Của Ngân hàng Thế giới ĐÁnh giá LẠi bảo hiểm y tế XÃ HỘI

Khái niệm hạt nhân của BHYTXH là người làm công ăn lương tham gia đóng góp bắt buộc theo mức lương của họ, trong đó người sử dụng lao động và người lao động cùng chia sẻ chi phí. Ngày nay, ở thế giới đang phát triển, một phần lớn - và đang tiếp tục gia tăng (Gottret và Schieber 2006) - dân chúng (đôi khi là đa số) không được tuyển dụng vào khu vực chính thức. Ở Mỹ Latinh, nơi BHYTXH có lịch sử lâu đời nhất trong thế giới đang phát triển, một hệ thống tài trợ bằng thuế song hành, với những cơ sở riêng đổ bộ y tế vận hành, vẫn được duy trì để phục vụ khu vực phi chính thức. Những cơ sở này có ít nguồn lực hơn và được một số người lập luận là cung cấp dịch vụ chăm sóc có giới hạn và chất lượng kém hơn. Chi phí chăm sóc được áp dụng cao hơn đối với những ai không tham gia chế độ BHYTXH, hoặc là vì họ phải chịu thanh toán kép, hoặc là vì chế độ phúc lợi có giới hạn và họ cuối cùng đành phải tự bỏ tiền túi ra thanh toán cho việc chăm sóc những gì không nằm trong quy định. Chính vì vậy, chẳng có gì ngạc nhiên khi XH và những người khác (2003) phát hiện ra rằng chi phí cho chăm sóc sức khoẻ trở thành thảm hoạ đối với hộ gia đình ở một vài (mặc dù không phải là tất cả) nước Mỹ Latinh (đáng lưu ý trong đó là Achentina, Braxin, Côlômbia, Paragoay, và Pêru), và lý do tại sao thành viên BHYTXH ở một vài nước; như Việt Nam (Jowett, Contoyannis và Vinh 2003), gắn với phương thức thanh toán trực tiếp của hộ gia đình lại rất thấp.

Vì vậy, không gì đáng ngạc nhiên là có nhiều nỗ lực được thực hiện nhằm đưa người lao động trong khu vực phi chính thức và gia đình họ vào chế độ BHYTXH, mục tiêu nhằm đảm bảo mức độ bảo hiểm được phổ quát và bình đẳng. Nhiều nước đã thành công trong việc xây dựng một chế độ cho người nghèo, tài trợ chế độ thành viên BHYTXH của họ ngoài ngân sách chung. Tuy nhiên, hầu hết các nước đều phạm phải lỗi bỏ sót, phần lớn là vì các hộ gia đình nghèo không áp dụng. Ở Côlômbia, năm 2003 (10 năm sau chương trình cải cách), chưa đến 50% nhóm đối tượng chính (các hộ gia đình thuộc nhóm 1 và 2 theo phương thức thử nghiệm “SISBEN”) trên thực tế tham gia chế độ phi đóng góp (Gavina, Medina và Majia 2006). Ở Việt Nam, khoảng 40% những người phải tiếp nhận bảo hiểm y tế (hoặc thẻ chăm sóc sức khoẻ miễn phí) vì lý do nghèo đã làm như vậy từ năm 2004 (Wagstaff 2007). Lỗi vơ váo cũng rất phổ biến. Ở Côlômbia, hơn 1/4 hộ gia đình thuộc nhóm 4 SISBEN tham gia chương trình phi đóng góp (được bao cấp), nhưng lại không nằm trong diện được quy định (chỉ có các nhóm 1 và 2 mới được phổ cập bảo hiểm; một vài thành phố cũng áp dụng đối với những hộ gia đình thuộc nhóm 3 SISBEN) (Gaviria, Medina và Mejia 2006). Ở Mêhicô, chỉ 43% những người ở diện được trả bảo hiểm bằng chi phí của người đóng thuế theo chương trình Seguro Popular là thực sự thuộc 20% dân số nghèo nhất - con số chính thức (Scott 2006).

Để người lao động không thuộc diện nghèo trong khu vực phi chính thức và gia đình họ tham gia vào BHYTXH cho thấy thậm chí còn khó khăn hơn nữa. Rõ ràng điều này phản ánh sự thiếu hấp dẫn của những quy chế mà các hộ gia đình trong khu vực phi chính thức muốn tham gia. Thường thì mức đóng góp là như nhau, và vì vậy nó trở thành gánh nặng đối với hộ cận nghèo. Người tham gia thường sử dụng cùng cơ sở như khi họ chưa tham gia, và mặc dù họ có thể thanh toán trực tiếp với mức giá thấp hơn, nhưng chắc chắn họ không rơi vào con số không khi tham gia bảo hiểm. Hơn nữa, những người không tham gia bảo hiểm có thể trả theo giá trong các cơ sở công được bao cấp, và thường là như vậy. Ở nhiều nước, người dân thường muốn sử dụng các cơ sở tư nhân cung cấp dịch vụ chăm sóc, kể cả các cửa hàng bán thuốc, và những cơ sở này chắc chắn không nằm trong chương trình bảo hiểm. Người dân thường coi thuốc được cấp theo chế độ bảo hiểm có chất lượng thấp hơn so với những loại thuốc họ có thể mua - thường không có đơn kê thuốc - tại một cửa hàng dược. Và cuối cùng, ở một vài nước, tình trạng thanh toán không chính thức rất phổ biến, và những khoản thanh toán này không nằm trong chế độ bảo hiểm; trên thực tế, nhà cung cấp dịch vụ có thể kỳ vọng vào những khoản thanh toán không chính thức hào phóng hơn từ người được bảo hiểm, sử dụng quy chế bảo hiểm như một dấu hiệu về khả năng thanh toán.

Việt Nam là một trong số nhiều nước nơi những yếu tố này - nếu không muốn nói là tất cả giúp giải thích vì sao tham gia BHYTXH tự nguyện của người lao động trong khu vực phi chính thức và gia đình của những người lao động trong khu vực chính thức lại chỉ đạt khoảng 20% nhóm đối tượng (Nguyên 2006). Có tới 12% trẻ em học đường tham gia trong số này theo sự thoả thuận có áp lực của các cơ quan có thẩm quyền. Ở Philippin, chỉ có 14% nhóm đối tượng tự nguyện tham gia Philhealth, 10 năm sau khi cơ quan này được thành lập (Nguyên 2006). Ở Côlômbia, nơi việc tham gia của người lao động không thuộc diện nghèo trong khu vực phi chính thức là bắt buộc, việc tham gia vào chế độ đóng góp trong số 60% dân số giàu nhất - bao gồm cả người lao động trong khu vực chính thức - mới chỉ là 52%, 10 năm sau khi chương trình cải cách áp dụng bảo hiểm bắt buộc đối với người lao động không thuộc diện nghèo trong khu vực phi chính thức (Tono 2006). Ở Tanzania, tổng số tham gia chế độ BHYTXH mới chỉ là 3% dân số năm năm sau khi triển khai chế độ bảo hiểm này (Nguyên 2006). Ở nước Cộng hoà Kyrgyr, những nỗ lực nhằm lôi kéo sự tham gịa của khu vực phi chính thức phần lớn là không thành. Ở Ghana, một năm sau khi chế độ bảo hiểm này được khởi động, sự tham gia đạt mức 21% dân số, nhưng chỉ có 5% trong số đó là người lao động thuộc khu vực phi chính thức tham gia theo hình thức đóng góp. Một số nước đang nỗ lực lôi kéo sự tham gia của khu vực phi chính thức thông qua các hiệp hội (ví dụ, các tổ chức vi tín dụng), những tiến bộ đạt được thì cực kỳ chậm. Một nước đang phát triển đã thành công ít nhất cho đến thời điểm này là Trung Quốc, trong khi các nước khác thất bại. Sự tham gia của người dân vào chế độ bảo hiểm y tế tự nguyện ở nông thôn và chế độ bao cấp mới đạt khoảng 80% ở những quận thí điểm áp dụng (Wagstaff và những người khác. 2007). Tuy nhiên, tỷ lệ tham gia cao như vậy có vẻ là kết quả của áp lực từ các quan chức chính quyền địa phương muốn nhằm vào đối tượng tham gia của họ; trên thực tế, một vài trường hợp thú vị là họ gia hạn sự đóng góp của hộ gia đình và tài trợ việc đóng góp ngoài ngân sách chính quyền địa phương. Và mức độ bảo hiểm thấp đến nỗi mà các hộ gia đình được bảo hiểm vẫn phải trả đại đa số chi phí dịch vụ chăm sóc sức khoẻ từ tiền túi của họ. Tính bền vững của phương pháp tiếp cận như vậy thậm chí ở Trung Quốc dường như cũng vẫn còn có vấn đề, và không phù hợp với hầu hết các nước đang phát triển khác.

Ở những nơi người dân đang tham gia các chế độ BHYTXH, có bằng chứng cho thấy rằng tham gia chế độ bảo hiểm này là rủi ro lớn nhất. Ví dụ, sự lựa chọn trái ngược như vậy có vẻ tồn tại ở Philíppin và có ý kiến đưa ra nhằm thách thức tính bền vững về tài chính của PhilHeaith (Jowett 2006). Hiện tượng này cũng có vẻ xuất hiện đối với chế độ bảo hiểm ở khu vực nông thôn của Trung Quốc (Wagstaff và những người khác. 2007). Trên thực tế, từ bằng chứng thực tế về chủ đề này trên thế giới, sẽ là ngạc nhiên nếu đó không phải là vấn đề khó khăn trong tất cả các chế độ bảo hiểm mang tính tự nguyện về bản chất, nếu không muốn nói là vì tên chế độ bảo hiểm.

Hơn nữa, những người lao động trong khu vực phi chính thức tham gia chế độ đóng góp thường ngày càng ít đi so với trước đây họ buộc phải tham gia theo quy định đóng góp. Ở philíppin, nơi tỷ lệ đóng góp của các nhân thành viên là như nhau, thì chỉ thu được 75% ngân sách trên thực tế (Obermann và những người khác.2006). Trong chương trình Seguro Popular ở Mêhicô, nơi mức đóng góp tuỳ theo mức thu nhập, chỉ có 8% trong 60% dân số giàu nhất nước này tham gia thực sự đóng góp (mặc dù nhẽ ra tất cả đều phải làm như vậy theo quy định), và những ai đã tham gia thì đóng góp bình quân chưa đến 1/2 mức mà nhẽ ra họ phải đóng (Scott 2006). Và, như đã đề cập, chi phí cho việc thu những đóng góp thấp hơn kỳ vọng này thường khá cao.

Những khó khăn mà các nước đang phát triển ngày nay phải trải qua trong việc mở rộng phạm vi áp dụng sang người lao động không thuộc diện nghèo trong khu vực phi chính thức và nâng mức đóng góp của những đối tượng này lên cho thấy một con đường còn dài và đầy thất vọng khi muốn tiến tới áp dụng phổ cập BHYTXH. Qua nghiên cứu của Carrin và James (2004) (Áo, Bỉ, Đức và Lucxămbua), các nước áp dụng BHYTXH ở châu Âu phải mất gần 100 năm mới đạt được mức phổ cập bảo hiểm y tế (UHI). Côtxta Rica, Nhật Bản và Hàn Quốc mất ít thời gian hơn để lần lượt đạt UHI vào các năm 1991, 1958 và 1989, mặc dù tỷ lệ tham gia bảo hiểm ở Côtxta Rica năm 1991 vẫn chỉ đạt 85% còn Nhật Bản và Hàn Quốc khi họ đạt được UHI thì cả hai nước đã vào giai đoạn phát triển kinh tế tiên tiến (thu nhập bình quân đầu người ở Nhật Bản là 7.876 đôla năm 1961 tính theo giá năm 2000, còn thu nhập bình quân đầu người của Hàn Quốc là 6.133 đôla năm 1989) (Carrin và James 2004; Wagstaff 2006). Vào đầu những năm 1980, khi Hàn Quốc mở rộng áp dụng bảo hiểm sang khu vực phi chính thức, nước này cũng gặp phải những khó khăn về truy thu đóng góp tương tự như những gì mà các nước đang phát triển hiện nay đang trải qua: các cơ quan bảo hiểm y tế gặp khó khăn trong việc xác định mức thu nhập của người lao động trong khu vực phi chính thức, truy thu thanh quyết toán và xác định số thành viên gia đình (có một chế độ khuyến khích cho những người khai thành viên khác trong gia đình để được hưởng lợi ích mà không phải trả phí); ngoài ra, họ còn gặp vấn đề khó khăn là một số hộ gia đình thực sự không có khả năng đóng góp (Anderson 1989). Thậm chí ngày nay, Chính phủ Hàn Quốc còn bao cấp khoảng 1/2 khoản đóng góp của những người tự hoạt động kinh doanh. Ở Nhật Bản, vai trò của tài trợ bằng thuế thậm chí còn lớn hơn: gần 20% tổng số chi phí cho y tế so với Hàn Quốc có 10% (O'Donnell và những người khác. 2005).

Rõ ràng, cơ hội để BHYTXH tiến đến mức phổ cập trong các nền kinh tế với số lượng đông đảo người lao động trong khu vực phi chính thức là rất ít: khu vực phi chính thức càng lớn, thì khoảng cách về mức độ tham gia bảo hiểm càng lớn. Trong những nền kinh tế như vậy, BHYTXH dường như không phải là một tuyến đường đặc biệt hứa hẹn tiến đến đạt được mức phổ cập, cho dù đó là chương trình hàm chứa những can thiệp “cơ bản” hiệu quả về mặt chi phí, hay đó là chương trình mà có những can thiệp như vậy cộng thêm một vài can thiệp mang tính “thảm hoạ”. Kết luận này giúp lý giải tại sao Thái Lan vốn cam kết mạnh mẽ đạt UHI lại đưa vào sự đóng góp theo lương chỉ của 12% dân số (những người làm việc trong các doanh nghiệp tư nhân), và bao cấp cho hầu hết phần còn lại của dân số thông qua thuế⁷. Nó cũng lý giải tại sao Trung Quốc đang có ý định số dựng ngân sách thu thuế để tài trợ cho chương trình phổ cập các dịch vụ “cơ bản”.

5. BHYTXH, thất nghiệp và phi chính thức hoá nền kinh tế

Những vấn đề này cũng quan trọng tương tự như những vấn đề đã được đề cập ở trên. Song chúng không phải là những vấn đề chi phối cuộc tranh luận gần đây về cải cách ngành y tế ở những nước áp dụng BHYTXH lâu đời nhất - Đức. Thay vào đó, vấn đề được hiểu là sự tác động của đóng BHYTXH (hiện nay chiếm khoảng 14% thu nhập) đối với bộ phận lao động không hưởng lương gây tốn kém nhiều chi phí mà người ta cho rằng chính điều này đã làm giảm sức cạnh tranh của các công ty của Đức ở nước ngoài, không khuyến khích đầu tư nước ngoài vào ngành sản xuất của Đức, và góp phần vào tỷ lệ thất nghiệp cao. Chính bởi vì những tác động tiêu cực như thế này mà Bộ trưởng Bộ Y tế Đức đã mô tả sự gắn kết đặc biệt giữa tài trợ y tế với thu nhập, thay vì thu nhập với nghĩa chung như “cái gót A-sin” của hệ thống bảo hiểm xã hội Đức (Schmidt 2006). Cả hai chính đảng chính ở Đức trên thực tế đều cam kết thay đổi cách thức tài trợ ngành y tế.

Những người Dân chủ Xã hội ủng hộ chế độ đóng góp hộ gia đình gắn với thu nhập từ nhiều nguồn, còn những người Dân chủ Thiên chúa giáo ủng hộ chế độ đóng góp đồng đều với sự trợ cấp cho những hộ gia đình thu nhập thấp (Schmidt 2006). Người ta đề xuất có sự thoả nhượng giữa hai bên - nhưng chưa đi đến thống nhất trong số thành viên của hai liên minh này (Der Spiegel 2006) - trong đó, mức đóng góp sẽ giảm xuống và được phân vào quỹ y tế ung ương. Quỹ này một phần cũng sẽ được tài trợ bằng thuế (để tạo ra ngân sách thuế bổ sung cần thiết, trách nhiệm đóng thuế sẽ tăng lên 8% hoặc thuế thu nhập tương ứng sẽ tăng thêm 3%) (Mạng lưới Quốc tế về Chính sách và Cải cách Y tế 2006).

Quan điểm cho rằng nhấn mạnh quá nhiều đến thuế theo lương trong việc tài trợ cho y tế có hệ quả tiêu cực đối với vấn đề việc làm là phù hợp với những khuyến nghị về Chiến lược Việc làm của OECD đối với những thành viên áp dụng mức thuế theo lương thấp hơn (OECD 1999). Tuy nhiên, điều này không phải là không gây ra tranh luận. Do các khoản thu thuế theo lương được sử dụng để tài trợ cho một chương trình mà chỉ tập trung lợi ích vào người đóng thuế, nên tác động của nó tới vấn đề việc làm trên thực tế có thể đã bị giữ kín. Điều này là vì, như Summers (l989) lập luận, thuế theo lương không chỉ khuyến khích việc chuyển đường cong về nhu cầu lao động theo chiều nghịch, mà còn chuyển đường cong về cung cấp lao động theo chiều thuận (giá trị của người lao động chính là lợi ích họ tiếp nhận được tài trợ thông qua thuế, và vì thế sẵn sàng cung cấp thêm nhiều lao động nữa với mức lương nhất định), tạo ra tác động nhỏ hơn tới vấn đề thất nghiệp so với tiêu chuẩn và cắt giảm nhiều hơn trong mức lương sau thuế. Bằng chứng nghiên cứu thực tiễn về tác động của thuế theo lương đối với mức lương và việc làm vẫn còn chưa rõ ràng. Ở Côlômbia, chương trình cải cách y tế trong những năm 1990 đã nâng mức thuế theo lương lên 5%; theo một nghiên cứu gần đây ở Côlômbia về vấn đề thuế theo lương (Kugler và Kugler 2003), những cải cách trên sẽ giảm mức lương trong khoảng 0,7% và 1,1% và việc làm trong khoảng 2% và 2,5%. Ngược lại, Bauer và Riphahn (2002) cho rằng thuế theo thang bảng lương ở Đức có tác động rất hạn chế tới vấn đề việc làm.

Trong mọi trường hợp, tác động của thuế theo thang bảng lương đối với vấn đề việc làm chỉ là một phần của câu chuyện. Nếu thuế theo thang bảng lương được sử dụng ít hơn, thì các khoản thuế thu khác sẽ được sử dụng nhiều hơn. Vấn đề rủi ro đặt ra là liệu những khoản thuế thu khác có tác động nhỏ hơn với việc làm không. Nâng thuế thu nhập sẽ giảm trường hợp quay trở lại làm việc và vì thế sẽ chuyển đường cong cung cấp lao động theo chiều nghịch, đồng thời dẫn đến giảm cơ hội việc làm. Tăng các khoản thuế thu gián tiếp sẽ giảm mức lương thực chất, giảm tính sẵn sàng của người dân muốn làm việc với một mức lương bình thường nhất định, và cũng dẫn đến giảm cơ hội việc làm.

Trong cả hai trường hợp, có thể lập luận rằng ngân sách thu thuế được sử dụng để tài trợ những chương trình đem lại lợi ích cho người đóng thuế, còn đường cong về cung cấp việc làm có thể chuyển theo chiều thuận, tương tự như lập luận đó Summers đưa ra về thuế theo thang bảng lương; điều này sẽ dung hoà tác động tới vấn đề thất nghiệp. Tuy nhiên, dường như do mối liên kết giữa đóng thuế với lợi ích của chương trình bảo hiểm y tế có thể được hiểu là ít giống với trường hợp mà ngân sách được vận động thông qua thuế thu nhập và thuế gián tiếp hơn là trường hợp mà ngân sách được vận động thông qua thuế theo thang bảng lương, do vậy sự chuyển đổi đường cong về cung cấp lao động theo chiều thuận có thể sẽ nhỏ hơn nhiều trong trường hợp thứ nhất so với trường hợp thứ hai, và có thể khó được nhận biết. Vì vậy, không thể không hiểu rằng tác động của thuế theo thang bảng lương tới thất nghiệp trên thực tế có thể ít hơn so với tác động gắn với thuế thu nhập và thuế gián tiếp.

Trên thực tế, ít nhất từ góc độ của các nước OECD, dường như thuế theo thang bảng lương, thu nhập và tiêu thụ đều có tác động cơ bản là giống nhau đối với vấn đề việc làm (so sánh Nickell 2004; Nickell, Nunziata và Ochel 2005). Ví dụ, Đan Mạch không áp dụng thuế theo thang bảng lương nhưng cho đến gần đây vẫn có tỷ lệ thất nghiệp tương tự như những nước châu Âu khác (Nickell 1997). Theo Nickell (1997), “nói rộng ra mức thuế chủ yếu đối với thị trường lao động là tổng số mức thuế theo thang bảng lương, mức thuế thu nhập cá nhân, và mức thuế thu tiêu thụ. Hoán chuyển giữa những thuế này sẽ không có tác động quan trọng, vì bản thân thuế theo thang bảng lương hầu như không có hệ quả tác động” (trang 68). Lập luận này có ý nghĩa đến đâu khi những hình thức ngân sách khác của Chính phủ được xem xét một cách ít rõ ràng hơn. Dường như một số loại thuế khác - như thuế nhập khẩu - có thể có tác động nhỏ hơn nhiều tới vấn đề việc làm, trong đó việc chuyển từ thuế theo thang bảng lương sang ngân sách chung có thể giúp giảm tỷ lệ thất nghiệp xuống mức thấp hơn nhiều.

Tuy nhiên, điều dường như chắc chắn là BHYTXH có thể không tạo ra động lực khuyến khích người dân tham gia và tiếp tục ở lại việc làm trước đó; vì thế, BHYTXH có thể không làm gia tăng tỷ lệ thất nghiệp, nhưng nó có thể gây ra sự nản chí của người dân trong lao động, nhất là những người làm việc trong khu vực phi chính thức. Vấn đề này đã nhận được sự quan tâm ở cả Mỹ Latinh cũng như châu Âu (Belev 2003; Baeza và Packard 2006; Datta 2006). Động lực khuyến khích có thể đặc biệt lớn trong trường hợp việc tham gia chế độ BHYTXH là tự nguyện hoặc chỉ được thực hiện kém hiệu quả trong số những người lao động thuộc khu vực phi chính thức (đây là quy chuẩn), vì thế người dân có thể lựa chọn những chương trình việc làm trong khu vực phi chính thức và chấp nhận rủi ro khi đối diện với mức giá cao hơn (mặc dù đã được trợ cấp) trong hệ thống y tế công của Bộ Y tế hoặc buộc phải (hoặc có thể) sử dụng bảo hiểm tư nhân. Ở những nước nơi người lao động trong khu vực phi chính thức đóng góp theo tỷ lệ như nhau (ví dụ: Việt Nam), hoặc nơi việc đóng góp gắn luôn vào với thu nhập, nhưng trên thực tế việc gắn kết này lại rất yếu (ví dụ: chương trình Seguro Popular ở Mêhicô), người lao động vẫn phát hiện ra rằng chỉ bằng việc lựa chọn các chương trình việc làm trong khu vực phi chính thức thì họ mới có thể duy trì tham gia bảo hiểm của họ (mặc dù có thể ở mức độ nào đó sự tham gia này hạn chế hơn) và sẽ có mức đóng góp thấp hơn đáng kể. Ở Đức, những người thuộc diện tự tổ chức lao động buộc phải tham gia bảo hiểm tư nhân hoặc tham gia chế độ BHYTXH, những chắc chắn họ sẽ chọn hình thức thứ nhất, vì bảo hiểm tư nhân thường rẻ hơn so với BHYTXH, đặc biệt cho những người không có người phụ thuộc và người tham gia bảo hiểm tư nhân khi họ còn trẻ (một khi tham gia bảo hiểm, mức phí vẫn ở mức áp dụng cho nhóm tuổi của người đó khi tham gia - chúng chỉ tăng theo mức tăng chi phí khám chữa bệnh nói chung). Những động lực khuyến khích này trở thành một vấn đề có ý nghĩa hơn nhiều nếu xét trong môi trường lao động ở khu vực công khi hướng vào hệ thống thuế và phải đóng góp cho chế độ lương hưu. Chế độ này, độ tuổi thọ giới hạn, chỉ có thể được áp dụng trong một vài năm nếu có. Chính vì vậy, BHYTXH sẽ góp phần vào tính phi chính thức ngày càng tăng của nền kinh tế, với tất cả những ý nghĩa tiêu cực, kể cả việc giảm khả năng tăng thuế của Chính phủ. Đây là một trong những lý do tại sao một cuốn sách gần đây về hệ thống y tế ở Mỹ Latinh lại khuyến nghị từng bước chuyển từ tài trợ theo thang bảng lương sang tài trợ bằng ngân sách chung (Baeza và Packard 2006).

Vấn đề không chỉ là biên độ chính thức - phi chính thức mà BHYTXH tạo ra những động lực khuyến khích trái ngược. Đặc biệt, nếu người nghèo được tham gia BHYTXH miễn phí công với những lợi ích an toàn khác, thì người nghèo sẽ đối diện với một cái bẫy nghèo - thu nhập nhiều thêm một chút có thể dẫn đến mất khả năng, mất tư cách thành viên của BHYTXH (có lẽ cho cả toàn bộ gia đình), cũng như những lợi ích gắn kèm khác. Bằng chứng từ Côlômbia (Gaviria, Medina và Mejia 2006) gợi ra cho thấy rằng tham gia chương trình BHYTXH có trợ cấp sẽ giảm 34% sự tham gia của lực lượng lao động nữ. Chính vì vậy, BHYTXH có lúc góp phần vào nỗ lực chống đói nghèo của Chính phủ bằng việc cấp bảo hiểm cho người nghèo, song cũng có thể làm giảm hiệu quả của chúng bằng việc giảm động lực khuyến khích người dân thoát nghèo.

6. Tổng kết và thảo luận

BHYTXH đơn giản là một cách thức tài trợ cho dịch vụ chăm sóc sức khoẻ. Nó không luôn gắn với sự chia tách nhà cung cấp - người mua, nhưng điều này cũng có thể xảy ra. Tuy nhiên, hệ thống y tế được tài trợ bằng thuế cũng có thể gặp vấn đề tương tự. Thực tế sự chia tách như vậy ngày càng được nhận biết trong hệ thống tài trợ bằng thuế. Chưa có bằng chức thuyết phục nào cho thấy rằng người tham gia BHYTXH hiệu quả hơn người tham gia hệ thống y tế được tài trợ bằng thuế; trên thực tế, có người lập luận ngược lại. Và cũng chưa rõ là liệu BHYTXH có tạo ra một phương thức hiệu quả để vận động ngân sách mà có thể lớn và có thể dễ dàng dự báo hơn. Cơ sở thuế theo thang bảng lương (thu nhập của những người làm việc trong khu vực chính thức) là nhỏ ở các nước đang phát triển, và việc không tham gia bảo hiểm, không báo cáo thu nhập và chốn đóng thuế của những người tham gia bảo hiểm là phổ biến. Một phần vì lý do này và một phần vì thuế vẫn cần được truy thu và khả năng biên độ chi phí để tăng thuế bổ sung là thấp, nên chi phí cho việc thu phí trong hệ thống BHYTXH có thể cao hơn nhiều so với hệ thống tài trợ bằng thuế. Tất nhiên, việc nâng thuế bổ sung không có tác động trực tiếp. Nhưng không thể nói là không có tác động như các chương trình cải cách thuế ở một vài nước đang phát triển đã cho thấy. Giảm gánh nặng tài trợ y tế cho bộ tài chính cũng có thể giảm áp lực cải cách thuế: nó có thể hoàn toàn cho thấy ý nghĩa rằng những cơ hội về cải cách thuế tới đây có thể sẽ đưa đến mức độ tài trợ y tế một cách bền lững với diện tham gia phổ cập. Việc quản lý các cơ quan BHYTXH ở thế giới đang phát triển thường vẫn để lại điều gì đó được mong muốn, dẫn đến chi phí cao và hoạt động thu mua kém hiệu quả. Một số người lập luận rằng cạnh tranh là cách để nâng cao trách nhiệm giải trình trước các thành viên, nhưng lại gắn với những vấn đề riêng, kể cả việc lựa chọn rủi ro: Tuy nhiên, có thể lập luận rằng thách thức chính của BHYTXH là khu vực phi chính thức. Mua bảo hiểm cho người nghèo thông qua tài trợ bằng thuế là tương đối dễ dàng, mặc dù các lỗi bỏ sót và vơ váo vẫn phổ biến. Khó khăn hơn chính là thách thức lôi kéo sự tham gia của người lao động không thuộc diện nghèo trong khu vực phi chính thức, trong khi tỷ lệ nhóm người này trong dân số ngày càng tăng chứ không phải giảm; những nước mà đã thành công lôi kéo họ tham gia vào chế độ BHYTXH chắc chắn chỉ làm được như vậy sau khi đã đạt được trình độ phát triển kinh tế tương đối tiên tiến. BHYTXH cũng gặp phải thách thức về việc làm và giảm nghèo. Người ta cho rằng nó góp phần vào tình trạng thất nghiệp, mặc dù ở các nước OECD vẫn còn chưa rõ là tình hình có xấu hơn trong trường hợp áp dụng thuế thu nhập và gián tiếp, và khuyến khích quá trình phi chính thức hoá nền kinh tế bằng việc tạo cho người lao động động lực từ bỏ việc làm trong khu vực công. Các chế độ bao cấp cho người nghèo cũng làm cho các hộ gia đình không muốn tăng thu nhập của họ.

Chính vì vậy, BHYTXH không phải là phương thuốc chữa bách bệnh như người ta thường phác họa. Tất nhiên, hệ thống tài trợ bằng thuế không phải là không có vấn đề.

Một vấn đề có rủi ro chính là tính đồng nhất trong dịch vụ chăm sóc: nó không tạo ra một cơ chế đáp ứng nhu cầu của người khá giả muốn có dịch vụ chăm sóc tinh vi hoặc tiện nghi hơn, và buộc mọi người theo cùng một chuẩn mực. Một cách - và một cách kém hiệu quả - đáp ứng thách thức này là cho phép người khá giả và người có mối liên hệ chính trị được tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khoẻ đắt đỏ bằng chi phí của người đóng thuế ở các cơ sở mà phần còn lại của dân chúng không có khả năng tiếp cận (ví dụ: các bệnh viện ở đô thị). Điều này đã diễn ra ở Nam Phi và có thể lý giải tại sao có sự phân chia chi phí của chính phủ thân người giàu (Castro-leal và những người khác. 2000). Ở một vài nước thuộc Liên Xô cũ cũng gặp vấn đề tương tự. Cách tiếp cận này hầu như chắc chắn tạo ra mức độ “dò dỉ” quỹ của Chính phủ sang cho đối tượng không nghèo nhằm đảm bảo sự ủng hộ chính trị của họ cho một hệ thống tài trợ bằng thuế. Một mô hình có lẽ hiệu quả hơn khi trong đó nhà cung cấp nhận thanh toán từ Chính phủ để chịu sự kiểm tra về tính tinh vi của dịch vụ chăm sóc sức khoẻ và điều kiện tiện nghi đảm bảo của các cơ sở chăm sóc y tế mà nó cung cấp, và đẩy người khá giả muốn có dịch vụ chăm sóc tinh vi và đầy đủ tiện nghi hơn vào khu vực bảo hiểm tư nhân. Sự bất bình đẳng trong sử dụng dịch vụ sẽ vẫn còn, nhưng chúng sẽ thấp hơn so với trước đây. Về cơ bản, đây là mô hình được các nước như Braxin, Anh, Ailen, Malaixia, Xu Lanka và Thụy Điển vận hành, trong đó khu vực tư nhân vận hành như một chiếc van an toàn có giới hạn.

Tất nhiên, có những thách thức khác mà hệ thống tài trợ bằng thuế phải đối điện, trong đó kể cả thách thức áp dụng mô hình chia tách nhà cung cấp - người mua và trao cho người mua mức độ tự chủ phù hợp. Tuy nhiên, những thách thức này không phải là không thể khắc phục được. Và, một hệ thống tài trợ bằng thuế có ba vấn đề lớn là không để phần lớn dân số hưởng chế độ bảo hiểm thấp kém hơn trong khi hệ thống y tế đang từng bước chậm chạp theo con đường tiến tới phổ cập, định những thông tin sai lệch về thị trường lao động gắn với việc tài trợ qua thang bảng lương, và tăng ngân sách theo phương thức đồng đều. Đây là những vấn đề bổ sung quan trọng, trong đó vấn đề thứ nhất đặc biệt áp dụng cho những nền kinh tế đang phát triển và trong quá trình chuyển đổi. Nhưng những phát triển gần đây ở những nước có truyền thống áp dụng BHYTXH cho thấy, họ vẫn đang có những cân nhắc quan trọng cho dù đang ở trình độ phát triển kinh tế tiên tiến.