Đại lý ký
Agent’s signature
Địa điểm, thời gian
Place and date
|
Thuyền trưởng
Master’s signature
Địa điểm, thời gian
Place and date
|
Mẫu 7
BẢN KHAI DỰ TRỮ CỦA TÀU
WARSHIP’S STORES DECLARATION
|
|
Đến
Arrival
|
|
Rời
Departure
|
Trang số:
Page No
|
|
Tên tàu:
Name of warship
|
Cảng đến/rời:
Port of
arrival/departure
|
Ngày đến/rời:
Date of arrival/departure
|
Hô hiệu:
Call sign
|
Quốc tịch tàu:
Flag State of Warship
|
Cảng rời cuối cùng/cảng đích
Last port of call/Next port of call
|
Số người trên tàu
Number of persons on board
|
Thời gian ở cảng
Period of stay
|
Nơi để vật tư:
Place of storage
|
Tên vật phẩm
Name of article
|
Số lượng
Quantity
|
Dành cho cơ quan quản lý nhà nước
Official use
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
………., ngày …. tháng ….. năm…..
Date
Thuyền trưởng (hoặc đại lý)
Master (or authorized agent)
|
Mẫu 8
BẢN KHAI HÀNH LÝ THÀNH VIÊN
CREW’S EFFECTS DECLARATION
|
Trang số:
Page No
|
|
Tên tàu:
Name of warship
|
Hành lý phải nộp thuế, bị cấm hoặc hạn chế(*)
Effects ineligible for relief from customs duties and taxes or subject to prohibitions or restrictions
|
Hô hiệu:
Call sign
|
Quốc tịch tàu:
Flag State of warship
|
TT
No
|
Họ và tên
Family name, given name
|
Chức danh
Rank or rating
|
|
|
|
|
Chữ ký
Signature
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(*) Ví dụ: Rượu, cồn, thuốc lá bao, thuốc lá sợi v.v…
e.g. wines, spirits, cigarettes, tobaco, etc…
|
………., ngày …. tháng ….. năm…..
Date
Thuyền trưởng (hoặc đại lý)
Master (or authorized agent)
|
Mẫu 9
GIẤY KHAI BÁO Y TẾ HÀNG HẢI
MODEL OF MARITIME DECLARATION OF HEALTH
Thuyền trưởng của tàu đến từ các cảng nước ngoài phải hoàn chỉnh tờ khai và xuất trình cho cơ quan thẩm quyền/To be completed and submitted to the competent authorities by the masters of ships arriving from foreign ports.
Xuất trình tại cảng/Submitted at the port of.
Ngày/Date
Tên tàu /Name of warship
Đăng ký/Registration
Đến từ/Arriving from
Nơi đến/Sailing to
Quốc tịch/Flag State of warship
Tên thuyền trưởng/Master’s name:
Trọng tải đăng ký (tàu)/Gross tonnage (ship)
Giấy chứng nhận miễn xử lý vệ sinh/Xử lý vệ sinh còn giá trị? Valid Sanitation Control Exemption/Control Certificate carried on board?
Có/Yes Không/No
Cấp tại/Issued at
Ngày tháng/Date
Có phải kiểm tra lại hay không?/Re-inspection required?
Có/Yes Không/No
Có đến vùng Tổ chức y tế thế giới khẳng định ảnh hưởng?/Has ship/vessel visited an affected area identified by the World Health Organization?
Có/Yes Không/No
Tên cảng và ngày đến/Port and date of visit
Danh sách các cảng từ khi tàu bắt đầu hành trình, cả ngày tháng xuất phát, hoặc trong vòng 30 ngày qua, nêu tóm tắt/List ports of call from commencement of voyage with dates of departure, or within past thirty days, whichever is shorter
Tùy theo yêu cầu của cơ quan thẩm quyền tại cảng đến, lập danh sách thủy thủ, hành khách hoặc người cùng đi trên tàu kể từ khi bắt đầu hành trình hoặc trong 30 ngày trở lại (nêu tóm tắt), ghi rõ tên nước, tên cảng đã đi qua (kèm theo họ tên và lịch trình)/Upon request of the competent authority at the port of arrival, list crew members, passengers or other persons who have joined ship/vessel since international voyage began or within past thirty days, whichever is shorter, including all ports/countries visited in this period (add additional names to the attached schedule)
1. Họ tên/Name lên tàu từ/
joined from: (1)…………………………………(2)…………………………..(3)
2. Họ tên/Name lên tàu từ/
joined from: (1)…………………………………(2)…………………………..(3)
3. Họ tên/Name lên tàu từ/
joined from: (1)…………………………………(2)…………………………..(3)
Số thủy thủ trên tàu/Number of crew members on board.
Số hành khách trên tàu/Number of passengers on board.
CÁC CÂU HỎI VỀ Y TẾ
Health Questions
1. Có người chết không phải do tai nạn trong hành trình?/Has any person died on board during the voyage otherwise than as a result of accident?
Có/Yes Không/No
Nếu có, phải có báo cáo chi tiết kèm theo/If yes, state particulars in attached schedule/Số tử vong/Total of deaths/
2. Có trường hợp nghi mắc bệnh truyền nhiễm trên tàu hoặc trong quá trình hành trình hay không?/Is there on board or has there been during the international voyage any case of disease which you suspect to be of an infectious nature ?
Có/Yes Không/No
Nếu có, phải có báo cáo chi tiết theo mẫu kèm theo/If yes, state particulars in attached schedule
3. Có số hành khách bị ốm trong hành trình lớn hơn bình thường không?/Has the total number of ill passengers during the voyage been greater than normal/expected?
Có/Yes Không/No
Bao nhiêu người?/How many ill persons?
4. Hiện tại có người ốm trên tàu không?Is there any ill person on board now?
Có/Yes Không/No
Nếu có, báo cáo chi tiết theo mẫu kèm theo/If yes, state particulars in attached schedule
5. Có được nhân viên y tế can thiệp không?/Was medical practitioner consulted?
Có/Yes Không/No
Nếu có, nêu chi tiết biện pháp điều trị hoặc tư vấn y tế kèm theo/lf yes, state particulars of medical treatment or advice provided in attached schedule.
6. Bạn có biết điều gì có thể gây nhiễm hoặc lan truyền bệnh trên tàu không?/Are you aware of any condition on board which may lead to infection or spread of disease?
Có/Yes Không/No
Nếu có, phải có báo cáo chi tiết theo mẫu kèm theo/If yes, state particulars in attached schedule
7. Có biện pháp vệ sinh nào (như kiểm dịch, cách ly, tẩy trùng hoặc tẩy uế) được áp dụng trên tàu không? Has any sanitary measure (e.g. quarantine, isolation, disinfection or decontamination) been applied on board?
Có/Yes Không/No
Nếu có, nêu cụ thể loại, nơi và thời gian áp dụng/lf yes, specify type, place and date
8. Có người đi lậu vé trên tàu không?/Have any stowaways been found on board?
Có/Yes Không/No
Nếu có, nơi họ lên tàu ở đâu (nếu biết)?/ If yes, where did they join the ship (if known)?
9. Có động vật bị ốm hoặc động vật cảnh trên tàu không?/Is there a sick animal or pet on board?
Có/Yes Không/No
Chú ý: Nếu không có bác sĩ, chủ tàu cần chú ý những triệu chứng hoặc có dấu hiệu mắc bệnh truyền nhiễm trên tàu như sau:
Note: In the absence of a surgeon, the master should regard the following symptoms as grounds for suspecting the existence of a disease of an infectious nature:
(a) sốt kéo dài một vài ngày hoặc kèm theo (i) mệt mỏi; (ii) kém tỉnh táo; (iii) nổi hạch; (iv) vàng da; (v) ho hoặc thở nông; (vi) chảy máu bất thường hoặc; (vii) liệt cục bộ/(a) fever, persisting for several days or accompanied by (i) prostration; (ii) decreased consciousness; (iii) glandular swelling; (iv) jaundice; (v) cough or shortness of breath; (vi) unusual bleeding; or (vii) paralysis
(b) có hoặc không có sốt: (i) phát ban cấp tính trên da; (ii) nôn dữ dội (không phải do say sóng); (iii) ỉa chảy dữ dội; hoặc (iv) co giật/(b) with or without fever: (i) any acute skin rash or eruption; (ii) severe vomiting (other than sea sickness); (iii) severe diarrhoea; or (iv) recurrent convulsions.
Tôi xin cam đoan những thông tin, những câu trả lời và các báo cáo chi tiết kèm theo là sự thật và đúng với sự hiểu biết và tin tưởng của tôi/I hereby declare that the particulars and answers to the questions given in this Declaration of Health (including the schedule) are true and correct to the best of my knowledge and belief
|
Ký tên/Signed/
……………………………….
Thuyền trưởng/Master
……………………………….
Ký xác nhận/Countersigned
……………………………….
Bác sĩ trên tàu (nếu có)/Ship’s Surgeon (if carried)
……………………………….
Ngày tháng/Date
……………………………….
|
MẪU TỜ KHAI Y TẾ HÀNG HẢI ĐÍNH KÈM
ATTACHMENT TO MODEL OF MARITIME DECLARATION OF HEALTH
Họ tên/ Name
|
Đối tượng/ Class or rating
|
Tuổi/ Age
|
Giới tính/ Sex
|
Quốc tịch/ Nationality
|
Tên cảng và ngày lên tàu/ Port, date joined ship/ vessel
|
Chẩn đoán/ Nature of illness
|
Ngày xuất hiện triệu chứng/
Date of onset of symptoms
|
Đã thông báo cho y tế cảng?/ Reported to a port medical officer?
|
Kết quả xử lý1/
Disposal of case2
|
Thuốc hoặc điều trị khác đã áp dụng/ Drugs, medicines or other treatment given to patient
|
Ghi chú/ Comments
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Mẫu 10
BẢN KHAI KIỂM DỊCH THỰC VẬT
DECLARATION FOR PLANT QUARANTINE
Tên tàu:………………………………………….
Name of ship
|
Quốc tịch tàu:…………………………………….
Flag State of ship
|
Tên thuyền trưởng:…………………………….
Name of master
|
Tên bác sỹ:……………………………………….
Name of doctor
|
Số thuyền viên:…………………………………
Number of crew
|
Số hành khách:…………………………………..
Number of passenger
|
Cảng rời cuối cùng:…………………………….
Last port of call
|
Cảng đến tiếp theo:………………………………
Next port of call
|
Cảng bốc hàng đầu tiên và ngày rời cảng đó:
The list port of loading and the date of departure
Tên, số lượng, khối lượng hàng thực vật nhận ở cảng đầu tiên:
Name, quantity and weight of plant goods loaded at the first port
Tên, số lượng, khối lượng hàng thực vật nhận ở các cảng trung gian và tên các cảng đó:
Name, quantity, weight of plant goods loaded at the intermediate ports and the names of these ports
Tên, số lượng và khối lượng hàng thực vật cần bốc ở cảng này:
Name, quantity and weight of plant goods to be discharged at this port:
Thuỵền trưởng cam đoan những điều khai ở trên là đúng và chịu trách nhiệm chấp hành đầy đủ các quy định về kiểm dịch thực vật.
The Master guarantees the correctness of the above mentioned declarations and his responsibility for full compliance with the said regulations on plant quarantine.
|
………., ngày …. tháng ….. năm…..
Date
Thuyền trưởng (hoặc đại lý)
Master (or authorized agent)
|
Mẫu 11
BẢN KHAI KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT
DECLARATION FOR ANIMAL QUARANTINE
Tên tàu:………………………………………….
Name of warship
|
Quốc tịch tàu:…………………………………….
Flag State of warship
|
Tên thuyền viên:…………………………….
Name of crew
|
Tên hành khách:………………………………….
Name of passenger
|
Cảng rời cuối cùng:…………………………….
Last port of call
|
Cảng đến tiếp theo:………………………………
Next port of call
|
Tên hàng động vật và sản phẩm động vật nhận ở cảng đầu tiên:
Animal and animal products loaded at the first port
Tên hàng động vật và sản phẩm động vật dỡ ở các cảng trung gian và tên cảng đó:
Animal and animal products loaded at the intermediate ports and the name of the ports
Tên hàng động vật và sản phẩm động vật dỡ ở cảng này:
Animal and animal products to be discharged at this port
Thuyền trưởng cam đoan những điều khai ở trên là đúng và chịu trách nhiệm chấp hành đầy đủ các quy định về kiểm dịch động vật.
The Master guarantees the correctness of the above mentioned declarations and his responsibility for full compliance with the said regulations on animal quarantine.
|
………., ngày …. tháng ….. năm…..
Date
Thuyền trưởng (hoặc đại lý)
Master (or authorized agent)
|
Mẫu 12
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Socialist Republic of Viet Nam
Independence - Freedom - Happiness
--------------
THÔNG BÁO TÀU ĐẾN CẢNG
NOTICE OF ARRIVAL OF VESSEL AT THE PORT
Tên và loại tàu:
Name and type of ship
|
Cảng đến
Port of arrival
|
Thời gian đến
Time of arrival
|
Hô hiệu:
Call sign
|
Quốc tịch tàu
Flag State of ship
|
Tên thuyền trưởng
Name of master
|
Cảng rời cuối cùng/cảng đích:
Last port of call/port of destination
|
Chiều dài lớn nhất
LOA
|
Chiều rộng
Breadth
|
Chiều cao tĩnh không
Clearance height
|
Mớn nước thực tế
Shown draft
|
Tổng dung tích
GT
|
Trọng tải toàn phần
DWT
|
Đại lý của chủ tàu tại Việt Nam (nếu có)
Name of the shipowners’ agents in Viet Nam (if any)
|
Mục đích đến cảng
Purpose of call
|
Số lượng và loại hàng hóa vận chuyển trên tàu
Quantity and types of cargoes on board
|
Số thuyền viên
(gồm cả thuyền trưởng):
Number of crew (incl. Master)
|
Những người khác trên tàu
Other persons on board
|
Ghi chú:
Remarks
|
|
………., ngày …. tháng ….. năm…..
Date ………………………
Thuyền trưởng (hoặc đại lý)
Master (or authorized agent)
|
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |