24 h. Early ambulation and early discharge are the
best option in uncomplicated patients. Consequently, time for
implementing secondary prevention is limited highlighting the
importance of close collaboration between all stakeholders.
(11)
Special patient subsets: Patients taking oral anticoagulants with
renal insufficiency and/or the elderly represent a challenge in terms
of optimal antithrombotic therapy. Special attention should be
paid to dose adjustment of some pharmacological strategies in
these subsets. Patients with diabetes and those not undergoing
reperfusion represent another subset of patients that require addi-
tional attention.
(12)
Imaging in STEMI: Non-invasive imaging is very important for the
acute and long-term management of STEMI patients.
(13)
MINOCA: A sizeable proportion of STEMI patients do not present
significant coronary artery stenosis on urgent angiography. It is
important to perform additional diagnostic tests in these patients
to identify the aetiology and tailor appropriate therapy, which may
be different from typical STEMI.
(14)
Quality indicators: In some cases, there is a gap between optimal
guideline-based treatment and actual care of STEMI patients. In
order to reduce this gap, it is important to measure established
quality indicators to audit practice and improve outcomes in real-
life. The use of well-defined and validated quality indicators to
measure and improve STEMI care is recommended.
ESC Guidelines
165
Downloaded from https://academic.oup.com/eurheartj/article-abstract/39/2/119/4095042
by E-Library Insel user
on 07 February 2018

13. Evidenced-based ‘to do and not to do’ messages from the Guidelines
Recommendations
Recommendations for initial diagnosis
Class
a
Level
b
Twelve-lead ECG recording and interpretation is indicated as soon as possible at the point of FMC, with a maximum target
delay of 10 min.
I
B
ECG monitoring with defibrillator capacity is indicated as soon as possible in all patients with suspected STEMI.
I
B
Recommendations for relief of hypoxaemia and symptoms
Routine oxygen is not recommended in patients with SaO
2
90%.
III
B
Recommendations for cardiac arrest
A primary PCI strategy is recommended in patients with resuscitated cardiac arrest and an ECG consistent with STEMI.
I
B
Targeted temperature management is indicated early after resuscitation of cardiac arrest patients who remain unresponsive.
I
B
Pre-hospital cooling using a rapid infusion of large volumes of cold i.v. fluid immediately after return of spontaneous circulation
is not recommended.
III
B
Recommendations for logistics of pre-hospital care
It is recommended that the pre-hospital management of STEMI patients is based on regional networks designed to deliver
reperfusion therapy expeditiously and effectively, with efforts made to make primary PCI available to as many patients as
possible.
I
B
It is recommended that primary PCI-capable centres deliver a 24/7 service and are able to perform primary PCI without delay.
I
B
It is recommended that patients transferred to a PCI-capable centre for primary PCI bypass the emergency department and
CCU/ICCU and are transferred directly to the catheterization laboratory.
I
B
Recommendations for reperfusion therapy
Reperfusion therapy is indicated in all patients with symptoms of ischaemia of <
_ 12 h duration and persistent ST-segment
elevation.
I
A
If primary PCI cannot be performed in a timely way after STEMI diagnosis, fibrinolytic therapy is recommended within 12 h of
symptom onset in patients without contraindications.
I
A
In asymptomatic patients, routine PCI of an occluded IRA >48 h after onset of STEMI is not indicated.
III
A
Recommendations for procedural aspects of the primary PCI strategy
Primary PCI of the IRA is indicated.
I
A
Stenting is recommended (over balloon angioplasty) for primary PCI.
I
A
Stenting with new-generation DES is recommended over BMS for primary PCI.
I
A
Radial access is recommended over femoral access if performed by an experienced radial operator.
I
A
Routine use of thrombus aspiration is not recommended.
III
A
Routine use of deferred stenting is not recommended.
III
B
Recommendations for periprocedural and post-procedural antithrombotic therapy in patients undergoing primary PCI
A potent P2Y
12
inhibitor (prasugrel or ticagrelor), or clopidogrel if these are not available or are contraindicated, is recom-
mended before (or at latest at the time of) PCI and maintained over 12 months unless there are contraindications such as
excessive risk of bleeding.
I
A
Continued
166
ESC Guidelines
Downloaded from https://academic.oup.com/eurheartj/article-abstract/39/2/119/4095042
by E-Library Insel user
on 07 February 2018

Aspirin oral or i.v. (if unable to swallow) is recommended as soon as possible for all patients without contraindications.
I
B
Fondaparinux is not recommended for primary PCI.
III
B
Recommendations for Fibrinolytic therapy
When fibrinolysis is the reperfusion strategy, it is recommended to initiate this treatment as soon as possible after STEMI diag-
nosis, preferably in the pre-hospital setting.
I
A
A fibrin-specific agent (i.e. tenecteplase, alteplase, or reteplase) is recommended.
I
B
Oral or i.v. aspirin is indicated.
I
B
Clopidogrel is indicated in addition to aspirin.
I
A
Anticoagulation is recommended in patients treated with lytics until revascularization (if performed) or for the duration of hos-
pital stay up to 8 days. The anticoagulant can be:
I
A
 Enoxaparin i.v. followed by s.c. (preferred over UFH).
I
A
 UFH given as a weight-adjusted i.v. bolus followed by infusion.
I
B
Transfer to a PCI-capable centre following fibrinolysis is indicated in all patients immediately after fibrinolysis.
I
A
Emergency angiography and PCI if indicated is recommended in patients with heart failure/shock.
I
A
Rescue PCI is indicated immediately when fibrinolysis has failed (<50% ST-segment resolution at 60–90 min) or at any time in
the presence of haemodynamic or electrical instability, or worsening ischaemia.
I
A
Angiography and PCI of the IRA, if indicated, is recommended between 2–24 h after successful fibrinolysis.
I
A
Emergency angiography and PCI if needed is indicated in the case of recurrent ischaemia or evidence of reocclusion after initial
successful fibrinolysis.
I
B
Recommendations for imaging and stress testing in STEMI patients
Routine echocardiography during hospital stay to assess resting LV and RV function, detect early post-MI mechanical complica-
tions, and exclude LV thrombus is recommended in all patients.
I
B
Recommendations for behavioural aspects after STEMI
It is recommended to identify smokers and provide repeated advice on stopping, with offers to help with the use of follow-up
support, nicotine replacement therapies, varenicline, and bupropion individually or in combination.
I
A

tải về 4.91 Mb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn: