Céng hßa x· héi chñ nghÜa ViÖt Nam
§éc lËp - Tù do - H¹nh phóc
tê khai cña th©n nh©n
I. Hä vµ tªn ngêi khai (1): ...........................................; sinh ngµy.... th¸ng..... n¨m ........; quan hÖ víi ngêi chÕt: ......................................
N¬i c tró:..........................................................................................................................................................................................................
Sè CMND ........................................do ........ ……………………………………cÊp ngµy ....th¸ng ..... n¨m...............
II. Hä, tªn ngêi chÕt: ....................................... .sè sæ BHXH/sè hå s¬ .......................................... ; chÕt ngµy ...... th¸ng ........ .n¨m ..........
N¬i hëng l¬ng hu/trî cÊp BHXH hoÆc ®¬n vÞ c«ng t¸c (®èi víi ngêi ®ang lµm viÖc), n¬i c tró (®èi víi ngêi b¶o lu thêi gian ®ãng BHXH), n¬i ®ãng BHXH (®èi víi ngêi ®ang ®ãng BHXH tù nguyÖn, tù ®ãng tiÕp BHXH) tríc khi chÕt: ..…………………......................................................................................... ……………………………………………………………
III. Danh s¸ch th©n nh©n cña ngêi chÕt (khai nh÷ng ngêi cßn sèng theo thø tù con, vî hoÆc chång, cha ®Î, mÑ ®Î, cha vî hoÆc cha chång, mÑ vî hoÆc mÑ chång, ngêi kh¸c mµ ngêi tham gia BHXH cã tr¸ch nhiÖm nu«i dìng khi cßn sèng) (2):
Sè tt
|
Hä vµ tªn
|
Mèi quan hÖ víi ngêi chÕt
| Ngµy, th¸ng, n¨m sinh | §Þa chØ n¬i c tró (ghi ®Þa chØ tõ cÊp x· trë lªn) |
Møc thu nhËp hµng th¸ng (3)
|
Nguån thu nhËp (4)
|
NghÒ nghiÖp (5)
| 1 | | | | | | | | 2 | | | | | | | | 3 | | | | | | | | ... | | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
Sau khi nghiªn cøu quy ®Þnh cña chÝnh s¸ch, t«i ®Ò nghÞ c¬ quan BHXH gi¶i quyÕt trî cÊp tuÊt hµng th¸ng ®èi víi c¸c th©n nh©n theo thø tù u tiªn díi ®©y (nÕu kh«ng cã th©n nh©n ®ñ ®iÒu kiÖn hëng trî cÊp tuÊt hµng th¸ng th× kh«ng ph¶i kª khai phÇn nµy):
Sè tt
|
Hä vµ tªn
| §Þa chØ n¬i c tró (ghi cô thÓ sè nhµ, phè, tæ, th«n, x·/phêng/thÞ trÊn, quËn/huyÖn, tØnh/thµnh phè) | Sè chøng minh nh©n d©n (nÕu cã) | Ghi chó (6) | 1 | | | | | 2 | | | | | 3 | | | | | ... | | | | |
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |