Allies against asthma exit interview



tải về 484.66 Kb.
trang1/3
Chuyển đổi dữ liệu26.05.2018
Kích484.66 Kb.
  1   2   3

ID:

ALLIES AGAINST ASTHMA

EXIT INTERVIEW
STUDY ID # ______________________
INTERVIEW DATE _____/_____/_____

MM/DD/YYYY
Return Visit Date _____/_____/_____ (if needed)

MM/DD/YYYY
INTERVIEWER’S INITIALS ________________
LANGUAGE OF INTERVIEW
English ………………….1

Spanish …………………2



Vietnamese …………….3
(During the course of the assessment, record temperature below)






Living room or common family space

Child's bedroom

Hot water from kitchen sink

A8. Temperature



a. _________

b. _________


c. ________




Introduction

For interviewer to read: Mục đích của những câu hỏi sau đây là để thu thập dữ kiện về bệnh suyễn của con quý vị một năm sau khi quí vị tham gia vào chương trình chúng tôi. Tôi sẽ hỏi quí vị về bệnh suyễn của con quí vị và về môi trường trong nhà của quí vị theo liên hệ với bệnh suyễn và sự an toàn của con quí vị. Phần cuối của buổi phỏng vấn này, tôi sẽ đi xem một số phòng chủ chốt trong nhà, và sẽ hỏi vài câu cụ thể về những phòng này.


Dữ kiện mà quý vị cung cấp sẽ giúp chúng tôi xem xét chương trình này đã thay đổi quí vị hay không và thay đổi như thế nào. Dữ kiện mà quý vị tiết lộ cho chúng tôi cũng sẽ được sử dụng trong cuộc nghiên cứu của chúng tôi để tìm hiểu cách thức giúp đỡ tất cả những gia đình có con bị suyễn.
Nếu có câu hỏi nào quý vị không muốn trả lời, xin cho tôi biết và chúng ta có thể bỏ qua câu đó. Tất cả các câu trả lời của quý vị đều được giữ kín.

SECTION 1 - ASTHMA SEVERITY
For interviewer to read: Những câu hỏi sau đây sẽ hỏi về việc bệnh suyễn đã thường xuyên ảnh hưởng tới quý vị và con quý vị như thế nào mỗi ngày. Những câu hỏi này sẽ hỏi về triệu chứng trong vòng hai thời điểm khác nhau: trong 14 ngày qua, và trong 12 tháng qua. Điều quan trọng là quý vị cần trả lời càng chính xác càng tốt.
[Show calendar to CARETAKER and identify specific dates being referred to]

For interviewer to read: Các triệu chứng của bệnh suyễn gồm có thở khò khè, ho, đau thắt ngực, thở dốc, thức dậy ban đêm vì các triệu chứng bệnh suyễn, và bớt hoạt động bình thường. Bây giờ tôi sẽ hỏi quý vị về mỗi loại triệu chứng suyễn cụ thể:


AS1. Trong 14 ngày qua, vào ban ngày, có bao nhiêu ngày (TRẺ) đã có triệu chứng suyễn, thí dụ như thở khò khè, thở dốc, hoặc tức ngực, hoặc ho? ______ ngày [Enter 0 for None, 99 for ‘Don’t Know’]
AS1_1. Còn trong 12 tháng qua? ______ ngày

Begin with a PAUSE, if no answer restate the question. Avoid ranges: if given a range, i.e. từ 2 tới 5 ngày trong một tháng, ask, “vậy thì gần như 2 lần hoặc 5 lần? Có phải như vậy mọi tháng trong năm hay không?”
If respondent says it varies during the year ask “trong thời điểm tệ nhất thì bao nhiêu lần một tháng? Kéo dài bao nhiêu tháng? Trong những tháng khác thì bao nhiêu ngày trong một tháng?
If respondent says most of the time, or all of the time etc. restate the response “ý qúy vị là vài ngày trong tuần? Bao nhiêu ngày?” “Ý qúy vị có phải là mọi ngày trong năm không?”
[INTERVIEWER: Calculate and enter responses adjusted for 12 months.]
AS2. Trong 14 đêm vừa qua, có bao nhiêu đêm [TRẺ] phải thức dậy vì những triệu chứng suyễn, thở khò khè, tức ngực, hoặc ho vào ban đêm? ______ đêm [Enter 0 for None, 99 for ‘Don’t Know’]
AS2_1. Còn trong 12 tháng qua? ______ đêm
[Use same probes as above replacing term “ngày” with “đêm.”]
AS3. Trong 14 ngày vừa qua, có nghĩa là trong vòng mười bốn chu kỳ 24 giờ bao gổm ngày và đêm, [TRẺ] có triệu chứng suyễn nào không, ví dụ như thở khò khè, ho, tức ngực, thở dốc, thức dậy ban đêm vì các triệu chứng suyễn, hay bớt hoạt động bình thường do bệnh suyễn? ______ ngày
SECTION 2 – EXPOSURE TO COMMUNITY

EVENTS & PROGRAMS RELATED TO ASTHMA
For interviewer to read: Bây giờ tôi sẽ hỏi quý vị vài câu về cộng đồng của quý vị:
E1) Quý vị có nghe nói tới chương trình King County Asthma Forum không?
1

KHÔNG 2

KHÔNG BIẾT 9

[If ‘NO’, or ‘DON’T KNOW’, go to #3. If ‘YES’, go to #2 and ask]:
E2) Quý vị đã tham gia các hoạt động hoặc nhận được giúp đỡ từ chương trình King County Asthma Forum bao nhiêu lần?
{Nhắc nếu là hàng tuần, hàng tháng, hàng năm}
/tuần

/tháng

/năm

KHÔNG BAO GIỜ 98



KHÔNG BIẾT 99

E3) Quý vị có thường xuyên nghe nói tới bệnh suyễn trong khu nhà của quý vị không?



RẤT THƯỜNG XUYÊN 1

ĐÔI KHI 2

HIẾM KHI 3

KHÔNG BAO GIỜ 4

KHÔNG BIẾT 9
E4) Quý vị hoặc con quý vị có nói chuyện với một bác sĩ hoặc y tá về bệnh suyễn của con quý vị trong 6 tháng vừa qua không?

1

KHÔNG 2

KHÔNG BIẾT 9
E5) Có ai tới nhà quý vị để nói chuyện với quý vị về bệnh suyễn của con quý vị trong 6 tháng qua không?

1

KHÔNG 2

KHÔNG BIẾT 9
E6) Có ai gọi điện thoại cho quý vị để nói chuyện với quý vị về bệnh suyễn của con quý vị trong 6 tháng qua không?
1

KHÔNG 2

KHÔNG BIẾT 9

E7) Quý vị hoặc con quý vị có tham dự một lớp về bệnh suyễn ở trường của con quý vị trong 6 tháng qua không?


1

KHÔNG 2

KHÔNG BIẾT 9

E8) Quý vị hoặc con quý vị có tham dự một lớp về bệnh suyễn ở nơi nào khác không, thí dụ như phòng mạch, trung tâm sinh hoạt của khu xóm, hoặc nhà thờ trong 6 tháng qua không?



1

KHÔNG 2

KHÔNG BIẾT 9

E9) Quý vị hoặc con quý vị có tham gia trong các hoạt động cho những người bị bệnh suyễn như là hội chợ về sức khỏe, trại suyễn, hoặc chương trình trong xóm phố trong 6 tháng qua không?


1

KHÔNG 2

KHÔNG BIẾT 9

E10) Quý vị có nghe nói tới một buổi trình bày về bệnh suyễn tại nhà thờ hoặc một tổ chức cộng đồng nào khác trong 6 tháng qua không?



1

KHÔNG 2

KHÔNG BIẾT 9

E11) Quý vị có nhận được tài liệu phát tay, tờ quảng cáo, hoặc sổ tay hướng dẫn về bệnh suyễn trong 6 tháng qua không?


1

KHÔNG 2

KHÔNG BIẾT 9

E12) Quý vị có nhìn thấy các áp-phích hoặc bảng tin (posters/billboards) hoặc thông báo khác về bệnh suyễn trong khu xóm của quý vị trong 6 tháng qua không?


1

KHÔNG 2

KHÔNG BIẾT 9

E13) Quý vị có tham gia nhóm trợ giúp bệnh suyễn trong 6 tháng vừa qua không?


1

KHÔNG 2

KHÔNG BIẾT 9

SECTION 3 – PARENT ASTHMA MANAGEMENT STRATEGIES
For interviewer to read: Tôi muốn hỏi quý vị về những gì quý vị đang làm để chăm sóc bệnh suyễn của [TRẺ] ở nhà trong vòng 12 tháng qua.
Đối với mỗi mục, xin cho tôi biết quý vị đã làm những việc này thường xuyên như thế nào: luôn luôn, khá thường xuyên, không thường xuyên lắm, không bao giờ:



Quý vị có thường xuyên:



Luôn luôn


Khá thường xuyên


Không thường xuyên lắm


Không bao giờ




  1. Cho (TRẺ) dùng toa thuốc suyễn khi em có triệu chứng không?



4

3

2

1





  1. Tìm cách giữ bình tĩnh cho quý vị và (TRẺ) khi em có triệu chứng không?



4

3

2

1





  1. Để (TRẺ) nằm nghỉ hoặc chơi nhẹ nhàng khi em có các triệu chứng không?



4

3

2

1





  1. Đưa (TRẺ) tránh xa khỏi nguyên nhân gây ra các triệu chứng này không?



4

3

2

1





  1. Nhờ người giúp đỡ hoặc khuyên bảo về việc kiểm soát bệnh suyễn cho (TRẺ) không?



4

3

2

1





  1. Cho (TRẺ) dùng thuốc chữa suyễn trước khi em tiếp xúc với vật có thể gây thở khò khè hoặc ho, thí dụ như trước khi vào một tiệm ăn có khói thuốc lá hoặc trước khi em chơi thể thao không?



4

3

2

1


Clark, N.M., Gong, M, Kaciroti, N. Thí dụ điển hình về tự kiểm soát bệnh kinh niên. Health Education & Behavior 28(6):769-782, 2000.

SECTION 4 – SOCIAL SUPPORT
For interviewer to read: Câu hỏi này hỏi về việc quý vị được giúp đỡ đối phó với bệnh suyễn của con quý vị như thế nào. Không có câu trả lời đúng hoặc sai. Mỗi người đều muốn và được giúp đỡ theo kiểu riêng.
SS1. Ít nhất có một người nào (không phải là nhà cung cấp dịch vụ y tế) mà quý vị tin tưởng là có thể giúp quý vị chăm sóc bệnh suyễn cho con mình không?
YES 1 NO 2 DON’T KNOW 9
SECTION 5 – PEDIATRIC ASTHMA CAREGIVER
ASTHMA QUALITY OF LIFE QUESTIONNAIRE

For interviewer to read: Khi trẻ bị suyễn, cuộc sống của cha mẹ hoặc người chăm sóc cũng bị ảnh hưởng. Mục này là để tìm hiểu tình trạng sức của quý vị trong tuần vừa qua. Chúng tôi muốn biết bệnh suyễn của con quý vị đã cản trở sinh hoạt bình thường hàng ngày của quý vị như thế nào và cảm nghĩ của quý vị về việc này. Điều quan trọng là quý vị hiểu rằng chúng tôi không đánh giá quý vị qua câu trả lời của quý vị; chúng tôi hiểu rằng bệnh suyễn có thể gây khó khăn và bực bội. Chúng tôi mong rằng quý vị sẽ cởi mở với chúng tôi khi trả lời những câu hỏi này, vì dữ kiện đó sẽ giúp chúng tôi biết nhu cầu cần trợ giúp của những người chăm sóc trẻ em bị suyễn.


[Show response card]

Trong tuần qua:






Luôn luôn


Hầu hết

Khá thường xuyên

Thỉnh thoảng

Đôi khi

Hầu như không bao giờ

Không bao giờ

QL1. Quý vị có thường xuyên cảm thấy sợ hãi hoặc bất lực khi con quý vị bị ho, thở khò khè, hay không thở được?






1

2

3

4

5

6

7

QL2. Gia đình quý vị có thường xuyên phải thay đổi các dự định do bệnh suyễn của con quý vị không?






1

2

3

4

5

6

7

QL3. Quý vị có thường xuyên cảm thấy nản lòng hay thiếu kiên nhẫn vì con quý vị dễ cáu kỉnh do bệnh suyễn không?






1

2

3

4

5

6

7

QL4. Bệnh suyễn của con quý vị có thường xuyên gây trở ngại cho công việc của quý vị hay các việc nội trợ không?






1

2

3

4

5

6

7

QL5. Quý vị có thường xuyên cảm thấy lo lắng vì con quý vị ho, thở khò khè, hay tức thở không?






1

2

3

4

5

6

7

QL6. Quý vị có thường xuyên mất ngủ vì bệnh suyễn của con quý vị không?






1

2

3

4

5

6

7

QL7. Quý vị có thường xuyên bực mình vì bệnh suyễn của con quý vị đã gây trở ngại cho các mối quan hệ trong gia đình không?






1

2

3

4

5

6

7

QL8. Quý vị có thường xuyên phải thức dậy ban đêm vì bệnh suyễn của con quý vị không?






1

2

3

4

5

6

7

QL9. Quý vị có thường xuyên cảm thấy tức giận vì con quý vị bị suyễn không?






1

2

3

4

5

6

7

For interviewer to read: Trong tuần vừa qua, quý vị đã lo lắng hoặc lo ngại như thế nào?


[Show response card]





Hết sức Lo lắng/

Lo ngại

Rất Lo lắng/Lo ngại

Tương đối Lo lắng/

Lo ngại

Khá Lo lắng/

Lo ngại

Hơi Lo lắng/

Lo ngại

Hầu như không Lo lắng/

Lo ngại

Không Lo lắng/

Lo ngại

QL10. Về sinh hoạt bình thường hàng ngày của con quý vị?






1

2

3

4

5

6

7

QL11. Về các phản ứng phụ và thuốc chữa bệnh suyễn của con quý vị?






1

2

3

4

5

6

7

QL12. Về việc chăm con quá mức cần thiết?






1

2

3

4

5

6

7

QL13. Về việc con quý vị có thể sống bình thường?






1

2

3

4

5

6

7

QL14. Bây giờ, so với cùng thời gian này năm ngoái, gia đình quý vị hiện đang đối phó với bệnh suyễn [CỦA TRẺ] như thế nào?


[Show response card]

Bây giờ tốt hơn nhiều so với một năm trước 1

Bây giờ khá tốt hơn so với một năm trước 2

Cũng như một năm về trước 3

Hơi kém hơn so với một năm về trước 4

Tệ hơn nhiều so với một năm về trước 5


SE1. Nói chung, quý vị có tự tin là quý vị có thể kiểm soát bất kỳ triệu chứng suyễn nào mà con quý vị có để chúng không ảnh hưởng tới những việc em muốn làm không?


Hoàn toàn không tự tin 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Hoàn toàn tự tin

SE2. Nói chung, quý vị có tự tin là quý vị có thể kiểm soát bất kỳ triệu chứng suyễn nào của con quý vị để chúng không ảnh hưởng tới những việc gia đình quý vị muốn làm không?


Hoàn toàn không tự tin 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Hoàn toàn tự tin
SECTION 6- HEALTH CARE UTILIZATION
For interviewer to read: Bây giờ xin quý vị vẫn nghĩ về 12 tháng qua. Tôi muốn hỏi quý vị về việc nằm viện, những lần tới phòng cấp cứu, và các buổi tới phòng mạch hay văn phòng bác sĩ để chữa bệnh suyễn trong thời gian đó. [Continue to show calendar]
HC1. Trong vòng 12 tháng qua, nghĩa là từ ____________, [TRẺ] có phải nằm viện qua đêm vì bệnh suyễn không?
Có………………………..………….….…1 Nếu có, bao nhiêu lần? ________

Không………………………..……………2

Không biết..............................................9
HC2. Không kể những lần nằm viện, trong vòng 12 tháng qua, nghĩa là kể từ ________________, [TRẺ] có phải tới phòng cấp cứu bệnh suyễn không?
Có………………………..……………….…1 Nếu có, tới phòng cấp cứu bao nhiêu lần? _______

Không………………………..…….............2

Không biết................................................9
HC3. Không kể những lần nằm viện hay tới phòng cấp cứu, trong vòng 3 tháng qua, nghĩa là kể từ ________________, [TRẺ]có tới y viện hay phòng mạch của bác sĩ hay nhà chăm sóc sức khỏe để khám bệnh suyễn không?

Có……………… 1 Nếu có, tới khám bao nhiêu buổi? _______

Không…………… 2
HC3a. Có bao nhiêu buổi trong số này là không có hẹn trước, có nghĩa là quý vị ghé qua hoặc lấy hẹn trước trong chưa tới 24 giờ? _______
For interviewer to read: Nhiều người khó làm hẹn và giữ các buổi hẹn khám bệnh suyễn cho con họ, vì khó tới được y viện, hoặc vì họ không đủ tiền để tớI khám hoặc vì những lý do khác.
HC4. Trong 12 tháng qua, quý vị có gặp vấn đề về làm hẹn khám bệnh suyễn cho [TRẺ] không?

………………………..……………….… 1

Không………………………..……………….… 2



SECTION 7 – SMOKING
For interviewer to read: Bây giờ tôi sẽ hỏi quý vị một vài câu về việc [TRẺ] tiếp xúc với khói thuốc lá trong nhà quý vị và ở ngoài nhà.
TS1. Quý vị có hút thuốc lá trong 7 ngày vừa qua không?

1

2 Không..... Skip to TS5
TS2. Mỗi ngày quý vị hút bao nhiêu điếu? _____ điếu thuốc lá

[nếu không phải là thuốc lá, cho biết 1 ống tẩn hoặc 2 xì-gà hoặc 3 thuốc lá khác ___________]
TS3. Trong 7 ngày qua, quý vị đã hút thuốc trong bao nhiêu ngày? _____ ngày
TS4. Khi quý vị hút thuốc ở nhà, quý vị đã hút thuốc bao nhiêu lần trong nhà so với những lần ra ngoài để hút thuốc?

Hút thuốc bên ngoài nhà: Luôn luôn 1

Hầu hết 2

Đôi khi 3

Hiếm khi 4

Không bao giờ (bao giờ cũng hút trong nhà) ………. 5

TS5. Xin cho biết có người nhà hoặc khách thường xuyên tới thăm nhà hút thuốc trong nhà không, và mối quan hệ của họ với [TRẺ], thí dụ như cha, bà, chị (em) gái, người giữ trẻ, bạn bè của gia đình v.v...
(Bao gồm tất cả những người, và sau mỗi câu trả lời, nhắc: Trong tuần trước có ai khác hút thuốc ở trong nhà không? Ghi lại câu trả lời trong bảng dưới đây.)
 Không có ai Skip to TS6

Quan hệ:

1._____________________________________

2. .____________________________________

3. .____________________________________

4. .____________________________________

5. .____________________________________
TS5a. Có ai trong số này gần như lúc nào cũng hút thuốc trong nhà không?
Có 1
Không 2

TS5b. Nếu có, bao nhiêu người? ____________________

TS6. Bây giờ nghĩ về những nơi con quý vị đã tới khi RA KHỎI nhà. Có ai hút thuốc gần con quý vị không?


Địa điểm

Mức độ hút thuốc BÊN NGOÀI NHÀ

Trong xe hơi


1 Hàng ngày 2 4-6 ngày/tuần 3 2-3 ngày/tuần 4 Mỗi tuần 1 lần 5 Không bao giờ

Ở nơi giữ trẻ


1 Hàng ngày 2 4-6 ngày/tuần 3 2-3 ngày/tuần 4 Mỗi tuần 1 lần 5 Không bao giờ

Ở nhà bạn bè


1 Hàng ngày 2 4-6 ngày/tuần 3 2-3 ngày/tuần 4 Mỗi tuần 1 lần 5 Không bao giờ

Nơi khác (ghi rõ)


1 Hàng ngày 2 4-6 ngày/tuần 3 2-3 ngày/tuần 4 Mỗi tuần 1 lần 5 Không bao giờ



1 Hàng ngày 2 4-6 ngày/tuần 3 2-3 ngày/tuần 4 Mỗi tuần 1 lần 5 Không bao giờ



SECTION 8 – ASTHMA HISTORY (ALLERGIES)

For interviewer to read: Bây giờ xin quý vị nghĩ về ba tháng qua và tôi muốn hỏi quý vị về những cơn suyễn. “Cơn suyễn” là khi triệu chứng suyễn của con quý vị nặng thêm, khiến em không thể sinh hoạt bình thường, hay khiến quý vị phải đưa em đi khám. [Show calendar]


AH4. Trong vòng ba tháng qua, [TRẺ] đã bị bao nhiêu cơn suyễn? ___________
SECTION 9 – MEDICATION
For interviewer to read: Bây giờ tôi muốn tìm hiểu về tất cả các loại thuốc được bác sĩ kê toan mà [TRẺ] đang dùng để chữa suyễn.
M1. Trong 12 tháng qua, [TRẺ] có dùng thuốc do bác sĩ kê toa để chữa suyễn không?

1 Yes 2 No Bỏ qua tới câu M6
M2. Xin CHỈ CHO TÔI BIẾT, từng loại một, tất cả những toa thuốc chữa suyễn mà [TRẺ] đã dùng trong 12 tháng qua.

(Nếu người chăm sóc không có thuốc, đề nghị người đó mô tả từng loại thuốc và tìm loại thuốc đó trên thẻ.)






M2a. Tên của loại thuốc đó là gì?

M2b. Thuốc này được dùng như thế nào?

M2c. Trong 14 ngày qua (đưa lịch), bao nhiêu ngày trẻ đã dùng thuốc này?

M2d. Mỗi ngày em dùng thuốc này bao nhiêu lần? (Dose if inhaled steriods)

M2e. [TRẺ] chỉ dùng thuốc này ở nhà, chỉ dùng ở trường, hay cả hai nơi?

M2f. Thuốc này chủ yếu dùng để giảm các triệu chứng khi cần HAY dùng hàng ngày để kiểm soát các triệu chứng và phòng ngừa các cơn suyễn?

#1



1 ống thuốc

2 máy xông

3 xịt mũi

4 uống

(thuốc viên/xi-rô)



99 Không dùng nữa


8 Khi cần

9 Không biết

1 Chỉ ở nhà

2 Chỉ ở trường

3 Cả hai nơi

9 Không biết

1 Chữa các triệu chứng

2 Kiểm soát bệnh suyễn và ngừa các triệu chứng

3 Công dụng khác:_______

9 Không biết



#2



1 ống thuốc

máy xông

3 xịt mũi

4 uống

(thuốc viên/xi-rô)



99 Không dùng nữa


8 Khi cần

9 Không biết

1 Chỉ ở nhà

2 Chỉ ở trường

3 Cả hai nơi

9 Không biết

1 Chữa các triệu chứng

2 Kiểm soát bệnh suyễn và ngừa các triệu chứng

3 Công dụng khác:_______

9 Không biết

#3



1 ống thuốc

2 máy xông

3 xịt mũi

4 uống

(thuốc viên/xi-rô)



99 Không dùng nữa


8 Khi cần

9 Không biết

1 Chỉ ở nhà

2 Chỉ ở trường

3 Cả hai nơi

9 Không biết

1 Chữa các triệu chứng

2 Kiểm soát bệnh suyễn và ngừa các triệu chứng

3 Công dụng khác:_______

9 Không biết




#4



1 ống thuốc

2 máy xông

3 xịt mũi

4 uống

(thuốc viên/xi-rô)



99 Không dùng nữa


8 Khi cần

9 Không biết

1 Chỉ ở nhà

2 Chỉ ở trường

3 Cả hai nơi

9 Không biết

1 Chữa các triệu chứng

2 Kiểm soát bệnh suyễn và ngừa các triệu chứng

3 Công dụng khác:_______

9 Không biết

#5



1 ống thuốc

2 máy xông

3 xịt mũi

4 uống

(thuốc viên/xi-rô)



99 Không dùng nữa


8 Khi cần

9 Không biết

1 Chỉ ở nhà

2 Chỉ ở trường

3 Cả hai nơi

9 Không biết

1 Chữa các triệu chứng

2 Kiểm soát bệnh suyễn và ngừa các triệu chứng

3 Công dụng khác:_______

9 Không biết

#6



1 ống thuốc

2 máy xông

3 xịt mũi

4 uống

(thuốc viên/xi-rô)



99 Không dùng nữa


8 Khi cần

9 Không biết

1 Chỉ ở nhà

2 Chỉ ở trường

3 Cả hai nơi

9 Không biết

1 Chữa các triệu chứng

2 Kiểm soát bệnh suyễn và ngừa các triệu chứng

3 Công dụng khác:_______

9 Không biết

Có loại thuốc nào khác được bác sĩ kê toa mà quý vị chưa đưa cho tôi xem không?


[Use the show card to help respondent identify any additional medications].

Có 1 [repeat questions above]


Không 2 [continue to next question]


[After last medication identified by respondent, ask: “Are there any more medications?”]
Có 1 [repeat questions above]
Không 2 [continue to next question]

M3. Con quý vị chỉ dùng thuốc khi em có các triệu chứng, hay cả khi em không có các triệu chứng, hay cả hai trường hợp (Circle one):


Chỉ dùng khi có các triệu chứng…………………….…1
Chỉ dùng khi không có triệu chứng………......……….2

Cả hai ........................................................................3

M4. Con quý vị có vấn đề gì về dùng thuốc ở trường không?
Có ………………………………………………….…….1 Ghi rõ_______________________________
Không………………………..……............…….........…2

M6. [TRẺ] có miếng đệm (spacer) (thí dụ như loại Aerochamber) để dùng cùng với từng ống thuốc không?


Có 1
Không 2
Không có ống thuốc 3
Không biết 9

M7. Trong 14 ngày vừa qua, [TRẺ] có thường xuyên xử dụng miếng đệm khi dùng ống thuốc không?


Không bao giờ 1
Chưa tới một nửa số lần sử dụng 2
Khoảng một nửa số lần sử dụng 3
Hơn một nửa số lần sử dụng 4
Hầu hết/Toàn bộ thời gian 5
SECTION 10 - MEDICATION ADHERENCE

For interviewer to read: Nhiều gia đình khó bảo đảm là trẻ dùng tất cả số thuốc chữa suyễn của em hoặc dùng thuốc đúng giờ. Tôi sẽ nói về một số vấn đề và hỏi xem quý vị có gặp khó khăn với những vấn đề đó hay không.

PH1. Vì nhiều lý do, trẻ em không phải lúc nào cũng dùng thuốc đúng như yêu cầu.

Theo thang điểm từ 1 tới 5, quý vị thường gặp phải bao nhiêu vấn đề khi cố gắng bảo đảm là con quý vị dùng đủ thuốc? 1 là không có vấn đề gì và 5 là nhiều vấn đề liên quan tới thuốc


[Circle number below]
1 2 3 4 5

Không có vấn đề gì Nhiều vấn đề

PH2. Theo thang điểm từ 1 tới 5, quý vị đánh giá như thế nào về việc con quý vị dùng thuốc đúng giờ? 1 có nghĩa là không bao giờ bỏ lỡ liều thuốc nào và 5 có nghĩa là thường xuyên bỏ lỡ liều:


[Circle number below]
1 2 3 4 5

Không bao giờ bỏ lỡ liều thuốc nào Thường xuyên bỏ lỡ

SECTION 11 - ASTHMA MONITORING
For interviewer to read: Bây giờ tôi muốn hỏi quý vị vài câu về việc theo dõi bệnh suyễn của [TRẺ]:
AM1. Lần cuối cùng quý vị và/hoặc [TRẺ] biết hoặc theo dõi các triệu chứng bệnh suyễn của em là khi nào?
[Ask as an open-ended question]

Trong 2 tuần vừa qua 1


Trong 2 tháng vừa qua 2

Trong 6 tháng vừa qua 3

Trong 12 tháng vừa qua 4

Hơn 12 tháng trước 5

AM2. Hiện tại [TRẺ] có dụng cụ đo mức độ hô hấp đang còn tốt không?


Có 1

Không 2 Skip to AM4

Không biết 9 Skip to AM4
AM3. Trong 12 tháng qua, quý vị có thường xuyên dùng dụng cụ đo lưu lượng hơi thở tối đa để đo hơi thở của [TRẺ] khi bệnh suyễn của em nặng thêm, hoặc khi em lên cơn suyễn không? (dùng thẻ)
Luôn luôn 1

Gần như Luôn luôn 2

Đôi khi 3

Hầu như không bao giờ 4

Không bao giờ 5
AM4. Bác sĩ của quý vị hoặc chuyên gia y tế khác có đưa cho quý vị một bản kế hoạch (kế hoạch hành động) để giúp quý vị thay đổi thuốc chữa suyễn của [TRẺ] cho phù hợp với bệnh suyễn của em không?
Có 1

Không 2 Skip to Section 14

Không biết 9 Skip to Section 14
AM5. Trong 12 tháng qua, quý vị có thường xuyên sử dụng kế hoạch hành động để thay đổi thuốc của [TRẺ] cho phù hợp với những thay đổi về bệnh suyễn của em không? (dùng thẻ)
Luôn luôn 1

Gần như Luôn luôn 2

Đôi khi 3

Hầu như không bao giờ 4

Không bao giờ 5
AM6. Trường học hoặc nơi giữ trẻ ban ngày của con quý vị có bản kế hoạch hành động này không?

Có 1


Không 2

Không đi học hay nhà giữ trẻ ban ngày 3

Không biết 9

AM7. Tất cả những người thường xuyên chăm sóc và những nơi chăm sóc sức khỏe cho con quý vị có bản kế hoạch hành động này không?

Có ………..1

Không ………..2

Không có người thường xuyên chăm sóc khác và không đi nhà trẻ......... 3

Không biết.................................................................................................9



SECTION 12 – METERED DOSE INHALER USE, ABILITIES


[If child coes not use an inhaler, skip to Section 15]

For interviewer to read: Bây giờ, tôi muốn xem [TRẺ] dùng ống thuốc thế nào


Xin chỉ cho tôi biết cách em xử dụng ống thuốc như thế nào.
[This test can be performed with a Placebo inhaler if child does not have one at the moment]

Hành vi Yêu cầu Không Không Có

a. Bệnh nhân lắc ống đựng thuốc trong 5 giây. 1 0 98


b. Bệnh nhân gắn đúng miếng đệm (spacer) hoặc túi Inspirease . 1 0 98
c. Bệnh nhân đặt ngón tay lên đầu ống đựng thuốc

và đỡ ống. 1 0 98


d. Bệnh nhân đặt ống đệm hoặc ống tẩu vào miệng

giữa hai hàm răng. 1 0 98


e. Bệnh nhân thở ra bình thường. 1 0 98
f. Bệnh nhân ngậm miệng xung quan ống đệm hay ống tẩu. 1 0 98
g. Bệnh nhân biết cách nhấn phần trên của ống đựng thuốc

để nhả thuốc. 1 0 98


h. Bệnh nhân hít thuốc thật chậm và sâu. 1 0 98
i. Bệnh nhân giữ thuốc ở trong phổi ít nhất 3 giây trước khi thở ra 1 0 98


SECTION 13 - PEAK FLOW METER USE ABILITIES

For interviewer to read: Trẻ đã từng dùng dụng cụ đo lưu lượng hơi thở tối đa chưa? 1 Có 2 Không


If yes, continue. If no, skip to Section 16.
For interviewer to read: Bây giờ tôi muốn xem em dùng dụng cụ đo lưu lượng hơi thở tối đa như thế nào Xin chỉ cho tôi biết cách em sử dụng dụng cụ đo lưu lượng hơi thở như thế nào.
[provide child with the Mini-Wright meter] Không
a. Đứng thẳng 1 0
b. Bảo đảm là mũi tên trên dụng cụ chỉ ở

vị trí “0” “L/MIN” 1 0


e. Thở vào thật sâu. 1 0
d. Đặt ống tẩu phía sau hàm trước và ngậm môi xung quanh ống 1 0
e. Thổi nhanh và mạnh vào dụng cụ đo. 1 0
f. Biết cách đọc chữ số bên cạnh mũi tên. 1 0


Exit Home Environmental Checklist (HEC)
Interviewer: for this questionnaire, the methods of getting information are:

O = observation only, A = ask client, A+O = ask and observe

A. PARTICIPANT ACTIONS

Bây giờ tôi sẽ hỏi quí vị một vài câu về những gì một số người làm ở nhà để kiểm soát các tác nhân gây bệnh suyễn. Không có câu trả lời nào là đúng hoặc sai, quí vị chỉ cần cho tôi biết QUÍ VỊ làm gì.
Bây giờ xin cho tôi biết quí vị đã làm gì để:




Không làm gì 0

Không biết 9

B1. Bớt tiếp xúc với bọ ve trong bụi








B2. Ngăn không cho con gián vào nhà








B3. Ngăn không cho thú vật gặm nhấm (chuột và chuột nhắt) vào nhà








B4. Ngăn không cho nấm mốc và hơi ẩm vào nhà







B5. Ngăn không cho thú vật nuôi trong nhà làm bệnh suyễn của con quí vị nặng thêm








B6. Ngăn không cho phấn hoa làm bệnh suyễn của con quí vị nặng thêm










B. DUST AND CLEANING
For interviewer to read: Tiếp theo, tôi muốn hỏi quí vị vài câu về bụi, dọn dẹp, & cách giặt giũ.
D1. Khi mọi người bước vào nhà quí vị, họ thường:

O + A a. Cởi bỏ giày dép? 1 Yes 2 No 3 Sometimes

b. Lau chân vào thảm chùi chân hay thảm đặt ngoài hành lang? 1 Yes 2 No 3 Sometimes


D2. Trong nhà quí vị có máy hút bụi đang hoạt động tốt không?


O + A Yes………………………………..1 Brand:__________________________

Model#:______________________ Bag:_________________

No ………………2 Skip to D5

D3. Does the vacuum have a special air filter, such as a HEPA filter, to keep dust in the vacuum?

O 1 Yes 2 No 9 Don’t know

For interviewer to read: Những câu hỏi tiếp theo là về những gì quí vị đã làm để lau dọn nhà trong vòng 14 ngày vừa qua. [None = 0, DK = 9].






During the LAST 14 DAYS, how many times did you or anyone in the home Times / 14 days_
A D4. Hút bụi sàn nhà nơi phòng ngủ của [TRẺ]? #__________

A D5. Hút bụi hoặc giặt đồ đặc có phủ vải trong nhà? #__________

[if no cloth covered furniture, enter 98]



A D6. Quét bụi trong phòng ngủ của [TRẺ]? #__________



During the LAST 14 DAYS, how many times did you or any one in the home Times / 14 days_
A D10. Giặt hay làm đông lạnh các con thú thồi bông của con quí vị? # __________

[If no stuffed animal, enter 98]


A D11. Giặt các tấm ra trải giường và bao gối của con quí vị ? # __________

[If no pillows, enter 98]


A D12. Giặt gối của con quí vị? #__________


A D13 Quí vị thường giặt quần áo ở đâu?

At home 1

In another home 2

In a Laundromat 3

Other 4


A D14. Khi quí vị giặt ra trải giường và bao gối của [TRẺ], quí vị sử dụng nhiệt độ nào cho

(Circle number) a. Giai đoạn giặt? b. Giai đoạn xả nước?

Hot 1……………………….1

Warm 2……………………….2

Cold 3……………………….3

Don’t Know 9……………………….9

For interviewer to read: Trong 12 tháng vừa qua, đã bao nhiêu lần quí vị:
A D15. Giặt bộ đồ trải giường của con quí vị (ví dụ như mền/khăn trải giường/chăn mền bông)?

Number of times……………………………… #_______

Other 98 Specify____________________________

Don’t know………………………………………99

  1   2   3


Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2016
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương