BẢo hiểm xã HỘi việt nam cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa viẹt nam độc lập Tự do Hạnh phúc

Ngày…. tháng…. năm ….. Ngày…. tháng …. năm …..

Cán bộ thu BHXH Phụ trách thu BHXH Người lập biểu Người sử dụng lao động

Ghi chú: - Mẫu số 04/TBH do đơn vị SDLD lập khi có truy đóng BHXH, BHYT bắt buộc cho người LĐ trong các trường hợp: Không đóng đủ số người phải tham gia BHXH, BHYT bắt buộc trong đơn vị, đóng không đúng thời gian, đóng không đúng mức quy định.

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM BHXH TỈNH (HUYỆN)………… *******

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc *******

Số …………/ HĐ-BHXH

- Căn cứ Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế.

- Căn cứ Quyết định số 41/2007/QĐ-TTg ngày 29/03/2007 của Thủ tướng Chính phủ về việc ban hành quy chế quản lý tài chính đối với BHXH Việt Nam.

- Căn cứ

Hôm nay, ngày ……. tháng……. năm 20….. tại …

Chúng tôi gồm có:

Bên A: Bảo hiểm xã hội …………………………

Địa chỉ:

Điện thoại: ………………………….. Fax .

Tài khoản số …………………………Tại

Đại diện: Ông (bà)………………………….Chức vụ

Giấy uỷ quyền số…………………………..ngày……tháng………năm..

Bên B:……………………………………………….

Địa chỉ:

Điện thoại:…………………………….Fax

Tài khoản số………………………….Tại

Đại diện: Ông (bà)……………………………Chức vụ

Giấy uỷ quyền số……………………………..ngày…….tháng………năm

Hai bên thống nhất tiến hành ký hợp đồng đóng BHYT và cấp thẻ BHYT theo các điều khoản như sau:

1. Danh sách người tham gia BHYT do bên B lập gồm có……….. người, là đối tượng…………………………. trong……………. trang (tờ) với tổng số tiền đóng BHYT ……………… đồng.

2. Thời gian đăng ký khám chữa bệnh từ …../……/………. đến……./……/……….

3. Thời gian cấp thẻ BHYT: Chậm nhất sau……….. ngày kể từ ngày hợp đồng này có hiệu lực.

4. Thời gian chuyển tiền…………kỳ.

- Kỳ I: Chậm nhất đến ngày ……/……/………. Bên B chuyển số tiền………………. cho bên A.

- Kỳ II:

5. Phương thức thanh toán.

6. Tài khoản thanh toán:

Bên A – Tài khoản số ……………….. tại ………………………….

Bên B – Tài khoản số …………………tại ………………………….

Điều I: Trách nhiệm của bên A.

1. Cùng bên B kiểm tra, xác định danh sách đối tượng đóng BHYT được cấp thẻ BHYT.

2. Cấp đầy đủ, kịp thời cho bên B thẻ BHYT theo danh sách gồm ………………... người, có thời hạn từ ……../………./……….. đến ………./………./…………….

3. Đảm bảo cho những người có tên trong danh sách nêu tại điểm 1 được hưởng quyền lợi đã được quy định tại chương II của Điều lệ BHYT.

4. Thu hồi thẻ BHYT còn giá trị sử dụng của những đối tượng giảm.

5. …………………………………………………………………………………..

1. Kê khai, lập danh sách đối tượng đóng BHYT đúng, đầy đủ, kịp thời gửi cho cơ quan BHXH.

2. Đóng BHYT cho cơ quan BHXH theo ….. kỳ trước ngày…của các tháng …… năm …….. vào tài khoản số ………………………………….… của cơ quan BHXH …………………. tại (KBNN, Ngân hàng)………………………………..

3. Khi có biến động tăng, giảm đối tượng phải kịp thời lập danh sách gửi cho Bên A.

4. Có trách nhiệm thu hồi thẻ BHYT còn thời hạn sử dụng các trường hợp giảm (trừ trường hợp tử vong), nếu không thu hồi hoặc thu hồi chậm thì phải chịu trách nhiệm đóng đủ BHYT cho những đối tượng này đến hết thời hạn sử dụng còn lại của thẻ hoặc đến thời điểm thẻ BHYT được thu hồi.

5. ……………………………………….

1. Hai bên cam kết thực hiện đầy đủ các quy định của Nhà nước về chế độ BHYT và các điều khoản đã ký để đảm bảo quyền lợi của người đóng BHYT.

2. Định kỳ hàng quý hai bên cùng tiến hành kiểm tra, đối chiếu tình hình đóng và cấp thẻ BHYT.

3. Thực hiện quyết toán số tiền đóng BHYT khi hợp đồng hết hạn.

4. Khi Nhà nước thay đổi chính sách có liên quan đến tiền lương và mức đóng BHYT của đối tượng thì được điều chỉnh và thực hiện theo quy định của Nhà nước.

5. Cơ quan BHXH được quyền đình chỉ cấp thẻ BHYT nếu bên B không đóng, đóng không đủ số tiền BHYT theo khoản 1 và 4 điều kiện chung của hợp đồng.

6. Khi có những vấn đề phát sinh mới có thể bổ sung phụ lục Hợp đồng. Trong quá trình thực hiện, nếu có những vấn đề phát sinh phải kịp thời thông báo cho nhau để cùng bàn bạc, giải quyết trên cơ sở bình đẳng, hợp tác và đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT.

Hợp đồng này có hiệu lực từ ngày …../……/……. đến ngày ……/……./………

Hợp đồng này được lập thành 04 bản có giá trị pháp lý như nhau, mỗi bên giữ 02 bản.

ĐẠI DIỆN BÊN A ĐẠI DIỆN BÊN B

(Ghi chú: Biên bản này do cơ quan BHXH và cơ quan quản lý đối tượng cùng lập).

Số …………/TLHĐ-BHXH

Hôm nay, ngày ……. tháng……. năm 20….. tại …

Chúng tôi gồm có:

Bên A: Bảo hiểm xã hội …………………………

Địa chỉ:

Điện thoại: ………………………….. Fax .

Tài khoản số …………………………Tại

Đại diện: Ông (bà)………………………….Chức vụ

Giấy uỷ quyền số…………………………..ngày……tháng………năm..

Bên B:……………………………………………….

Địa chỉ:

Điện thoại:…………………………….Fax

Tài khoản số………………………….Tại

Đại diện: Ông (bà)……………………………Chức vụ

Giấy uỷ quyền số……………………………..ngày…….tháng………năm

Cùng nhau xem xét, đánh giá quá trình thực hiện Hợp đồng đóng BHYT, cấp thẻ BHYT và thống nhất thanh lý Hợp đồng đóng BHYT số …………… với những nội dung cụ thể như sau:

A. TỔNG HỢP TÌNH HÌNH QUẢN LÝ VÀ CẤP THẺ BHYT:

Căn cứ Hợp đồng đóng BHYT và các danh sách điều chỉnh tăng, giảm đối tượng đóng BHYT trong năm giữa đơn vị và cơ quan BHXH, hai bên thống nhất các số liệu về đóng BHYT năm……………… theo Hợp đồng đóng BHYT đã ký, cụ thể như sau:

1. Thời hạn sử dụng của thẻ BHYT: Từ…../……./………… Đến:…./……./……….

2. Số đối tượng đóng BHYT theo Hợp đồng: …………………………. người

3. Số đối tượng đóng BHYT tăng, giảm trong kỳ:

3.1. Tăng: …………………………………………………………. người.

3.2. Giảm: …………………………………………………………. người.

4. Số tiền phải đóng BHYT theo hợp đồng: ……………………………… đồng.

5. Số tiền điều chỉnh tăng, giảm trong kỳ:

5.1. Tăng: …………………………………………………………………….. đồng.

5.2. Giảm: …………………………………………………………………….. đồng.

6. Tổng số tiền phải đóng BHYT [4+5.1-5.2]: …………………………….. đồng.

7. Số tiền đã đóng BHYT trong kỳ: ………………………………………… đồng.

8. Số tiền đóng BHYT chuyển kỳ sau:

8.1. Đóng thừa: ………………………………………………………………. đồng.

8.2. Đóng thiếu: ………………………………………………………………. đồng.

9. Số tiền thừa là ………………………. đồng được chuyển đóng BHYT cho hợp đồng tiếp sau. Sô tiền BHYT còn thiếu là: ……………………. đ, chậm nhất đến ngày…….. tháng ………. năm …………. Bên B phải chuyển nộp cho Bên A vào TK số ………………… Tại Ngân hàng; kho bạc ……………………………….. Nếu chậm đóng ảnh hưởng đến việc cấp thẻ BHYT kỳ sau thì Bên B hoàn toàn chịu trách nhiệm.

B. NHẬN XÉT CHUNG VỀ TÌNH HÌNH THỰC HIỆN HỢP ĐỒNG ĐÓNG BẢO HIỂM Y TẾ:

C. KIẾN NGHỊ:

I. Kiến nghị của bên A:

II. Kiến nghị của bên B:

Để thực hiện tốt chính sách BHYT của Đảng và Nhà nước, đảm bảo quyền lợi của người có thẻ BHYT, hai bên nhất trí cùng xem xét kiến nghị của mỗi bên và trả lời cho nhau bằng văn bản chậm nhất sau 15 ngày kể từ ngày ký và được kèm theo Biên bản thanh lý này.

Biên bản đã được hai bên nhất trí thông qua, cùng ký xác nhận và được lập thành 04 bản, mỗi bên giữ 02 bản cùng nhau thực hiện.

ĐẠI DIỆN BÊN A ĐẠI DIỆN BÊN B

(Ghi chú: Biên bản Thanh lý hợp đồng do cơ quan BHXH có trách nhiệm lập)

Tên đơn vị: ……………………………………………………Mã đơn vị: ………………………..

Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………………….

Điện thoại: …………………………. Fax: ………………… Email: …………………………...…