Allies against asthma exit interview



tải về 484.66 Kb.
trang3/3
Chuyển đổi dữ liệu26.05.2018
Kích484.66 Kb.
1   2   3
H. THE BATHROOM

For interviewer to read Hãy cùng xem phòng vệ sinh mà [TRẺ] thường sử dụng nhất.


J1. Trong nhà vệ sinh có quạt đang hoạt động không? [Turn on the fan to test]


A + O


Yes ……..1

No ……..2 Skip to Bathroom Checklist


J1a. Nếu có, quí vị có thường xuyên dùng quạt trong lúc và sau khi tắm không. Quí vị nghĩ:


A


Luôn luôn 1

Hầu hết 2

Đôi khi 3

Hiếm khi 4

Không bao giờ 5

Không biết 9


J1b. Do the toilet paper test: Is the suction in the fan adequate?


A + O
1 Yes 2 No
J1c. Quạt này có được thông hơi ra bên ngoài không? [Check outside to see if vent is visible]


A


1Yes 2 No 3 Don’t know


Please complete the home assessment CHECKLIST for the bathroom.


Bathroom

Mark Correct Answer

Can at least one window be opened?


1 Yes 2 No


Ask: Khi thời tiết cho phép, quí vị có mở cửa sổ cho thoáng không?


1 Always

2 Most times

3 Sometimes

4 Never

Are any of the following odors present?

Tobacco


Mold

Fragrance (air freshener)

Candles/incense

Strong smelling cleaner or chemical

Other



1 Yes 2 No

1 Yes 2 No

1 Yes 2 No

1 Yes 2 No

1 Yes 2 No:

__________________If yes, specify below ___________________________




See evidence of (in the room and closet)

Mold/mildew

Location



1 Yes 2 No If yes, record items below
________________________________________________
_________________________________________________
Intensity

1  10 ft2 1 Slight

2 10 ft2 2 Moderate

3 Severe



I. HEAT SOURCE
[Use the table below to record answers]
For interviewer to read: Tiếp theo, tôi muốn hỏi quí vị về các nguồn phát nhiệt của nhà này:

A + O

questions to the right

L1.

Có tấm lọc không khí không?



A + O


L1a.

How clean?



O

1a. Electric – furnace


1 Yes

2 No

3 Don’t

know


1 Clean

2 Partially dirty

3 Dirty

4 Unable to observe

b. Gas


1 Yes

2 No

3 Don’t

know


1 Clean

2 Partially dirty

3 Dirty

4 Unable to observe

c. Oil



1Yes

2 No

3 Don’t

know


1 Clean

2 Partially dirty

3 Dirty

4 Unable to observe

d. Wood stove

fireplace









e. Electric baseboard








J. OTHER

For interviewer to read: Bây giờ xin hỏi quí vị vài câu khác.


M1. Nhà quí vị có máy sấy quần áo dang còn xử dụng được không?


A


Yes 1

No 2 Skip to N1

M
A + O
1a. Máy sấy có thông hơi ra bên ngoài không? (Check on outside wall to see if there is a vent)

1 Yes 2 No 3 Don’t know

K. CHEMICALS AND IRRITANTS
N1. Quí vị có thứ gì trong nhà mà có mùi nặng hoặc làm khó chịu cho bệnh suyễn của con quí vị hay làm cho suyễn tệ hơn, ví dụ như:
a. Chất lau chùi có thuốc tẩy (bleach) hoặc có chất a-mô-ni-ắc (ammonia) 1 Yes 2 No
b. Sơn, chất dung môi (solvents), hồ/keo 1 Yes 2 No
c. Chất làm thơm không khí, đèn sáp có mùi thơm, nhan 1 Yes 2 No
d. Thuốc trừ sâu (pesticides) – không làm hại suyễn nhưng độc cho trẻ em 1 Yes 2 No
e. Chất khác: _________________________________________ 1 Yes 2No

Specify


For interviewer to read: Đến đây là kết thúc buổi phỏng vấn. Tôi muốn cảm ơn quí vị đả tham gia trong chương trình này và muốn quí vị biết rằng những dữ kiện quí vị đã chia sẻ về bệnh suyễn của con quí vị sẽ giúp cải thiện sự bảo dưỡng suyễn cho nhiều người khác. Cảm ơn quí vị đã dành thời gian để gặp tôi hôm nay.

TIME AT THE END OF THE INTERVIEW: ____:____ AM  PM

FORM F QUESTIONS

1   2   3


Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2016
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương