CHÍnh phủ Số: 21/2012/NĐ-cp cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc

Mẫu số 01 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

tải về 0.72 Mb.

trang	6/9
Chuyển đổi dữ liệu	10.08.2016
Kích	0.72 Mb.
	#15535

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Mẫu số 01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Socialist Republic of Vietnam
Independence - Freedom - Happiness
----------------------
THÔNG BÁO TÀU ĐẾN CẢNG (QUÁ CẢNH)
NOTICE OF ARRIVAL OF VESSEL AT THE PORT (TRANSIT)

Tên và loại tàu: Name and type of ship		Cảng đến Port of arrival	Thời gian đến Time of arrival
Số IMO: IMO number
Hô hiệu: Call sign
Quốc tịch tàu Flag State of ship	Tên thuyền trưởng Name of master	Cảng rời cuối cùng/cảng đích: Last port of call/port of destination
Giấy chứng nhận đăng ký (Số, ngày cấp, cảng) Certificate of registry (Number, date of issue, and Port)		Tên và địa chỉ của chủ tàu Name and address of the shipowners
Chiều dài lớn nhất LOA	Chiều rộng Breadth	Chiều cao tĩnh không Clearance height	Mớn nước thực tế Shown draft
Tổng dung tích GT	Trọng tải toàn phần DWT	Đại lý của chủ tàu tại Việt Nam (nếu có) Name of the shipowners’ agents in Viet Nam (if any)
Mục đích đến cảng (Quá cảnh đi) Purpose of call (Transit to)
Số lượng và loại hàng hóa vận chuyển trên tàu Quantity and types of cargoes on board
Số thuyền viên (gồm cả thuyền trưởng): Number of crew (incl. Master)	Số hành khách Number of passengers	Ghi chú: Remarks
Những người khác trên tàu Other persons on board

…, ngày … tháng … năm 20…
Date ......................................
Thuyền trưởng (hoặc đại lý)
Master (or authorized agent)

Mẫu số 02

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Socialist Republic of Vietnam
Independence - Freedom - Happiness
---------------
BẢN KHAI AN NINH TÀU BIỂN
SHIP’S SECURITY NOTIFICATION

1. Tên tàu: Name of Ship				2. Quốc tịch tàu Flag State of ship		3. Hô hiệu Call-Sign
4. Tổng dung tích Gross tonnage		5. Loại tàu: Type of Ship		6. Số lượng thuyền viên: No.of Crew
7. Thời gian dự kiến đến cảng: ETA:				8. Số IMO: IMO No.
9. Mục đích đến cảng: Bốc/Dỡ/Tiếp nhiên liệu/Sửa chữa/Mục đích khác (gạch bỏ từ thích hợp) Purpose of Call: Loading / Discharging / Bunkering / Shipyard / Others (Delete as appropriate) Nếu là mục đích khác nêu rõ: If others, please specify purpose:
10. Tên khu vực neo đậu hoặc cầu cảng mà tàu sẽ đến: Name of Anchorage or Port Factility your ship in bound for:
11. Tên Đại lý tàu biển tại Việt Nam: Name of Ship Agent in Vietnam: Tel No: Fax No:
12. Tàu có GCN quốc tế về an ninh tàu biển (ISSC) không? Does your ship possess a valid International Ship Security Certificate (ISSC)? Có/Không (gạch bỏ từ thích hợp) Yes/No (Delete as appropriate) Nếu câu trả lời là “Có” thì nêu chi tiết tại các câu hỏi 13, 14 If answer if ‘Yes’, give details in Q13 and Q14.
13. Tên cơ quan cấp ISSC Name of issuing authority for the ISSC
14. Ngày cấp ISSC Date of issue of the ISSC				15. Ngày ISSC hết hạn: Date of expiry of the ISSC
16. Cấp độ an ninh hiện tại của tàu: Current security level of the ship
17. Mười cảng mà tàu đã ghé vào gần nhất, ngày đến, ngày đi và cấp độ an ninh tàu đã áp dụng khi thực hiện giao tiếp giữa tàu biển và cảng biển: Last 10 ports of call, including arrival / departure dates and the security level at which the ship operated at these ports where it has conducted a ship / port interface
	Cảng Port		Ngày đến Arrival		Ngày đi Departure		Cấp độ an ninh Security Level






18. Trong thời gian thực hiện bất kỳ giao tiếp giữa tàu biển và cảng biển được đề cập tại câu hỏi 17 trên đây, tàu biển có áp dụng biện pháp an ninh đặc biệt hoặc biện pháp an ninh bổ sung nào không? Were there any special or additional security measures taken during any ship/port interface at the ports mentioned in Q17? Có/Không (gạch bỏ từ thích hợp) Yes/No (Delete as appropriate) Nếu câu trả lời là “Có” thì nêu chi tiết: If answer is “Yes”, give detail:
19. Trong thời gian thực hiện bất kỳ giao tiếp giữa tàu biển và tàu biển được đề cập tại câu hỏi 17 trên đây, tàu biển có duy trì biện pháp an ninh thích hợp không? Were there appropriate ship security measures maintained during any ship-to-ship activity interface at the ports mentioned in Q17? Có/Không (gạch bỏ từ thích hợp) Yes/No (Delete as appropriate) Nếu câu trả lời là “Có” thì nêu chi tiết: If answer is “Yes”, give detail:
Chữ ký của Thuyền trưởng/Chủ tàu/Đại lý tàu:………………………… Signature of Master/Shipowner/Agent Họ tên của Thuyền trưởng/Chủ tàu/Đại lý tàu:……………………… Name of master/Shipowner/Agent
Vị trí hiện tại: Vĩ độ…………………………………….; Kinh độ:…………………………………… Present position: Latitude Longitude

Mẫu số 03

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Socialist Republic of Vietnam
Independence - Freedom - Happiness
---------------
BẢN KHAI CHUNG
GENERAL DECLARATION

			Đến Arrival	Rời Departure
1.1 Tên và loại tàu: Name and type of ship:		2. Cảng đến/rời Port of arrival/departure			3. Thời gian đến/rời cảng Date - time of arrival/departure
1.2 Số IMO: IMO number:
1.3 Hô hiệu: Call sign:
1.4 Số chuyến đi: Voyage number:
4. Quốc tịch tàu Flag State of ship	5. Tên thuyền trưởng Name of master	6. Cảng rời cuối cùng/cảng đích: Last port of call/next port of call
7. Giấy chứng nhận đăng ký (Số, ngày cấp, cảng) Certificate of registry (Port, date; number)		8. Tên và địa chỉ liên lạc của đại lý: Name and contact details of the ship agent
9. Tổng dung tích Gross tonnage	10. Dung tích có ích Net tonnage
11. Vị trí tàu tại cảng: Position of the ship in the port (berth or station)
12. Đặc điểm chính của chuyến đi (các cảng trước và các cảng sẽ đến, gạch chân các cảng sẽ dỡ hàng) số hàng còn lại Brief particulars of voyage (previous and subsequent port of call; underline where remaining cargo will be discharged)
13. Mô tả tóm tắt về hàng hóa Brief description of the cargo
14. Số thuyền viên (gồm cả thuyền trưởng) Number of crew (inl. master)	15. Số hành khách Number of passenger	16. Ghi chú: Remarks
Tài liệu đính kèm (ghi rõ số bản) Attached documents (indicate number of copies)
17. Bản khai hàng hóa: Cargo Declaration	18. Bản khai dự trữ của tàu Ship’s Stores Declaration
19. Danh sách thuyền viên Crew List	20. Danh sách hành khách Passenger List	21. Yêu cầu về phương tiện tiếp nhận và xử lý chất thải The ship’s requirements in terms of waste and residue receptions facilities
22. Bản khai hành lý thuyền viên() Crew’s Effects Declaration()	23. Bản khai kiểm dịch y tế() Maritime Declaration of Health()

24. …, ngày … tháng … năm 20…
Date ……………...........
Thuyền trưởng (đại lý hoặc sỹ quan được ủy quyền)
Master (or authorized agent or officer)

(*) Mục này chỉ khai khi tàu đến cảng
only on arrival

Mẫu số 04

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Socialist Republic of Vietnam
Independence - Freedom - Happiness
---------------
DANH SÁCH THUYỀN VIÊN
CREW LIST

			Đến Arrival			Rời Departure		Trang số: Page No:
1.1 Tên tàu: Name of ship		2. Cảng đến/rời: Port of arrival/departure				3. Ngày đến/rời: Date of arrival/departure
1.2 Số IMO: IMO number		1.3 Hô hiệu: Call sign				1.4 Số chuyến đi: Voyage number
4. Quốc tịch tàu: Flag State of ship				5. Cảng rời cuối cùng: Last port of call
6. STT No.	7. Họ và tên Family name, given name	8. Chức danh Rank of rating		9. Quốc tịch Nationality	10. Ngày và nơi sinh Date and place of birth		11. Loại và Số Hộ chiếu Nature and No. of identity documents (seaman’s passport)

…….., ngày …… tháng …. năm 20 …
Date................................
Thuyền trưởng (Đại lý hoặc sỹ quan được ủy quyền)
Master (Authorized agent or officer)

Mẫu số 05

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Socialist Republic of Vietnam
Independence - Freedom - Happiness
---------------
DANH SÁCH HÀNH KHÁCH
PASSENGER LIST

Đến
Arrival

Rời
Departure

Trang số:
Page No:

1.1 Tên tàu:
Name of ship

2. Cảng đến/rời:
Port of arrival/departure

3. Ngày đến/rời:
Date of arrival/departure

1.2 Số IMO:
IMO number

1.3 Hô hiệu:
Call sign

1.4 Số chuyến đi:
Voyage number

4. Quốc tịch tàu:
Flag State of ship

5. Họ và tên
Family name, given name

6. Quốc tịch
Nationality

7. Ngày và nơi sinh
Date and place of birth

8. Loại Hộ chiếu
Type of identity or travel document

9. Số hộ chiếu
Serial number of identity or travel document

10. Cảng lên tàu
Port of embarkation

11. Cảng rời tàu
Port of disembarkation

12. Hành khách quá cảnh hay không
Transit passenger or not

…….., ngày … tháng …. năm 20 …
Date....................
Thuyền trưởng (Đại lý hoặc sỹ quan được ủy quyền)
Master (Authorized agent or officer)

Mẫu số 06

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Socialist Republic of Vietnam
Independence - Freedom - Happiness
---------------
BẢN KHAI HÀNG HÓA
CARGO DECLARATION

				Đến Arrival	Rời Departure		Trang số: Page No:
	1.1 Tên tàu Name of ship		2. Cảng lập bản khai: Port where report is made
	1.2 Số IMO: IMO number
	1.3 Hô hiệu: Call sign
	1.4 Số chuyến đi: Voyage number
	3. Quốc tịch tàu: Flag State of ship	4. Tên thuyền trưởng: Name of master	5. Cảng bốc/dỡ hàng hóa: Port of loading/Port of discharge
Vận đơn số* B/L No	6. Ký hiệu và số hiệu hàng hóa Marks and Nos.	7. Số và loại bao kiện; loại hàng hóa, mã hàng hóa Number and kind of packages; description of goods, or, if available, the HS code	8. Tổng trọng lượng Gross weight			9. Kích thước Measurement

tải về 0.72 Mb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:

1 2 3 4 5 6 7 8 9