Allies against asthma exit interview



tải về 484.66 Kb.
trang2/3
Chuyển đổi dữ liệu26.05.2018
Kích484.66 Kb.
1   2   3

C. VENTILATION AND MOISTURE

For interviewer to read: Tiếp theo là một vài câu hỏi về việc thông gió và hơi ẩm trong nhà quí vị.

E1. Trước hết, các cửa sổ, ngoài phòng vệ sinh và bếp, có thường xuyên bị đóng sương mờ không. Quí vị nghĩ là:

A (Read responses)

Không bao giờ 5

Hiếm khi 4

Đôi khi 3

Hầu hết 2

Luôn luôn 1

Không biết 9

E2. Cửa sổ hoặc gương trong nhà tắm có bị mờ hơn 15 phút sau khi có người tắm vòi hoa sen

A không?

1 Yes 2 No 9 Don’t know
E3. Quí vị có sử dụng máy giữ ẩm không khí/máy làm bay hơi ở trong nhà không?

A + O 1 Yes 2 No 9 Don’t know
D. PETS AND PESTS

For interviewer to read: Tiếp theo xin được hỏi quí vị vài câu về thú vật nuôi trong nhà.

F1. Quí vị có nuôi thú trong nhà, như chó, mèo, thỏ, chim, chuột đồng/chuột chũi/thú gặm nhấm khác, hoặc thú nào khác không?
Thú vật đó có vào trong nhà không? ________________________
Thú vật đó có vào phòng ngủ của trẻ không? ______________________

For interviewer to read: Tiếp theo xin được hỏi quí vị về con gián và chuột hoặc chuột nhắt.


F2. Bây giờ quí vị có con gián ở trong nhà không? 1Yes 2 No 9 Don't Know
A If yes, quí vị có làm gì chưa? __________________________
F3. Bây giờ quí vị có chuột ở trong nhà không? 1Yes 2 No 9 Don't Know

A If yes, quí vị có làm gì chưa? __________________________

HOME WALK-THROUGH


A





For interviewer to read Bây giờ tôi muốn đi thăm vài phòng trong nhà cùng với quí vị. Tôi sẽ quan sát, xem xét phía dưới các bồn trong bếp và nhà vệ sinh, và ghi chép về các phòng này. Tôi cũng sẽ hỏi quí vị vài câu hỏi liên quan tới các đồ vật trong một số phòng sẽ được kie3mêtra. Chúng ta có thể bắt đầu từ phòng ngủ của trẻ được không?


E. CHILD’S BEDROOM/SLEEPING AREA


A


G1. Vào mùa lạnh, quí vị giữ phòng này ở nhiệt độ nào? ________ 0F

(Enter 98 if the heater does not work)

G2. Đồ vật (giường/nệm/v.v…) nơi [TRẺ] thường ngủ có vỏ bọc có phéc-mơ-tuya đề phòng dị ứng không?


A + O


1Yes 2 No

G3. Gối có bao bọc có phéc-mơ-tuya phòng dị ứng không ? 1Yes 2 No 3 No pillow



I
A + O
nterviewer
: Please complete the HOME ASSESSMENT CHECK LIST for child’s bedroom/sleeping area.

All questions are “O” except where “ASK” is stated.


Child’s Bedroom

Mark Correct Answer


Type of floor covering:


1 Carpeting

2 Hardwood, tile, linoleum or vinyl

3 Other


Carpet type:



1Level loop

2 Shag or plush

Is the carpet damp to touch?

If yes, ask: thảm này có bị ẩm trên 48 giờ không?



1 Yes 2No

1 Yes 2No

Cloth-covered furniture?

If yes, how many pieces?



1Yes 2 No
#_____________

Stuffed toys?

If yes, how many toys?



1 Yes 2No
#_____________

Can at least one window be opened?


1 Yes 2 No


Ask: Khi thời tiết cho phép, quí vị có mở cửa sổ cho thoáng không?


1 Always

2 Most times

3 Sometimes

4 Never

Types of window covering:



1 Curtains/drapes
2 Blinds or shades

3 Not applicable



Child’s Bedroom

Mark Correct Answer

Level of dust on surface in the room



1 None 2 Slight 3Moderate 4 Heavy



Structural problems

Cracks (larger than thickness of a dime)

Holes

Peeling paint



Other

If yes, specify:




1 Yes 2 No

1 Yes 2 No

1 Yes 2 No

1 Yes 2 No

_______________________



If any structural problems, mold or leak, ask:

Quí vị có tự sữa chữa không?

If yes, quí vị đã làm gì?

Quí vị có yêu cầu chủ nhà sửa chửa không?

If yes, người đó đã làm gì?



1 Yes 2 No

1 Yes 2 No





Child’s Bedroom

Mark Correct Answer

Are any of the following odors present?

Tobacco


Mold

Fragrance (air freshener)

Candles/incense

Strong smelling cleaner or chemical

Other



1 Yes 2 No

1 Yes 2 No

1 Yes 2 No

1 Yes 2 No

1 Yes 2 No:

__________________If yes, specify below ___________________________




See evidence of (in the room and closet)

Water damage

Condensation

Water leaks/drips

Water leak source



1 Yes 2 No

1 Yes 2 No

1 Yes 2 No

1 Outside 2 Inside


See evidence of (in the room and closet)

Mold/mildew

Location



1 Yes 2 No If yes, record items below
________________________________________________
_________________________________________________
Intensity

1  10 ft2 1 Slight

2 10 ft2 2 Moderate

3 Severe





See evidence of (in the room and closet)

Cockroaches (include eggs, feces, insects)

Rodents (or droppings)
Cigarette butts, ashtrays with ashes



1 Yes 2 No
1 Yes 2 No
1 Yes 2 No





F. LIVING ROOM/FAMILY ROOM

For interviewer to read Tiếp theo, chúng ta hãy cùng xem phòng khách.


Please complete the HOME ASSESSMENT CHECK LIST for the living room or family room.


Living Room/Family Room

Mark Correct Answer

Cloth-covered furniture?

If yes, how many pieces?



1 Yes 2 No
#_____________

Level of dust on surface in the room

1 None 2 Slight 3 Moderate 4 Heavy

Can at least one window be opened?


1 Yes 2 No


Ask: Khi thời tiết cho phép, quí vị có mở cửa sổ cho thoáng không?


1 Always

2 Most times

3 Sometimes

4 Never



G. the KITCHEN
For interviewer to read: Tiếp theo, chúng ta hãy cùng xem nhà bếp.

I2a. Ống dẫn hơi/thông hơi trên bếp lò có thông hơi ra ngoài không?



A + O
[Look at outside wall if possible to see if vent is in place.]

1 Yes 2 No 9 Don’t know

I2b. Khi sử dụng bếp lò, quí vị có thường xuyên dùng quạt hoặc hệ thống thông hơi không? Quí vị nghĩ:


A
Luôn luôn 1

Hầu hết 2

Đôi khi 3

Hiếm khi 4

Không bao giờ 5

Không biết 9




O
I2c. Do the toilet paper test: Is the suction in the fan adequate?

1 Yes 2 No 9 Don’t know

Please complete the home assessment CHECKLIST for the kitchen.


Kitchen

Mark Correct Answer

Can at least one window be opened?


1 Yes 2 No


Ask: Khi thời tiết cho phép, quí vị có mở cửa sổ cho thoáng không?


1 Always

2 Most times

3 Sometimes

4 Never




Are any of the following odors present?

Tobacco


Mold

Fragrance (air freshener)

Candles/incense

Strong smelling cleaner or chemical

Other



1 Yes 2 No

1 Yes 2 No

1 Yes 2 No

1 Yes 2 No

1 Yes 2 No:

__________________If yes, specify below ___________________________




See evidence of (in the room and closet)

Mold/mildew

Location



1 Yes 2 No If yes, record items below
________________________________________________
_________________________________________________
Intensity

1  10 ft2 1 Slight

2 10 ft2 2 Moderate

3 Severe


See evidence of (in the room and closet)

Cockroaches (include eggs, feces, insects)

Rodents (or droppings)
Cigarette butts, ashtrays with ashes



1 Yes 2 No
1 Yes 2 No
1 Yes 2 No

1   2   3


Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2016
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương