Tiêu sợi huyết trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp có đoạn st chênh lên ở người cao tuổi phần II
Kết hợp điều trị tiêu sợi huyết và ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa
tải về 448.57 Kb.
|
| 4.4. Kết hợp điều trị tiêu sợi huyết và ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa:
Các thử nghiệm lâm sàng gần đây đã khảo sát sự kết hợp của thuốc TSH với thuốc ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa và heparin trọng lượng phân tử thấp và cho thấy có nhiều lợi ích hơn dùng TSH đơn thuần. Các nhà nghiên cứu đã đưa ra giả thuyết rằng thêm ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa với điều trị TSH ở mức liều thấp sẽ làm cải thiện tình trạng tưới máu cũng như biến chứng xuất huyết. Cả hai thử nghiệm ASSENT-3 và GUSTO-V đã thử dùng cách tiếp cận này trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng. [26], [61] Trong thử nghiệm GUSTO-V, 16.588 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên dùng reteplase liều chuẩn so với retepalse dùng nửa liều kết hợp đủ liều abciximab. Trong khi lợi ích của điều trị kết hợp được thấy ở nhóm bệnh nhân ≤ 75 tuổi thì có xu hướng gia tăng tỉ lệ tử vong được thấy ở người cao tuổi khi điều trị với phác đồ kết hợp. Tỉ lệ xuất huyết nội sọ cũng có xu hướng gia tăng hơn ở người >75 tuổi điều trị với phác đồ kết hợp so với reteplase đơn thuần (OR 1.91; CI 0.95-3.94). Có một sự tương tác ý nghĩa giữa điều trị và tuổi cao cho biến chứng xuất huyết nội sọ. Trong thử nghiệm ASSENT-3, 6.095 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên một trong ba chế độ điều trị sau: TNK liều chuẩn và enoxaparin, TNK nửa liều với heparin không phân đoạn điều chỉnh theo cân nặng và truyền abciximab liên tục 12 giờ hoặc TNK liều chuẩn với heparin không phân đoạn điều chỉnh theo cân nặng. Mặc dù lợi ích của điều trị kết hợp được thấy ở bệnh nhân ≤75 tuổi, nhưng ở nhóm bệnh nhân >75 tuổi thì không có sự khác biệt ý nghĩa giữa 3 nhóm điều trị dựa trên sự kết hợp các tiêu chí an toàn (tử vong tại thời điểm 30 ngày, tái nhồi máu hoặc thiếu máu cơ tim cục bộ trơ với điều trị, xuất huyết nội sọ hoặc xuất huyết nặng khác). Có xu hướng gia tăng tỉ lệ tử vong tại thời điểm 30 ngày trong số những bệnh nhân điều trị TNK và abciximab so với những bệnh nhân được điều trị với TNK và heparin không phân đoạn hoặc TNK và heparin trọng lượng phân tử thấp. Với những phát hiện này, các nhà nghiên cứu của thử nghiệm ASSENT-3 đã kết luận rằng "sự thận trọng nên được thực hiện khi điều trị kết hợp abciximab với thuốc TSH ở người cao tuổi bị NMCT cấp". Sự thận trọng hơn khi dùng kết hợp với thuốc kháng đông và kháng kết tập tiểu cầu cũng đã được cho thấy trong thử nghiệm ASSENT-3 PLUS [66]. Trong thử nghiệm ngẫu nhiên này, 1.639 bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên được dùng TSH trước nhập viện với hoặc là heparin không phân đoạn hoặc là enoxaparin. Trong khi enoxaparin giảm nguy cơ tái nhồi máu cơ tim so với heparin không phân đoạn thì cái giá phải trả cho kết quả này là sự gia tăng ý nghĩa tỉ lệ xuất huyết. Tỉ lệ xuất huyết nội sọ gia tăng gần 10 lần trong số những người cao tuổi khi điều trị kết hợp enoxaparin và TNK (so với TNK và heparin không phân đoạn). Để được an toàn, đặc biệt trong số những người cao tuổi, không dùng ức chế IIb/IIIa và cũng không dùng heparin trọng lượng phân tử thấp thêm vào chế độ điều trị TNK chuẩn hoặc reteplase với heparin không phân đoạn. Trong thử nghiệm "Enoxaparin so với heparin không phân đoạn với TSH trong điều trị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên (ExTRACT-TIMI-25) đã điều chỉnh lại liều enoxaparin cho người cao tuổi (≥75 tuổi) và những người có bệnh thận nặng (độ thanh thải creatinin <30 ml/phút) khi so sánh với heparin không phân đoạn [7]. Tiêu chí hợp nhất về lợi ích lâm sàng thì tốt hơn với enoxaparin trong toàn bộ dân số nghiên cứu và có xu hướng có lợi cho người ≥75 tuổi. Mặc dù giảm nguy cơ tương đối lớn hơn ở người trẻ, nhưng giảm nguy cơ tuyệt đối thì tương tự ở người trẻ và người cao tuổi. Tuy nhiên, tỉ lệ xuất huyết nặng vẫn còn cao với enoxaparin trong toàn bộ dân số (1,4% cho heparin không phân đoạn so với 2,1% cho enoxaparin, p<0.001), nhưng trong nhóm người cao tuổi thì không có sự khác biệt (2,9% cho heparin không phân đoạn so với 3,3% cho enoxaparin, p=0,52), cho thấy rằng giảm liều thì sẽ thành công trong việc hạn chế xuất huyết liên quan tới heparin. Trong một phân tích gộp từ các thử nghiệm lâm sàng phân ngẫu nhiên bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên dùng clopidogrel hoặc aspirin cho thấy rằng xuất huyết không khác biệt ý nghĩa cho nhóm heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc heparin không phân đoạn khi dùng kết hợp với điều trị TSH [46]. Ý tưởng thêm điều trị kháng tiểu cầu với TSH cũng được quan tâm trong nghiên cứu này. Việc thêm clopidogrel với asprin ở bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên được nghiên cứu qua 2 thử nghiệm, một thử nghiệm không chọn bất kì bệnh nhân nào >75 tuổi [46]. Thử nghiệm còn lại cho thấy dùng clopidogrel mà không có liều tải cùng với aspirin có lợi ích vượt hơn hẳn giả dược trong giảm tỉ lệ tử vong, NMCT hoặc đột quỵ trong toàn bộ dân số nghiên cứu, nhưng không có giảm ý nghĩa ở bất kì phân nhóm nào kể cả phân theo nhóm tuổi [16]. Có sự gia tăng tình trạng xuất huyết khi điều trị với chế độ kháng kết tập tiểu cầu kép nhưng không có xu hướng khác biệt trên nguy cơ của ngươi cao tuổi. Các thuốc mới hơn cũng đã đưa vào điều trị. Thử nghiệm OASIS-6 nghiên cứu về fondaparinux, một loại thuốc ức chế yếu tố Xa mới, cùng với chế độ điều trị chuẩn cho bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên. Thuốc mới này cho thấy có lợi ích trong việc giảm tỉ lệ tử vong tại thời điểm 30 ngày hoặc NMCT ở bệnh nhân được điều trị TSH hoặc không tái tưới máu; tuy nhiên, dùng thuốc này cho bệnh nhân trãi qua can thiệp mạch vành qua da thì ít có lợi ích hơn [69]. Trong số những bệnh nhân cao tuổi (≥62 tuổi), fondaparinux cho thấy giảm nguy cơ tuyệt đối lớn hơn trong tiêu chí chính (2,7% so với 0,5%) cùng với tỉ lệ xuất huyế t thấp hơn. Mặc dù chế độ điều trị kết hợp vẫn còn đang bàn cãi tiếp tục, những thuốc mới hơn hoặc các chiến lược chăm sóc có thể đưa vào phác đồ điều trị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên với điều kiện phải xem xét thận trọng độ an toàn và hiệu quả ở người cao tuổi. Каталог: download -> version -> 1407572794 -> module -> 6305562181 -> name version -> CÁc hàm thông dụng các hàm tóan học (math & trig) version -> ĐỀ CƯƠng kt hoc ky 1 khốI 10 2013-2014 version -> CHƯƠng II: TỔng quan về ĐẦu tư quốc tế Khái niệm và đặc điểm của đầu tư quốc tế version -> BÊn thắng cuộC – chưƠng III: ĐÁnh tư SẢN version -> Nhà Tây Sơn version -> United States of America Hợp chúng quốc Hoa Kỳ version -> Hiệp hội các Quốc gia Đông Nam Á tiếng Anh: Association of Southeast Asia Nations, viết tắt là asean version -> BÊn thắng cuộC – chưƠng IX: XÉ RÀO name -> Tiêu sợi huyết trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp có đoạn st chênh lên ở người cao tuổi phần II tải về 448.57 Kb. Chia sẻ với bạn bè của bạn:
|