Mẫu số 01-bhyt cộng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam độc Lập-Tự do-Hạnh phúc



tải về 9.85 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu19.08.2016
Kích9.85 Kb.
Mẫu số 01-BHYT
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc Lập-Tự do-Hạnh phúc



Bản khai cá nhân

đề nghị hưởng chế độ bảo hiểm y tế

theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011

của Thủ tướng chính phủ

Họ và tên: ………………………………….Nam, nữ……………………………….

Năm sinh: ……………………………………………………………………………

Nguyên quán: ………………………………………………………………………

Chỗ ở hiện nay: ………………………………………………………………………

Thuộc đối tượng( quân nhân, công nhân viên chức, cán bộ xã, thanh niên xung phong…)…………………………………………………………………………….

Nhập ngũ, thanh gia công tác ngày ………..tháng ……… năm ………

Phục viên, xuất ngũ; thôi việc ngày ………...tháng ……….năm ………

Nghề nghiệp sau khi phục viên, xuất ngũ thôi việc:…………………………………

Hiện nay đang hưởng chế độ gì: hưu trí, bệnh binh, thương binh,chất độc hoá học, mất sức lao động hàng tháng: ……………………………………………………….

Đã được hưởng chế độ trợ cấp hàng tháng, một lần theo quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011 của Thủ tướng chính phủ theo Quyết định số ……………….

ngày …….tháng ……… năm 20………của ……………………………………….

Tôi chưa được cấp thẻ bảo hiểm y tế, đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét cấp thẻ bảo hiểm y tế. Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.



Xác nhận của UBND xã (phường):

Nội dung đã kê khai trên và chữ ký của

ông (bà)…………………………………

là đúng.


…………ngày tháng năm

TM. UBND

Chủ tịch

Ngày…….tháng…..năm…….

Người khai

(ký, ghi rõ họ và tên)

: sites -> default -> files -> thutuchanhchinh
thutuchanhchinh -> BÁo cáo quy hoạch vùng sản xuất vải an toàn tỉnh bắc giang đẾn năM 2020 (Thuộc dự án nâng cao chất lượng, an toàn sản phẩm nông nghiệp và phát triển chương trình khí sinh học ) Cơ quan chủ trì
thutuchanhchinh -> CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc ĐĂng ký thất nghiệP
thutuchanhchinh -> CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc TỜ khai của ngưỜi hưỞng trợ CẤP
thutuchanhchinh -> Mẫu số 1: Ban hành kèm theo Thông tư số 19/2003/tt-blđtbxh ngày 22 tháng 9 năm 2003 của Bộ Lao động Thương binh và Xã hội Tên đơn vị Số V/v Đăng ký nội quy lao động CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc
thutuchanhchinh -> Phụ lục 1: Mẫu Đơn đề nghị cấp (cấp lại, sửa đổi, bổ sung, gia hạn) giấy phép thành lập cơ sở hỗ trợ nạn nhân
thutuchanhchinh -> PHỤ LỤC 1 MẪu văn bảN ĐĂng ký hoạT ĐỘng giáo dục nghề nghiệp trình đỘ SƠ CẤP
thutuchanhchinh -> Mẫu 1c cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc
thutuchanhchinh -> CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập – Tự do – Hạnh phúc BẢn khai cá nhâN
thutuchanhchinh -> Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 28/2013/ttlt-blđtbxh-bqp ngày 22/10/2013 của Liên bộ Lao động tb&XH, Bộ Quốc phòng
thutuchanhchinh -> Mẫu số 01/ƯĐgd tờ khai đỀ nghị giải quyếT ƯU ĐÃi trong giáo dụC ĐÀo tạO




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2019
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương