Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 28/2013/ttlt-blđtbxh-bqp ngày 22/10/2013 của Liên bộ Lao động tb&XH, Bộ Quốc phòng

(Xác nhận nơi cư trú và chữ ký người khai)

.....................................................................................................................

2. Họ và tên ……………….. chức danh ………

3. …………………
B. Nội dung: Xem xét đề nghị xác nhận thương binh, người hưởng chính sách như thương binh đối với

Ông (bà):………………....................Năm sinh………………

Nguyên quán: ………………………………………………….……

Trú quán: ……………………………………………………………

Tham gia cách mạng ngày .........tháng..........năm.........

Đã bị thương ngày .........tháng..........năm.........

Cấp bậc chức vụ khi bị thương:………………………………….

Đơn vị, cơ quan khi bị thương:……………………………………

Nơi bị thương:.....................................................................

Trường hợp bị thương: .........................................................

Các ý kiến tham gia:...................

Kết quả đề nghị của Hội đồng:

- Số thành viên nhất trí là: (tỷ lệ: )

- Số thành viên không nhất trí: (tỷ lệ )

Trường hợp của ông (bà) …….......… đủ điều kiện xác nhận thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét xác nhận./.

1. Ông (bà):..................................., chức vụ...........................; Chủ tịch hội đồng

2. Ông (bà):..................................., chức vụ...........................;

3. Ông (bà):...................................,

4. Ông (bà):...................................,

NỘI DUNG

Tiến hành kiểm tra thực thể đối với ông(bà)

Ông (bà):…………..……………………… Sinh năm

Nguyên quán:……………………..……………………………

Trú quán:…………………….………………………………………....

Ngày nhập ngũ hoặc tham gia cách mạng...................., xuất ngũ...................., tái ngũ................., phục viên hoặc nghỉ hưu........................

1. Thời gian, địa điểm bị thương lần 1:

- Vết thương thứ nhất......................*..................................................

2. Thời gian, địa điểm bị thương lần 2:

- Vết thương thứ hai......................*..................................................

3...............................................................................................................

Biên bản kết thức vào hồi..........giờ........ cùng ngày, các thành phần cùng ký tên.

CÁC THÀNH VIÊN ( ký tên, đóng dấu( nếu có))

CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG ( ký tên, đóng dấu)

-…;