BỘ XÂy dựng số: /2015/tt-bxd cộng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam

BIÊN BẢN SỐ .........

Gói thầu:

Địa điểm:

Các căn cứ nghiệm thu: [theo quy định tại Khoản 1 Điều 12 Thông tư này]

1. Đối tượng nghiệm thu: (ghi rõ tên giai đoạn thi công xây dựng được nghiệm thu).

2. Thành phần trực tiếp nghiệm thu: (theo quy định tại Khoản 3 Điều 12 Thông tư này)

3. Thời gian nghiệm thu:

Bắt đầu : .......... ngày.......... tháng......... năm..........

Kết thúc : ........... ngày.......... tháng......... năm..........

Tại: ………………………………………………………..

4. Đánh giá giai đoạn thi công xây dựng đã thực hiện:

a) Tài liệu làm căn cứ nghiệm thu;

b) Về chất lượng xây dựng giai đoạn thi công xây dựng (đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn áp dụng, chỉ dẫn kỹ thuật).

c) Các ý kiến khác, nếu có.

5. Kết luận :

- Chấp nhận hay không chấp nhận nghiệm thu và đồng ý triển khai giai đoạn thi công xây dựng tiếp theo.

- Yêu cầu sửa chữa, hoàn thiện bộ phận công trình, giai đoạn thi công xây dựng công trình đã hoàn thành và các yêu cầu khác nếu có.

PHỤ TRÁCH GIÁM SÁT THI CÔNG XÂY DỰNG (của chủ đầu tư hoặc người giám sát thi công xây dựng công trình của tổng thầu xây dựng đối với hình thức hợp đồng tổng thầu xây dựng). (Ký, Ghi rõ họ tên, chức vụ)	PHỤ TRÁCH KỸ THUẬT THI CÔNG TRỰC TIẾP (của Nhà thầu thi công xây dựng công trình) (Ký, Ghi rõ họ tên, chức vụ)
GIÁM SÁT THI CÔNG XÂY DỰNG CỦA CHỦ ĐẦU TƯ (trong trường hợp hợp đồng tổng thầu xây dựng) (Ký, Ghi rõ họ tên, chức vụ)
ĐẠI DIỆN CƠ QUAN NHÀ NƯỚC CÓ THẨM QUYỀN (trong trường hợp áp dụng hình thức đối tác công tư) (Ký, Ghi rõ họ tên, chức vụ)

PHỤ LỤC SỐ 3A

(Ban hành kèm theo Thông tư số …../2015/TT-BXD ngày …/…/2015 của Bộ Xây dựng)

CHỦ ĐẦU TƯ/TỔNG THẦU XÂY DỰNG

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

Địa điểm, ngày.......... tháng......... năm..........

BIÊN BẢN SỐ .........

Gói thầu:

Địa điểm:

Các căn cứ nghiệm thu: [theo quy định tại Khoản 1 Điều 12 Thông tư này]

Kết thúc : …....... ngày…........ tháng…....... năm…......

Tại: …………………………………………………………..

5. Đánh giá hạng mục công trình xây dựng, công trình xây dựng:

a) Tài liệu làm căn cứ để nghiệm thu;

b) Chất lượng hạng mục công trình xây dựng, công trình xây dựng (đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn xây dựng, chỉ dẫn kỹ thuật);

c) Các ý kiến khác nếu có.

- Chấp nhận nghiệm thu hoàn thành hạng mục công trình hoặc công trình xây dựng để đưa vào sử dụng.

Các bên trực tiếp nghiệm thu chịu trách nhiệm trước pháp luật về quyết định nghiệm thu này.