C quan biªn so¹n: Trung tm nghiªn cøu du t m t tw

1. 
   Tên lô hàng hoặc cây trồng:
   
2. 
   Nước xuất khẩu hoặc địa điểm gieo trồng trong nước:
   
3. 
   Nước xuất xứ:
   
4. 
   Phương tiện vận chuyển: Khối lượng:
   
5. 
   Địa điểm lấy mẫu:
   
6. 
   Ngày lấy mẫu:
   
7. 
   Người lấy mẫu:
   
8. 
   Tình trạng mẫu hoặc cây trồng bị hại:
   
9. 
   Ký hiệu mẫu:
   
10. 
    Số mẫu lưu:
    
11. 
    Người giám định:
    
12. 
    Phương pháp giám định: Theo Tiêu chuẩn ngành số 10 TCN 582 - 2003 “Qui trình giám định rệp sáp vảy là đối tượng kiểm dịch thực vật của Việt Nam”
    
13. 
    Kết quả giám định:
    

Họ: Diaspididae

Bộ: Homoptera

Là đối tượng KDTV nhóm .... thuộc Danh mục đối tượng kiểm dịch thực vật của Việt Nam.

thủ trưởng Đơn vị Trưởng phòng kỹ thuật

(Ký tên đóng dấu) (hoặc người giám định)
Tài liệu tham khảo
1. Pháp lệnh Bảo vệ và Kiểm dịch thực vật được công bố bởi Lệnh của Chủ tịch nước số 11/2001/LCTN ngày 08 tháng 08 năm 2001.

2. Điều lệ về kiểm dịch thực vật ban hành kèm theo Nghị định số 58/2002/NĐ-CP của Chính phủ ngày 03 tháng 06 năm 2002.

Đường Hồng Dật - Chủ biên (1996)

4. Viện Bảo vệ thực vật (1997)

5. Hill, D. S. (1983)

6. Smith, I. M. (EPPD); McNamara, D. G. (EPPD); Scott, P. R. (CABI); Holderness, M. (CABI) (1997)

7. Williams, D. J. and Watson, G. W. (1998)

8. European and Mediterranean Plant Protection Organization (1979)