5. Cơ sở nguyên nhân (Điền số liệu: Tổng số vụ/mắc/chết):
|
1. Gia đình
2. Cơ sở cung cấp bữa ăn
- Tại chỗ
- Nơi khác
|
..../....../....
..../....../....
..../....../....
|
3. Nhà hàng
4. Nhà trẻ
5. Bếp ăn tập thể
6. Khách sạn
|
..../....../....
..../....../....
..../....../....
..../....../....
|
7. Đám cưới/ đám giỗ
8. Bếp ăn trường học
9. Thức ăn đường phố
10. Khác
|
..../....../....
..../....../....
..../....../....
..../....../....
|
6. Căn nguyên gây ngộ độc:
|
Tháng (V/M/C)
Căn nguyên
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
Cộng (V/M/C)
|
1. Vi sinh vật
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.1. Vi khuẩn
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Salmonella
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- S.aureus
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Cl . botulinum
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- E. coli
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- C . perfringens
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- B . cereus
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Y . enterocolitica
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Cambylobacter
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Vibrio cholerae
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Vi khuẩn khác
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.2. Virus
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.3. Đơn bào - KST
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.4. Độc tố nấm mốc
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Hoá chất
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.1. HCBVTV
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.2. Phụ gia
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.3. Kim loại nặng
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.4.HC khác
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Độc tố tự nhiên
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.1. Trong thực vật
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Nấm độc
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Sắn
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Măng
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Lá ngón
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Khác
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.2.Trong động vật
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Nhuyễn thể
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Cá nóc
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Cóc
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Khác
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Thực phẩm hư hỏng biến chất
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng(1+2+3+4) (V/M/C)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. Tình hình kiểm tra - xét nghiệm:
|
|
1. Bệnh phẩm từ người mắc
|
2. Bệnh phẩm từ người lành
|
3. Thực phẩm
|
4. Dụng cụ, đồ đựng, bao gói
|
5. Khác
|
- Số vụ có
|
|
|
|
|
|
- Số vụ không
|
|
|
|
|
|
8. Số vụ, ăn, mắc, chết, đi viện:
|
|
0 - 4 tuổi
|
5 - 14 tuổi
|
15 - 49 tuổi
|
> 50 tuổi
|
Cộng
|
- Tổng số vụ
|
|
|
|
|
|
- Tổng số ăn
|
|
|
|
|
|
- Tổng số mắc
|
|
|
|
|
|
- Tổng số chết
|
|
|
|
|
|
- Tổng số đi viện
|
|
|
|
|
|
9. Đánh giá và kiến nghị:
|