An Giang, ngày 06 tháng 4 năm 2016

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

(Đối với vợ liệt sĩ tái giá hoặc chồng liệt sĩ có vợ khác)

Kính gởi: Hội đồng xác nhận xã/phường/thị trấn .......................................

Tôi tên là:....................................................................... Sinh năm: ........................

Chứng minh nhân dân số: ........................cấp ngày: ........................tại: ..................

Hiện cư trú: ..............................................................................................................

Nguyên trước đây tôi là vợ (hoặc chồng)................của liệt sĩ: ...........................................hy sinh ngày .........tháng ....... năm ...........

Trong qúa trình sống chung, chúng tôi đã có .............. người con chung, cụ thể là:

Số TT	Họ và tên các con của liệt sĩ	Năm sinh	Nghề nghiệp	Nơi cư ngụ	Ghi chú

Đến năm ........................, tôi tái giá (hoặc lấy vợ khác) ................................với ông (hoặc bà): ................................................... Sinh năm: ........................ Nghề nghiệp .......................................... Hiện cư trú tại.............................................................

Thời gian ở với chồng (hoặc vợ sau), chúng tôi có ............... người con, cụ thể là:

1/-.................................................Sinh năm ............. Nghề nghiệp .........................

2/-.................................................Sinh năm ............. Nghề nghiệp .........................

3/-.................................................Sinh năm ............. Nghề nghiệp .........................

Căn cứ khoản 2 Điều 5 Nghị định số 54/2006/NĐ-CP ngày 26/5/2006 của Chính phủ quy định “trường hợp vợ (hoặc chồng) liệt sĩ đã lấy chồng hoặc lấy vợ khác nhưng đã nuôi con liệt sĩ đến tuổi trưởng thành hoặc chăm sóc bố mẹ liệt sĩ khi còn sống được gia đình liệt sĩ thừa nhận và được ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn công nhận thì được giải quyết chế độ ưu đãi”.

Tôi làm đơn này gởi đến Hội đồng xác nhận xã/phường/thị trấn..............................xem xét xác nhận và đề nghị Phòng Lao động, Thương binh và Xã hội huyện/thị xã/thành/phố: ..................................................giải quyết chế độ trợ cấp tuất liệt sĩ cho tôi với hoàn cảnh như sau: …………………………………………..

...........................................................................................................................................

Kính mong Hội đồng xác nhận.......................................................................và Phòng Lao động, Thương binh và Xã hội ......................................................sớm xem xét và giải quyết/.

CHỨNG THỰC ………, ngày…… tháng…….năm…… CHỦ TỊCH UBND XÃ/PHƯỜNG/THỊ TRẤN…

………, ngày……tháng……năm…… Người làm đơn (Ký, ghi rõ họ tên)

14. Thủ tục hưởng trợ cấp chính sách như thương binh (người bị thương không phục vụ trong quân đội, công an nhân dân)

• 
  Trình tự thực hiện:
  

• 
  Bước 1: Đối tượng nộp hồ sơ tại Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả của Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú.
  
• 
  Bước 2: Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả của Ủy ban nhân dân cấp xã:
  

Tiếp nhận hồ sơ và ghi phiếu hẹn trả kết quả.

• 
  Bước 3: Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã:
  

Chuyển hồ sơ gồm: Biên bản đề nghị xác nhận người hưởng chính sách như thương binh (mẫu số 3), Bản khai cá nhân (mẫu số 1) và các loại giấy tờ liên quan theo quy định đến huyện Đoàn trong thời hạn 02 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ.

Thông báo công khai danh sách đối tượng được hưởng trợ cấp ưu đãi do Sở Lao động, Thương binh và Xã hội chuyển về theo quy định.

• 
  Bước 4: Huyện Đoàn căn cứ khoản 2.3 mục II Thông tư Liên tịch số 17/2003/TTLB-BLĐTBXH-TƯĐTNCSHCM ngày 09 tháng 6 năm 2003 của Liên Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Trung ương Đoàn thanh niên cộng sản Hồ Chí Minh hướng dẫn thực hiện chính sách đối với thanh niên xung phong hoàn thành nhiệm vụ trong kháng chiến tiến hành kiểm tra, lập danh sách những người đủ điều kiện để đề nghị tỉnh Đoàn, Bộ Giao thông Vận tải xét và cấp giấy chứng.
  
• 
  Bước 5: Trong thời hạn 01 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ gồm các loại giấy tờ sau đây: từ tỉnh Đoàn, Sở Lao động, Thương binh và Xã hội kiểm tra, rà soát và giới thiệu đến Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh giám định thương tật.
  
• 
  Bước 6: Hội đồng giám định y khoa cấp tỉnh:
  

Họp xét, kết luận bệnh tật cho các đối tượng vào ngày cuối các tháng trong năm.

Chuyển kết quả giám định cho Sở Lao động, Thương binh và Xã hội trong thời hạn 15 ngày kể từ ngày Hội đồng giám định y khoa cấp tỉnh họp xét.

• 
  Bước 7: Sở Lao động, Thương binh và Xã hội:
  

Sau 15 ngày kể từ ngày thông báo, nếu không có thắc mắc thì lập bản trích lục hồ sơ thương tật, ban hành quyết định trợ cấp ưu đãi và chuyển về Phòng Lao động, Thương binh và Xã hội cấp huyện.

• 
  Bước 8: Trong thời hạn 30 ngày làm việc kể từ ngày nhận được quyết định của Sở Lao động, Thương binh và Xã hội, Phòng Lao động, Thương binh và Xã hội thực hiện trợ cấp ưu đãi cho đối tượng.
  
• 
  Bước 9: Người thực hiện thủ tục hành chính nhận kết quả tại trụ sở Phòng Lao động, Thương binh và Xã hội cấp huyện.
  

• 
  Cách thức thực hiện: Tại trụ sở cơ quan hành chính nhà nước.
  
• 
  Thành phần, số lượng hồ sơ:
  

• 
  Thành phần hồ sơ, bao gồm:
  

2) Phiếu chuyển thương, chuyển viện, bệnh án, giấy ra viện, phiếu sức khoẻ (theo mẫu số 01-TB/TNXP ban hành kèm theo Thông tư Liên tịch số 17/2003/TTLB-BLĐTBXH-TƯĐTNCSHCM).

3) Bản sao chụp (không yêu cầu chứng thực) Giấy chứng minh nhân dân hoặc hộ khẩu của đối tượng.

4) Bản sao chụp (không yêu cầu chứng thực) một trong các giấy tờ cũ chứng minh là thanh niên xung phong: thẻ đội viên; giấy chứng nhận hoàn thành nhiệm vụ ở thanh niên xung phong; giấy khen; lý lịch cán bộ, đảng viên có ghi là thanh niên xung phong.

5) Biên bản đề nghị xác nhận người hưởng chính sách như thương binh (mẫu số 3-TNXP ban hành kèm theo Thông tư Liên tịch số 17/2003/TTLB-BLĐTBXH-TƯĐTNCSHCM) của Hội đồng xét duyệt cấp xã).

6) Giấy chứng nhận bị thương (mẫu số 04-TB/TNXP ban hành kèm theo Thông tư số 17/2003/TTLB-BLĐTBXH-TƯĐTNCSHCM).

• 
  Số lượng hồ sơ: 03 (bộ).
  

• 
  Thời hạn giải quyết: 70 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ.
  
• 
  Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.
  
• 
  Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã
  
• 
  Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Văn bản hành chính.
  
• 
  Phí, lệ phí: Không.
  
• 
  Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Bản khai cá nhân khi bị thương (theo mẫu số 01-TB/TNXP ban hành kèm theo Thông tư Liên tịch số 17/2003/TTLB-BLĐTBXH-TƯĐTNCSHCM).
  
• 
  Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:
  

• 
  Có mang theo các loại giấy tờ sau đây để xuất trình cho cán bộ tiếp nhận hồ sơ:
  

Một trong các giấy tờ cũ chứng minh là thanh niên xung phong: thẻ đội viên; giấy chứng nhận hoàn thành nhiệm vụ ở thanh niên xung phong; giấy khen; lý lịch cán bộ, đảng viên có ghi là thanh niên xung phong.

• 
  Là người tham gia lực lượng thanh niên xung phong tập trung trong kháng chiến từ ngày 15 tháng 7 năm 1950 đến 30 tháng 4 năm 1975 (bao gồm cả thanh niên xung phong làm nhiệm vụ khắc phục hậu quả chiến tranh ở miền Bắc thời kỳ 1955 - 1964).
  
• 
  Thời gian tham gia thanh niên xung phong từ 01 năm trở lên.
  

• 
  Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:
  

• 
  Quyết định số 104/1999/QĐ-TTg ngày 14 tháng 4 năm 1999 của Thủ tướng Chính phủ về một số chính sách đối với thanh niên xung phong đã hoàn thành nhiệm vụ trong kháng chiến.
  
• 
  Thông tư liên tịch số 17/2003/TTLT-BLĐTBXH-TƯĐTNCSHCM ngày 09 tháng 6 năm 2003 của Bộ Lao động, Thương binh và Xã hội và Trung ương Đoàn Thanh niên cộng sản Hồ Chí Minh về việc hướng dẫn thực hiện chính sách đối với thanh niên xung phong hoàn thành nghĩa vụ trong kháng chiến.
  
• 
  Thông tư liên tịch số 26/2007/TTLT-BLĐTBXH-TƯĐTNCSHCM ngày 21 tháng 11 năm 2007 của Bộ Lao động, Thương binh và Xã hội và Trung ương Đoàn Thanh niên Cộng sản Hồ Chí Minh về việc bổ sung, sửa đổi một số quy định tại Thông tư Liên tịch số 17/2003/TTLT- BLĐTBXH-TƯĐTNCSHCM ngày 09 tháng 6 năm 2003 của Liên Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Trung ương Đoàn Thanh niên Cộng sản Hồ Chí Minh hướng dẫn thực hiện chính sách đối với thanh niên xung phong hoàn thành nhiệm vụ trong kháng chiến.
  
• 
  Quyết định số 47/2010/QĐ-UBND ngày 14 tháng 10 năm 2010 của Ủy ban nhân dân tỉnh An Giang về việc đơn giản hóa thủ tục hành chính thuộc thẩm quyền giải quyết của UBND, Chủ tịch UBND xã, phường, thị trấn.
  

Nguyên quán......................................................................................................................

Trú quán.............................................................................................................................

Nhập ngũ TNXP ngày.........tháng.......năm.......Xuất ngũ ngày.........tháng........năm........

Đơn vị: Đại đội..................... Đội......................Tổng đội...................................

Bị thương hồi............ giờ........... ngày.......... tháng.......... năm..........................

Chức vụ khi bị thương.................... Đơn vị khi bị thương................................................

Nơi bị thương....................................................................................................................

Trường hợp bị thương.......................................................................................................

Tư thế lúc bị thương (đứng, quỳ, nằm).............................................................................

Sau khi bị thương được điều trị tại....................................................................................

An dưỡng tại......................................................................................................................

từ ngày......... tháng........năm........ đến ngày......... tháng............. năm...........

Các giấy tờ còn lưu giữ được (phiếu chuyển thương, giấy ra viện, phiếu sức khoẻ...) ...........................................................................................................................................

Tình trạng vết thương thực thể do bị thương khi làm nhiệm vụ:......................................

...........................................................................................................................................

Lương hoặc sinh hoạt phí khi bị thương...........................................................................

Khen thưởng......................................................................................................................

Kỷ luật: Lý do, hình thức.......................... Cơ quan ra quyết định....................................

Họ tên, cấp bậc, chức vụ người chỉ huy đơn vị:................................................................

- Cấp trung đội...................................................................................................................

- Cấp đại đội......................................................................................................................

- Cấp đội............................................................................................................................

Những người biết rõ tình hình khi bị thương:

1. Họ tên............................................... cấp bậc..................... chức vụ.............................

Chỗ ở hiện nay...................................................................................................................

2. Họ tên...................................... .........cấp bậc..................... chức vụ.............................

Chỗ ở hiện nay...................................................................................................................

Lý do chưa được giải quyết chế độ...................................................................................

Hiện nay đang làm gì, ở đâu:.............................................................................................

...........................................................................................................................................

Lời cam đoan: Tôi đã kê khai lập danh sách đề nghị giải quyết thương tật tại UBND xã/phường ngày..../..../....và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về bản khai cá nhân này.