BỘ khoa học và CÔng nghệ Số: 3943/QĐ-bkhcn cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam

DẤU NHẬN ĐƠN

 TÊN CHỈ DẪN ĐỊA LÝ

(Tổ chức, cá nhân yêu cầu cấp Giấy chứng nhận đăng ký chỉ dẫn địa lý)

Tên đầy đủ:

Địa chỉ:

Điện thoại: Fax: E-mail:

 là người đại diện theo pháp luật của chủ đơn

 là tổ chức dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp được chủ đơn uỷ quyền

 là người khác được chủ đơn uỷ quyền

Tên đầy đủ:

Địa chỉ:

Điện thoại: Fax: E-mail:

Tên đầy đủ:

Địa chỉ:

Điện thoại: Fax: E-mail:

 SẢN PHẨM MANG CHỈ DẪN ĐỊA LÝ

Tóm tắt tính chất/chất lượng đặc thù và/hoặc danh tiếng của sản phẩm:

Số chứng từ (trường hợp nộp qua bưu điện hoặc chuyển khoản):

 Tờ khai, gồm.........trang x .........bản

 Mẫu trình bày chỉ dẫn địa lý (10 mẫu, nếu chỉ dẫn địa lý không phải là từ ngữ, kích thước không lớn hơn 80mm x 80mm và không nhỏ hơn 20mm x 20mm );

 Bản mô tả tính chất/chất lượng/danh tiếng của sản phẩm,

gồm.......trang x .......bản

 Bản đồ khu vực địa lý gồm.......trang x .......bản

 Bản sao chứng từ nộp phí, lệ phí (nếu nộp phí, lệ phí qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của Cục SHTT)
Tài liệu khác:

 Tài liệu chứng minh CDĐL đang được bảo hộ ở nước xuất xứ,

gồm.... trang

 Bản dịch tiếng Việt, gồm……trang

 Giấy uỷ quyền bằng tiếng……..

 bản dịch tiếng Việt, gồm…….trang

 bản gốc

 bản sao (  bản gốc sẽ nộp sau

 bản gốc đã nộp theo đơn số:…….)

 Có tài liệu bổ trợ khai tại trang bổ sung

















Tôi cam đoan mọi thông tin trong tờ khai trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Chữ ký, họ tên chủ đơn/đại diện của chủ đơn